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ACCESOS VASCULARES EN UCI

LIC. MIGUEL ALBINO L. UCI-CARDIO

Hace 100 aos atrs, solo la temperatura, pulso y respiracin fueron monitorizados como parte de la evaluacin en pacientes severamente enfermos.
La medicin rutinaria de la Presin Arterial no fue estandarizada como monitoreo de la circulacin hasta los finales de 1920.

La terapia intensiva como una especialidad mdica y de enfermera tuvo su inicio con la revolucin electrnica en los aos de 1960. Uso de dispositivos que ahora son comunes y permiten proporcionar medidas de presin continua en vena central, arteria pulmonar, circulaciones sistmicas y finalmente medidas de presin intracardiaco y gasto cardiaco.

MONITORIZACIN HEMODINMICA
La seleccin e interpretacin de los parmetros a monitorizar, son de utilidad cuando van asociados a un razonamiento clnico de la condicin del paciente, basado en los elementos de la historia clnica, examen fsico y otros auxiliares diagnsticos.

ES FUNDAMENTAL COMPRENDER QUE LOS MONITORES NO SON TERAPUTICOS Y QUE JAMS DEBEN SEPARAR AL CLNICO DEL LADO DEL PACIENTE.

4 PROPOSITOS
ALERTAR: Segn la condicin del paciente y el nivel de monitorizacin, le avisa al clnico cualquier deterioro en la funcin medida. DIAGNSTICO CONTINUO: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condicin determinada. PRONSTICO: La observacin de las tendencias en los parmetros observados en la evolucin, ayuda a establecer pronstico. GUA TERAPUTICA: Facilita la evaluacin y correccin de las medidas teraputicas implementadas.

VALORACION HEMODINAMICA
NO INVASIVAS
Oximetra de pulso Sensorio Frecuencia cardiaca Llenado capilar Diuresis Temperatura de la piel Piel y mucosas

INVASIVAS
Presin arterial directa (lnea arterial) Presin Venosa Central Catter de Swan Ganz (GC, presiones intracardiacas)

I N D I C A C I O N E S

A. ESTADOS DE BAJO GASTO CARDIACO Hipovolemia: deshidratacin, hemorragia, quemaduras, trauma. Shock: Sptico, cardiognico, neurognico, distributivo o anafilctico. Alteraciones de la funcin cardaca: Insuficiencia Cardaca Congestiva, miocardiopatas o Infarto miocrdico. B. RIESGO DE DESARROLLAR GASTO CARDIACO Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a ciruga mayor. Ciruga de revascularizacin coronaria o ciruga cardaca. Ciruga abdominal mayor.

EQUIPO DE MONITORIZACIN HEMODINMICA


Lo integran bsicamente tres elementos: EL CATTER: tiene como misin el transmitir presiones intravasculares de una forma precisa y fiable desde el interior del vaso al exterior. LOS TRANSDUCTORES son instrumentos que transforman una seal mecnica (la presin ejercida sobre una membrana o diafragma por la columna de lquido que proviene del catter intravascular) en una seal elctrica. EL MONITOR amplia esta seal elctrica que sale del transductor, visualizandose en la pantalla las morfologas de las ondas de presiones (PA, PVC,PAP) y sus valores numricos de presin.

PROPIEDADES ELECTROFISIOLOGICAS
BATMOTROPISMO (Excitabilidad): la capacidad de una clula cardaca polarizada en reposo para despolarizarse en respuesta a un estimulo elctrico. INOTROPISMO (Contractibilidad): es la capacidad del corazn que tiene para contraerse bajo un estimulo elctrico. CRONOTROPISMO (Automatismo): la capacidad de una clula cardiaca para despolarizarse sin necesita de estimulo externo. DROMOTROPISMO (Conductividad): es la velocidad de conduccin de los impulsos cardacos mediante el sistema excito-conductor, trasmitido a la totalidad de las fibras. LUSITROPISMO: es la relajacin de las fibras musculares cardacas, es una propiedad activa que emplea energa en forma de ATP. Dicha energa es requerida para transferir los iones de Ca++ del citoplasma de vuelta al retculo sarcoplasmtico.

