Cirurgia da Mo

Histrico
Hipcrates 377 a.C. Galeno 131-200 Avicena 980-1037 Von Haller 1850 Heuck 1882 Robson 1889 Lexer 1912

Neuron
O reparo tendinoso poderia causar gangrena e convulses. Idade Negra. Cirurgio rabe sculo X-XI. Determinou que os tendes se comportavam de modo diferente dos nervos e que podiam ser suturados. Publicou o primeiro enxerto de tendo. Publicou o primeiro enxerto autgeno. Usou o palmaris longus e extensores dos dedos do p.
Fernando Barros

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Histrico
Mayer e Bunnel 1920 Boyes Pulvertaft White 1950 White 1956 Sociedade Americana de Cirurgia da Mo 1976 Doyle - Blythe 1977 Hunter 1983 Popularizaram os conceitos de enxertia tendinosa. Indicao Tcnica Avaliao de resultados. Flexo ativa total Perda da extenso Distncia polpa-palma. Estabeleceu o conceito de Movimento Ativo Total.

Anatomia das Bainha Flexora e sua Polias.

Conceito de reparo tendinoso em estgios. Fernando Barros

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Bunnel 1928
Se o tendo lesado ao nvel da falange proximal, no podemos sutur-lo com sucesso, desde que a sutura tornar-se- aderente no canal fino e estreito, no tendo deslizamento. Seria melhor remover os tendes inteiramente do dedo e enxertar um novo tendo atravs de todo o seu comprimento.
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Kleinert - 1973
Tcnicas mais adequadas na tenorrafia primria no interior da bainha flexora tm produzido resultados pelo menos iguais queles obtidos com enxertos de tendo.

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Histologia
Micro-arquitetura:
As molculas do colgeno so arranjadas em feixes progressivamente maiores, coalescendo na estrutura do tendo.

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Sistema Retinacular e Bainhas Flexoras

Histologia: fibras de tecido conjuntivo conectadas entre si, revestidas por fina camada de membrana sinovial.
Funo: manter os tendes flexores prximos da superfcie ssea e das placas volares, produzindo o mximo de eficincia durante o mecanismo de flexo-extenso.
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Polias Anulares e Cruciformes

Dedos indicador e mdio:
Mais ntidas. Movimentos de apreenso potentes.

Importncia da manuteno das Polias e Bainhas:

Evitar o fnomeno de bowstring. Aumentar a mobilidade articular. Evitar contratura em flexo das articulaes correspondentes. Evitar aderncias tendinosas. Evitar o risco adicional de rutura de outras polias.
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Polias Anulares
A1 A3 A5
Inseridas em pequena parte da falange e nas placas volares.

Histologia: Fibras conjuntivas circunferenciais.

Longas.

A2 A4

Inseridas exclusivamente na falange.

Fixas rigidamente no bordo externo da superfcie volar das falanges.

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Polias Cruciformes
Funo: prevenir a herniao das bainhas
durante o movimento de flexo-extenso.
C1 - fibras variveis entre A1 e A2. C2 - mais constantes e bem formadas. C3 - s vezes ausentes e, nestes casos, incorporada borda de A4. C4 - discreta e inconstante.
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Nutrio dos Tendes Flexores (Fontes)

1.
2. 3.

Pontos de insero ssea. Sistema vincular. Vasos palmares.

reas avasculares:
Chiasma de Camper (Flexor superficial).
Entre a Vncula Longa e a Insero ssea

(Flexor Profundo).
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Nutrio dos Tendes Flexores

Perfuso vascular:
Preservar a insero do flexor superficial e a integridade do sistema vincular.

Difuso sinovial:
Restaurar a integridade das bainhas flexoras.
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Leses dos Tendes Flexores

Histria:
Causa. Agente. Tempo. Natureza.

Exame local:
Zona. Natureza. Impotncia funcional. Leses associadas.

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Reparo Primrio
Contra-indicaes absolutas:
Leses tissulares severas e mltiplas. Feridas sujas e contaminadas. Perda de substncia cutnea sobre o sistema

flexor.

Contra-indicaes relativas:
Fraturas de falanges e metacarpianos. Leses neuro-vasculares.
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Reparo Primrio Retardado

Indicao: Infeco provvel.

