Anda di halaman 1dari 73

SONOGRAPHY OF AMNIOTIC FLUID,

PLACENTA, AND UMBILICAL CORD

Judi Januadi Endjun


Intensive Ultrasound Course

DIVISION OF MATERNAL AND FETAL MEDICINE


Department of Obstetrics and Gynecology
Gatot Soebroto Army Central Hospital
School of Medicine Veteran University - Jakarta

2009
MATERI AJAR INI HANYA
UNTUK DIPERGUNAKAN
DALAM KEGIATAN
PENDIDIKAN DAN
KESEHATAN

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
• Jalani hidup ini dengan sabar, jujur
dan ikhlas,
• Mau mengerti dan melaksanakan
tatacara (adab) yang benar, dan
• Mempunyai kemauan untuk selalu
berbuat baik memperbaiki diri dan
lingkungan, serta membuat orang lain
JJE-13/07/2009lebih baik
Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
Barang siapa mengamalkan apa-apa yang ia ketahui, maka Allah SWT akan mewariskan
kepadanya ilmu yang belum diketahuinya, dan Allah SWT akan menolong dia dalam amalannya
sehingga ia mendapatkan surga. Dan barang siapa yang tidak mengamalkan ilmunya, maka ia
tersesat oleh ilmunya itu, dan Allah SWT tidak menolong dia dalam amalannya sehingga ia akan
mendapatkan neraka (sabda Rasulullah Muhammad SAW)

Ilmu lebih utama dari harta, ilmu adalah pusaka para Nabi, sedangkan harta adalah pusaka
Karun atau Fir’aun.

Ilmu lebih utama dari harta, karena ilmu akan menjagamu sementara harta malah engkau yang
harus menjaganya.

Ilmu lebih utama dari harta karena di akherat nanti pemilik harta akan dihisab, sedangkan
orang berilmu akan memperoleh syafaat.

Ilmu lebih utama dari harta karena pemilik harta bisa mengaku menjadi Tuhan akibat harta
yang dimilikinya, sedangkan orang berilmu justru mengaku sebagai hamba Tuhan karena
ilmunya.
Harta itu jika engkau berikan menjadi berkurang, sebaliknya ilmu jika engkau berikan malahan
semakin bertambah.

Pemilik harta disebut dengan nama kikir dan buruk, tetapi pemilik ilmu disebut dengan nama
keagungan dan kemuliaan.

Pemilik harta itu musuhnya banyak, sedangkan pemilik ilmu temannya banyak.
Harta akan hancur berantakan karena lama ditimbun zaman, tetapi ilmu tidak akan rusak dan
musnah walau ditimbun zaman.

Harta membuat hati seseorang menjadi keras, sedangkan ilmu malah membuat hati menjadi
bercahaya.
(hamba Allah)
JJE-13/07/2009
JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

JJE-20080810
1
3
2

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


INTRODUCTION

The detection of AFV


abnormalities in
the 2nd trimester
may suggest fetal
abnormalities,
occult diabetes, or
placental
insufficiency.
JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
JJE-20080412
AF Regulations

Di down-load dari http://neoreviews.aappublications.org/cgi/content/full/neoreviews;7/6/e292/F5 pada tanggal 28 Januari 2007).

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


JJE-20080412
Amniotic Fluid Volume
Physiologic variation with stage of
pregnancy should be considered in
assessing the appropriateness of AF
volume

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

JJE-20080412
Tabel 10.1. Pengukuran semikuantitatif (satu kantong) volume cairan amnion

HASIL PENGUKURAN INTERPRETASI


> 2 cm, < 8 cm Volume cairan amnion normal
> 8 cm Polihidramnion
•8 – 12 cm •Polihidramnion ringan
•12 – 16 cm •Polihidramnion sedang
•> 16 cm •Polihidramnion berat

≥ 1 cm, ≤ 2 cm Volume cairan amnion meragukan normal


(borderline)
< 1 cm Oligohidramnion

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


Sumber : Weber G, Merz E. Amniotic Fluid. Dalam : Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Editor Eberhard Merz, Thieme, 2005:409-414
Amniotic Fluid Index (AFI)
Picture 6

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


JJE-20071027
JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
POLYHIDRAMNIOS
 > 2,000 ml at birth
 0.4 – 1.5% of
pregnancies
 The etiology of
polyhydramnios is poorly
understood
 Maternal DM : ↑ glucose in
the fetus (fetal hyperglycemia) →
↑ osmolality of the AF and fetal
polyuria → ↑ AFV