VARIABLES HEMODINMICAS
PRECARGA
Es el volumen o tensin pasiva que distiende la pared ventricular al final de la distole. La precarga est determinada por el volumen de sangre al final del perodo de llenado ventricular.

Precarga VI: Presin diastlica final VI = Presin cua Precarga VD: Presin venosa central

DISMINUIDA
1. Hipovolemia: hemorragia, deshidratacin, vmito, diarrea, exceso de diurticos. 2. Taquicardia: mayor de 120 X minuto, disminuye los tiempos de llenado ventricular. 3. Vasodilatacin: con la consecuente disminucin del retorno venoso como puede verse en la hipertermia y estados de permeabilidad endotelial, como en la sepsis o anafilaxia.

AUMENTADA
1. Vasoconstriccin: por estimulacin simptica endgena o exgena e hipotermia. 2. Hipervolemia: por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia Renal oligoanrica. 3. Insuficiencia Cardaca Congestiva.

La curva de Frank-Starling

La ley de Frank-Starling fijo las bases de la relacin entre precarga y volumen de eyeccin ventricular describe la relacin existente entre la longitud del msculo cardaco y la fuerza de contraccin. En forma simple, a medida que se estira la fibra muscular en distole, o ms volumen existe en el ventrculo, ms enrgica ser la prxima contraccin en sstole.

POSTCARGA
Es la resistencia que deben vencer los ventrculos para contraerse e impulsar sangre al sistema circulatorio general y pulmonar En el lado derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y en el lado izquierdo como la Resistencia Vascular Sistemica (RVS). Mientras mayor sea la postcarga menor ser el dbito cardaco

POSTCARGA

DISMINUIDA
1. Vasodilatacin sepsis. 2. Hipertermia 3. hipotensin 4. Drogas vasodilatadoras. por

AUMENTADA
1. Vasoconstriccin. 2. Hipovolemia. 3. Hipotermia. 4. Hipertensin. 5. Estenosis artica

CONTRACTILIDAD
Es la capacidad que tiene el msculo cardaco para contraerse. Mientras ms se alargue la fibra muscular mayor ser la fuerza de contraccin y volumen de sangre eyectada (Ley de Frank Starling). Existe una relacin directa entre contractilidad y Dbito Cardaco.

DISMINUIDA
Enfermedades que afecten al msculo cardaco. Hipoxemia Acidosis Drogas con efecto inotrpico negativo

AUMENTADA
Estimulacin simptica endgena o por catecolaminas como la y exgenas Adrenalina Dopamina.

Dobutamina,

GASTO CARDIACO
Es la cantidad de sangre expulsada del corazn en un minuto. Es el producto de la frecuencia cardaca (FC) por el volumen sistlico de eyeccin (VS) en litros por minuto.

GC = FC x VS

DISMINUIDA
1. 2. Mal llenado ventricular por hipovolemia. Mal vaciamiento ventricular por alteraciones en la contractilidad o valvulopatas (tricspide o artica) Aumento de la RVS por hipertensin, vasoconstriccin, Insuficiencia defectos septales. mitral,

AUMENTADA
1. Aumento de la demanda de O2 como el ejercicio. 2. Enfermedades hepticas y tirotoxicosis. 3. Embarazo. 4. Dolor, temor, ansiedad. 5. Respuesta a inflamacin sistmica precoz con disminucin de las RVS.

3.

4.

VOLUMEN SISTLICO
VS= Volumen sistlico es la cantidad de sangre que bombea el ventrculo en cada sstole. 80 ml adulto promedio. Est determinado por
El grado de distensin ventricular durante la distole: precarga La fuerza contra la cual el ventrculo debe bombear: poscarga Fuerza de contraccin

LINEA ARTERIAL
Los catteres arteriales deberan insertarse tan slo cuando son especficamente necesarios y retirados inmediatamente una vez que ya no se necesitan. Las indicaciones son: Monitorizacin hemodinmica
Pacientes hipertensos o hipotensos agudos Uso de frmacos vasoactivos

Mltiples muestras sanguneas


Paciente ventilado Acceso venoso limitado

Utilizacin de baln de contrapulsacin intraartico.