Conduta:
Observar leses. Instituir tratamento adequado. Aguardar condies ideais para a cirurgia.
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Material de Sutura
Suturas absorvveis: enfraquecem precocemente.

Suturas inabsorvveis:
Ao: desvantagens.
Dificuldade de manuseio. N extremamente volumoso. Reao tissular inadequada.

Materiais aconselhveis: fibras sintticas inabsorvveis.

Supramid. Prolene. Mononylon.
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Tcnicas de Sutura
Suturas mais resistentes:
Bunnel. Kessler. Kleinert. Mason-Allen.

A tcnica de Bunnel estrangula a microcirculao do tendo, contribuindo para a tendomalcia e a formao de gap ao nvel do reparo. Tcnica preferida: Kessler-Tajima.
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Leso dos Tendes Flexores

Tipos de Sutura
Tcnica de Kessler-Tajima: 2 passagens de fio 4.0. Tcnica de Savage modificada: 4 passagens de fio 4.0. Tcnica de 8 passagens de fio 4.0 (agulhas com fio duplo).
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Prolongamento da Leso Traumtica

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Leso dos Tendes Flexores

Avulso do Flexor Profundo
Tipo I - Retrao at a palma.

Tipo II - Tendo mantido ao nvel da IFP. Tipo III - Grande fragmento sseo avulsionado.

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Leso dos Tendes Flexores

Imobilizao Rgida = Aderncia

Mobilizao Precoce

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Leso dos Tendes Flexores

Mobilizao Imediata Controlada com Utilizao de Elsticos

Young 1960

Kleinert 1977
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Leso dos Tendes Flexores

Mobilizao Passiva Controlada

Duran - Houser 1975

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Leso dos Tendes Flexores

Complicaes
Precoces:
Infeco. Rutura da sutura. Fenmeno em gatilho.

Tardias:
Aderncias. Contratura. Bowstring.
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Leso dos Tendes Flexores

Complicaes

Aderncias Tendinosas

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Aderncias Tendinosas
Conceito: resposta inflamatria no essencial ao nvel do reparo tendinoso. Causas: Leso da bainha tendinosa. Sutura tendinosa. Imobilizao.
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Aderncias Tendinosas
O tendo tem um considervel

potencial intrnseco de cicatrizao,

no dependendo de contribuio extrnseca para cicatrizar.

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Indicaes de Reconstruo Tendinosa

1. Falncia na tenorrafia primria. 2. Leso do flexor profundo com um tendo superficial intacto e funcionante. 3. Leses complexas em um dedo que contraindiquem qualquer tentativa de reparo primrio.
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Leso dos Tendes Flexores

Mtodos de Reconstruo
1. Espaador de silicone cilndrico.

2. Espaador de silicone ovide. 3. Espaador de Dacron com silicone ovide com insero distal (Hunter passivo). 4. Espaador de Dacron com silicone ovide com insero proximal e distal (implante ativo de Hunter).
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Tipos de Implantes (Experincia de 35 anos de Hunter)

1. Spacers tendinosos flexveis. 2. Implantes tendinosos passivos. 3. Implantes tendinosos ativos.

Uma nova bainha tendinosa se formar em torno do implante durante o perodo de deslizamento passivo que se segue ao primeiro estgio da reconstruo por implante. A nova bainha matura e produz um sistema fluido que facilita o deslizamento e nutre o enxerto tendinoso aps o segundo estgio. Aproximadamente em 3 ou 4 meses aps o primeiro estgio, o implante tendinoso pode ser substituido pelo enxerto de tendo.
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Escolha do Enxerto Tendinoso Doador

1. Presena. 2. Comprimento necessrio. Palmaris longus 85% - Enxertos da polpa palma.

Plantaris

Harvey, em estudos de cadver, estabeleceu sua presena em 18,2%. Se ausente de um lado: 1/3 presente no lado contralateral. No h correlao entre a ausncia ou presena do palmaris e do plantaris.

Correlao

Longos extensores dos dedos dos p - Apenas dos 3 dedos centrais.

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Leses dos Tendes Flexores

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