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


POLYHYDRAMNIOS

 CNS malformations : impaired fetal


swallowing, polyuria due to lack of
antidiuretic hormone, and transudation of
fluid across the meninges

 GIT abnormalities : diminished fetal


swallowing or obstruction

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


POLYHYDRAMNIOS : etiology
1. Idiophatic : 34 – 66.7%
2. DM : 7.8 – 24.6%
3. Congenital anomalies : 12.7 – 26.9%
4. Erythroblastosis fetalis : 11.5%
5. Acute polyhydramnios : 1.5%
6. CNS : 45% → anencephaly (80%),
meningocele, encephalocele, cebocephaly,
hydrocephaly, and hydrancephaly
7. CVS : 7% coarctation of aorta, fetal hyrops
8. Other anomalies

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


OLIGOHYDRAMNIOS

 4% of pregnancies

 Associated with ↓
fetal growth

 Marker to predict
altered fetal
growth

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


OLIGOHYDRAMNIOS
Prenatal Diagnosis :
2. Measurement of

total AFV
3. Measurement of a
1-cm pocket
4. 4-quadrant AFV

5. Subjective

evaluation of AFV

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
THE PLACENTA
Picture 3

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


SONOANATOMY
 Early 2nd trimester : fine
granular echogenic pattern
with a smooth well-defined
chorionic plate
 16 – 18 W : small
intraplacental arteries
 After 20 W gradual
changes may occur
 3rd trimester : placenta is
very vascular organ
JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
SONOANATOMY

 The retroplacental
areas : frequently not
echogenic, probably
as a result of the
presence large mural
veins, can be
mistaken for abruptio
placenta.

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


Grannum’s Classification
Picture 4

Grade : 0
Grade : I
Grade : II
Grade : III

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


PLACENTA Grade 0 :
 All placentas start with this
morphologic configuration.
 The chorionic plate is
smooth.
 The placenta substance is
completely homogenous.
 The basal layer is devoid of
echogenic densities

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


PLACENTA Grade I :
 The chorionic plate assumes
subtle undulations.

 The placental substance shows


randomly dispersed echogenic
densities, which are linear,
measure 2 – 4 mm in length,
and have their long axis parallel
to the long axis of the placenta.

 The basal layer remains devoid


of densities
JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
PLACENTA Grade II :
 The chorionic plate becomes more
markedly indented.
 There may be extensions, commalike
densities, from the chorionic chorionic
plate into the placental substance, but
not extending all the way to the basal
layer.
 The placental substance maintains the
randomly dispersed echogenic
densities, although the latter may
become more prominent.
 The basal layer shows basal echogenic
densities that represent the hallmark
of the grade II placenta. These ere
linear, and their long axis is parallel to
the long axis of the placenta.
Hanya untuk Pendidikan dan
JJE-13/07/2009 Kesehatan
PLACENTA Grade III :
 The chorionic plate maybe markedly
indented.
 The extensions from the chorionic plate
reach all the way to the basal layer,
dividing the placenta into compartments,
the fetal cotyledons.
 At least two complete extensions from the
chorionic plate to the basal layer.
 The substance of the placenta can have
sonolucent “fallout” areas, which
probably represent the central portions of
the cotyledons devoid of villi.
 The basal echogenic densities may
become more confluent and dense enough
to cast their own shadows.
JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
CLINICAL APPLICATIONS
 Placental Growth / size / shape
 Placental Location
 Placental Separation / Abruption
 Placental Calcifications
 Focal Cystic/Hypoechoic Lesions
 Vasa Previa
 Placenta Accreta
 Nontrophoblastic Placental Tumors
 Placental Doppler
 Others

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


PLACENTAL GROWTH / SIZE
 Rule of thumb : the size should be approximately
equal in thickness (in millimeters) to the GA in weeks
 Placental volume : placental tissue and the amount of
fetal and maternal blood.
 Volumetric growth : maximum at late gestation and
↓ in volume and size toward the end of gestation.
 The thickness gradually ↓ > 32 W. The term
placenta should generally not be thicker than 40
mm
 Grade I : 38 mm, Grade III : 35 mm

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


Plasenta pada kehamilan
20 dan 36 minggu

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


PLACENTAL LOCATION
 Correlation between the
margin of the placenta and
internal cervical os (OUI)

 Placenta previa in the 2nd


trimester (5%) and only <
1% at term (placental
migration).