TEST DE ALLEN Y TECNICA DE SELDINGER

CONTRAINDICACIONES
Presencia de infecciones cutneas Lesiones (quemadura, abrasin, etc.) en el lugar de insercin del catter Zonas de la anatoma con riesgo elevado de insuficiencia circulatoria Trastornos hemorrgicos severos Tratamientos anticoagulantes con riesgo de conducir a la formacin de grandes hematomas y hemorragias.

PREPARACIN DEL EQUIPO


ECG PA
B. Perfusora S. Heparinizada

Punto O

300 mmHg

COMPLICACIONES
Aumentan a partir de las 72 horas de canalizacin. Destacan: Espasmo arterial. Trombosis Infeccin Hemorragia Desconexin y hemorragia. Embolias gaseosas Complicaciones menos frecuentes: Lesin en nervios perifricos, arteritis, aneurisma, fstula arteriovenosa.

CURVA DE LA PA

ONDA DE PRESIN ARTERIAL

PAM
La presin arterial media PAM es el parmetro clnico ms utilizado para valorar la perfusin de los rganos nobles. Se necesita un PAM mayor a 65 mmHg para la perfusin de las coronarias, el cerebro y riones.

MONITOREO DE LA PAM
Presin Sistolica Diastolica Media Rango normal 90 140 60 90 70 105
PAM = PS + 2PD 3

PAM = PD + (PS-PD) 3

PERIFRICO VS CENTRAL
PERIFRICO: La punta del catter se ubica fuera de la vena cava superior o inferior. CENTRAL: La punta del catter se ubica dentro de la vena cava superior o inferior.

PRESION VENOSA CENTRAL


La PVC brinda informacin respecto de las presiones de llenado del corazn derecho, la funcin y volumen del VD. til para diferenciar la insuficiencia ventricular derecha de la insuficiencia ventricular izquierda.

INDICACIONES
Control de la hipovolemia o hipervolemia. Isquemia o IMA derecho NPT Marcapasos de urgencia Hemodilisis Imposibilidad de cateterizacin perifrica Uso de agentes vasoactivos, soluciones hipertonicas Monitoreo hemodinamico

CONTRAINDICACIONES

Coagulopatas Presencia de marcapasos

ACCESOS VENOSO CENTRAL


Vena subclavia Vena yugular interna Vena femoral

Vena yugular externa


Venas antecubital

TIPO DE CATETER

Existen cateteres segn: Material: Poliuretano, polietileno, polipropileno, teflon, nylon, silicona. N de lmenes: Uno, dos o tres. Lugar de acceso: Yugular, subclavio, femoral, perifrico. Tiempo de uso

VERIFICACION
SOLICITAR RADIO GRAFIA DE TORAX INMEDIATAMENTE, PARA VERIFICAR PUNTA DEL CATETER, Y DESCARTAR COMPLICACIONES INMEDIATAS

PVC
La presin venosa central (PVC) se corresponde con la presin sangunea a nivel de la aurcula derecha y la vena cava.

Los valores normales

2 a 6 mmHg
3 8 cm de H2O

CURVA DE PRESIN VENOSA CENTRAL


Tiene 3 componentes:
Onda A : contraccin auricular Onda C : cierre de la vlvula
P

tricspide
Onda V : llenado auricular Pendiente X : relajacin auricular Pendiente Y : se abre la vlvula tricspide y comienza el llenado ventricular.

A C X

V
Y

PREPARACION DEL EQUIPO


Catter a utilizar Kit de monitoreo Campos estriles fenestrado Xilocana 2% s/e , anestesia local, jeringa 5ml y aguja #25 Equipo de curacin, gasas estriles, soluciones antispticas Mesa de mayo Mascarillas, batas estriles, guantes estriles Tegaderm o gasa con parche de esparadrapo compresivo

300 mm Hg

KIT DE MONITOREO
ARMAR EL SET Domo 1 equipo de venoclisis Dispositivo de lavado de flujo (Flushing) 3 llaves de triple va Lnea de presin

Eje flebosttico y calibracin

Llevar a cero el transducer