LAPORAN KASUS

PSEUDOFAKIA OD POST OPERASI PHACOEMULSIFICATION

Pembimbing : dr. Rosa Septiana ,SpM Disusun oleh : Renny Hartanti 406117036

STATUS PENDERITA
Identitas Pasien Nama : Bpk.SN Umur : 56 tahun Jenis Kelamin : Laki - laki Agama : Islam Pekerjaan : Buruh Tani Alamat : Klaling 02/04 No CM :640141

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Anamnesis

Anamnesis secara : Autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 7 Maret 2013 pada pasien dan istri dan membaca pada catatan medik.

Keluhan :

Pasien kontrol post op katarak mata kanan 31 Januari 2013

Penglihatan mata kanan samar-samar

Keluhan tambahan :

Tidak ada keluhan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poliklinik mata pada tanggal 7 Maret

2013 untuk kontrol. 5 minggu sebelumnya pasien menjalani

operasi katarak pada mata kanannya. Pasien merasa penglihatan mata kanan masih samar-samar, namun lebih baik

daripada sebelum operasi, sementara pada mata kiri dirasakan

pasien baik dan tidak ada keluhan.. Saat ini, pasien mengaku pada mata kanan dan kiri tidak ada rasa mengganjal, tidak gatal, tidak silau dan tidak cekot-cekot. Pada kedua mata tidak terdapat kotoran dan mata tidak lengket.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sebelum operasi, penglihatan mata kanan terasa kabur

seperti ada kabut terutama saat sore menjelang malam

yang timbul sejak 2 tahun yang lalu dan semakin parah hingga akhirnya mengganggu aktivitas pasien. Pasien mengaku tidak ada riwayat trauma pada kedua mata.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi (+) sejak krg lebih 3 thn lalu Diabetes Mellitus (-) Riwayat gigi berlubang (-) Riwayat alergi (-)

RIWAYAT OPERASI
Os menjalani operasi katarak mata kanan pada tanggal 31 Januari 2013

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang buruh tani Biaya pengobatan menggunakan jamkesmas Kesan ekonomi : kurang

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS Tensi (T) Nadi (N) Suhu (T) Respiration Rate : Keadaan Umum : Kesadaran : Status Gizi :

: 140/80 mmHg : 88x/ menit : tidak diukur 20x / menit Baik Compos mentis Cukup

STATUS OPTHALMOLOGI

OD

OS

pseudofakia

pinguekula

Injeksi siliar

OCULI DEXTRA(OD)
6/21 Sebelum operasi 2/60 Tidak dikoreksi Gerak bola mata normal, enoftalmus (-), eksoftalmus(-), strabismus (-) Edema (-), hiperemis(-), nyeri tekan (-), blefarospasme (-), lagoftalmus (-), ektropion (-), entropion (-)

PEMERIKSAAN
Visus

OCULI SINISTRA(OS)
6/7,5 F 2

Koreksi Bulbus okuli

Tidak dikoreksi Gerak bola mata normal, enoftalmus (-),eksoftalmus(-), strabismus (-)

Palpebra

Edema (-), hiperemis(-),nyeri tekan (-), blefarospasme (-), lagoftalmus (-), ektropion (),entropion (-)

Edema (-),
injeksi konjungtiva (-), injeksi siliar (+), infiltrat (-), hiperemis (-)

Konjungtiva

Edema (-),
injeksi konjungtiva (-), injeksi siliar (-), infiltrat (-), hiperemis (-), pinguekula (+)

Putih

Sklera

Putih

oedem (-),infiltrat (-),

keratik presipitat (-) ulkus (-), sikatriks (-)

Kornea

oedem (-),infiltrat (-),

keratik presipitat (-) ulkus (-), sikatriks (-)

arcus senilis (+)

jernih, kedalaman cukup hipopion (-), hifema (-), Camera Oculi Anterior (COA)

arcus senilis (+)

jernih, kedalaman cukup hipopion (-), hifema (-),

Kripta normal, edema (-) synekia (-) bulat, diameter : 3mm, letak sentral, refleks pupil langsung (+) berkurang, refleks pupil tak langsung (+)

Iris

Kripta normal, edema (-) synekia (-)

Pupil

bulat, diameter 3 mm, letak sentral, refleks pupil langsung (+), refleks pupil tak langsung (+)

berkurang
IOL letak sentral, jernih Papil NII bulat, batas tegas, PD normal CDR 0.3 ablatio (-), eksudat (-) (+) cemerlang 13 Fundus Refleks TIO digital Lensa Retina jernih Papil NII bulat, batas tegas, PD normal CDR 0.3 ablatio (-), eksudat (-) (+) cemerlang 14

RESUME
SUBJEKTIF

Sebelum operasi:

Sebelum operasi penglihatan terasa gelap, kabur seperti kabut yang menghalangi di mata sebelah kanan

Penglihatan mulai terasa ada selaput yang menghalangi dan kabur sejak 2 tahun yang lalu, semakin parah hingga menganggu aktivitas sedangkan penglihatan mata kiri dikatakan normal

tidak ada riwayat trauma, DM, sakit gigi dan alergi Terdapat riwayat hipertensi sejak krg lebih 3 thn yang lalu

RESUME

Sesudah operasi:

Operasi katarak OD dilakukan pada tanggal 31 Januari 2013, terdiri dari

EKEK teknik phacoemulsification + IOL.

Pasien datang ke poliklinik mata untuk kontrol pada tanggal 7 Maret 2013, dengan keadaan penglihatan mata kanan masih samar-samar namun lebih baik daripada sebelum operasi, dan tidak ada rasa mengganjal, gatal, mata merah maupun cekot-cekot.

Pada kedua mata tidak terdapat kotoran dan mata tidak lengket

RESUME OBJEKTIF

OD
Visus

: 6/21, sebelum operasi 2/60 arcus senilis (+) Injeksi siliar (+) Refleks pupil langsung dan tdk langsung (+) berkurang Lensa : IOL letak sentral, jernih

Funduskopi : Papil NII bulat, batas tegas, PD

normal, CDR 0.3, ablatio (-), eksudat (-)

RESUME OBJEKTIF

OS
Visus

: 6/7,5 F2 arcus senilis (+) Pinguekula (+) letak dekat nasal Refleks pupil langsung dan tdk langsung (+)

Funduskopi : Papil NII bulat, batas tegas, PD

normal CDR 0.3, ablatio (-), eksudat (-)

PEMERIKSAAN
Pemeriksaan visus Pemeriksaan funduskopi

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Assesment 1. OD pseudofakia 2. OD afakia

DIAGNOSIS KERJA

OD pseudofakia Dasar diagnosa : Pernah dilakukan tindakan operasi EKEK teknik phacoemulsification + IOL OD pada 31 Jan 2013
Lensa

Pada pemeriksaan OD didapatkan

jernih sehabis dioperasi IOL (+)

TERAPI MEDIKAMENTOSA

Post-operatif diberikan:
Inmatrol

(Dexamethason, Polymyxin B sulfate, Neomycin sulfate) 6x1 tetes OD Timoftal (Timolol 0,5 %) 2x1 tetes OD Ciprofloxacin 500 mg (2x1) Metil prednisolon 4 mg (2x1)

USUL DAN SARAN

Usul : Lakukan pemeriksaan funduskopi secara berkala tiap minimal 6 bulan sekali karena tdpt faktor predisposisi hipertensi Memeriksakan diri ke dokter spesialis penyakit dalam Meminum obat antihipertensi secara rutin Saran: Gunakan tetes mata secara teratur Konsumsi obat secara teratur Kontrol 1 minggu setelah pengobatan maupun jika ada keluhan-keluhan pada mata.

TERIMA KASIH