 Repeat scan at 36 W must


confirm the diagnosis of
placenta previa

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


PLACENTA PREVIA
 The placenta is in front of or
previous to the fetus relative
to the birth canal
 It remains the primary cause
of 3rd trimester bleeding and
eminently detectable with US
(translabial or transvaginal).
 No contraindication
 Term : 0.5 – 1% all
pregnancies. ↑ (older,
multiparas, prior CS, and prior
abortions)
JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
VASA PREVIA
 Umbilical cord crossing the internal os in front of
the precenting part, usually the fetal head
 Very rare, but Life-threatening to the fetus
 Two settings : a velamentous cord insertion or in
a succenturiate lobe on the opposite side of the
internal os from the main placental structure.
 The overall sensitivity for US is generally low.
Using color or power Doppler.
 Typical umbilical artery waveforms may be seen
when interrogating a blood vessel near the
internal os and confirm the diagnosis
JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
PLACENTAL SEPARATION
 Sensitivity : 2 – 20%
 Wide variety of sonographic findings :
overlooked or misdiagnosed
 The diagnosis of abruptio placenta is best
made clinically
 Ultrasound can assist in the conservative
management
 Retroplacental and retromembranous clot
: sonolucent areas between the uterine wall and the
placenta or the membranes and the placenta

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


PLACENTAL SEPARATION
 “Tenting up” of the membranes by a
retromembranous clot in close proximity to the
placental margin.

 The dimensions of the clots should be quantified


and serial scans will determine whether the clot
is regressing or increasing in size.

 As the clot becomes more organized, it may


appear more echogenic.

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


PLACENTAL SEPARATION
 Kurjak et al (1996) : location
rather than volume was of
predictive value (study of 1st
trimester subchorionic
hematomas)

 Fundal or corpus hematomas


had a worse prognosis than
supracervical hematomas.

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
PLACENTA ACCRETA
 Abnormal adherence of the
placenta to the uterus with
subsequent failure to separate
after delivery of the fetus.

 Subdivided : placenta accreta


vera, placenta increta, and
placenta percreta

 1 : 2500 pregnancies, but


nearly 10% with placenta
previa
JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
PLACENTA ACCRETA
 Independent risk factors :
advanced maternal age
and previous CS.

 Placenta accreta : the


normally hypoechoic, 1 – 2 cm
band is absent or markedly
thinned (≤ 2 mm), and there is
loss of the normal decidual
interface between the placenta
and myometrium.( Cox S et al, Obstet
Gynecol, 1988; Levine D et al, Radiology,
1997)
JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
PLACENTA ACCRETA

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


PLACENTAL ANOMALIES

Circum-marginalis
Succenturiate

Circumvallata

Bilobata

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


PLACENTAL CALCIFICATION

 No significant relationship was


demonstrated between the sonographic
findings and the vitally important
pulmonary maturation

 Maternal cigarette smoking

 Thrombotic disorders who have been


placed on heparin or aspirin prophylacties
JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
FOCAL CYSTIC /HYPOECHOIC
LESIONS
 Resulting from maternal blood flow disturbances :
massive perivillous fibrin deposition; subchorionic fibrin
deposition (maternal floor infarction, placental
infaction)

 Resulting from disturbances of fetal blood flow :


fetal artery thrombosis, 5%, GDM, coagulation
disorders

 Thrombi and hematomas : retroplacental


hematomas; subchorionic or marginal hematoma;
intervillous thrombi; decidual septal cysts
JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
NONTROPHOBLASTIC
PLACENTAL TUMORS
 Chorioangioma : the most common benign neoplasm
of the placenta, consisting of a vascular mass arising
from chorionic tissue, similar to a hemangioma.

 Incidence : 1%

 Sonographic appearance : well-circumscribed,


rounded, predominantly hypoechhoic lesion near the
chorionic surface, often around the cord insertion site.
There may be hyperechoic foci reflecting prior
hemorrhage, infarction, or fibrosis. Calcification occurs
very infrequently.
JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
PLACENTAL DOPPLER
 In the 1st and early 2nd
trimesters has not been
generally successful or useful.

 Retroplacental hematoma does


not induce hemodynamic effects
< 14 W GA.

 Later in pregnancy, the use of


intraplacental Doppler may have
some benefits.

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


OTHERS

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


Placenta from dizygotic twin

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


THE UMBILICAL CORD

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


SONOANATOMY
 Usually contain 2-A and 1-V surrounded by
mucoid connective tissue (Wharton’s jelly)

 Because the umbilical vessels are longer


than the cord, twisting and bending of the
vessels are common.

 Diameter : 1 – 2 cm

 Length : 30 – 60 cm

 Insertion : abdominal wall and placenta

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
19 W 19 W

30 W
38 W

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


Umbilical Cord Area
 Thin UC (< 10th centile) is associated with
adverse pregnancy outcome and
unexplained IUFD

 UC cross-sectional area is correlated with


fetal biometry (Raio L et al, Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol,1999)

 Umbilical coiling index & vein blood flow is


lower in IUGR (Di Naro E et al, Acta Obstet Gynecol Scand,
2002)

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


Edoardo Di Naro et al, Donald School,2003
Umbilical Cord Area

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Edoardo Di Naro et al, Donald School,2003


UC Diameter (UCD) in the 1st
Trimester
 UC diameter increases
steadly from 8 to 15 W

 Significant correlation :
UCD-CRL and UCD-BPD

 Marker for risk of


spontaneous miscarriage,
pre-eclampsia, and
chromosomal
abnormalities (Edoardo Di
Naro et al, Donald School, 2003)

Edoardo Di Naro et al, Donald School,2003


JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
Edoardo Di Naro et al, Donald School,2003
UC Coiling
 Umbilical Coiling Index (UCI) : Strong
et al, Am J Obstet Gynecol, 1994)

 Obtained by dividing the total number


of complete vascular coils by the UC
length.

 Hypercoiled : UCI > 0,3 coils/cm


 Hypocoiled : UCI < 0,1 coils/cm
JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
Edoardo Di Naro et al, Donald School,2003
JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
UC Coiling
 The absence or paucity of umbilical
vascular coils frequently associated
with unexplained fetal demise, IUGR,
abnormal fetal karyotype, the need of
interventional delivery and intra
partum FHR disturbances (Degani S et al, J
Ultrasound Med, 2001; Georgiou HM et al, Am J Obstet
Gynecol, 2001)

 Differen UCI at different segments of


the UC
JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
Edoardo Di Naro et al, Donald School,2003
Discordant Umbilical arteries
 Associated with placental abnormalities, variation
of the UC insertion and GDM, SGA, low APGAR
score, and preterm delivery

 Each of umbilical artery supplies one lobe of the


placenta (end artery)

 Small interarterial vessel (Hyrtl anastomosis)


located within 3 cm from the placental cord
insertion connects both the arteries : function of a
pressure-equalizing system between umbilical
arteries and between the two lobes of the
placenta (Raio L et al, Placenta, 2001)

Edoardo Di Naro et al, Donald School,2003


JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
SUSPEK LILITAN TALI PUSAT

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
SINGLE UMBILICAL ARTERY
 0.72% of single live births
 2.4% in twins
 Female : male = 1.4 : 1

 Etiology : aplasia or atrophy of the missing


vessels, persistence of the normally transient
SUA of early development in association with
degeneration of the truncal portion of either the
right or the left umbilical artery.
JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
SINGLE UMBILICAL ARTERY
 When SUA occurs, traces of the absent
artery are seldom found in the cord.

 Results in hypoxia that leads to embryonic


abnormality

 Clinical Application : associated with 18%


infant abnormalities (15 – 48%), the organ
systems most often involved are the
gastrointestinal, skeletal, cardiovascular, and
CNS (Bryan EM et al, 1974; Harris RJ et al, 1968; Byrne J et al, 1985)
JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
UMBILICAL CORD TUMORS
 Omphalomesenteric duct cyst
 Allantoid cyst
 Solid tumors : teratoma
 Vascular tumors : hemangioma

 Often located close to the fetal insertion


 Vary widely in size
 Multiple UC cyst and cyst detected in the 2nd and
3rd trimester are highly associated with structural
and chromosomal abnormalities, especially
Trisomy 18 (Stella A et al, Prenatal Diagnosis,2000)

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


HEMANGIOMA UMBILIKUS
JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
Allantoid cyst
JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan
THE NEXT GENERATION

JJE-20071027 Karya : M. Adesa NP


2007
(Putera dr. Judi JE)

Hanya untuk Pendidikan dan


Kesehatan

DIVISI KEDOKTERAN FETO MATERNAL


DEP. OBGIN RSPAD GATOT SOEBROTO /
JJE-13/07/2009
FK UPN VETERAN - JAKARTA
REFERENCES

JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan


THANK YOU

JJE-20071022
JJE-13/07/2009 Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan