TAMIZACIN...

Una herramienta Epidemiolgica para proteger personas en peligro de dao

Contenido de la Presentacin

1. Bases tericas de la Tamizacin 2. Diferencia entre Diagnstico y Tamizacin 3. Pruebas de Diagnstico y Tamizacin

4. Programas de Tamizacin 5. Valoracin de pruebas de Tamizacin 6. Anlisis de Ejemplos 7. Conclusiones

1.
Bases tericas de la Tamizacin

SOPORTE TERICO DE LA TAMIZACIN

1. Los problemas de salud son PROCESOS DINAMICOS. Algunos momentos pueden ser identificables:
EXPOSICION FASE PRE CLINICA FASE CLINICA

Perodo

de

incubacin

Signos y sntomas

Las intervenciones en fases preclnicas pueden limitar la expansin del dao

Soporte terico de la tamizacin

2. Los problemas de salud son MULTICAUSALES
La estructura multicausal es tambin dinmica. Los factores de riesgo cambian a travs del tiempo.
Predisposicin gentica Sedentarismo Hipertensin Tabaquismo Arterial crnica Estrs

INFARTO DE MIOCARDIO

Cada factor contribuye al dao de una manera particular

Soporte terico de la tamizacin

3. Para cada factor y para cada expresin del dao, pueden establecerse perodos prepatognicos diferentes
Infeccin por VIH Infeccin primaria
t1 t3 t5 t8 t7 t2 t4 t6

Anticuerpos Candidiasis TBC

La historia natural de la enfermedad determina el resultado de la observacin

Soporte terico de la tamizacin

4. De conformidad con el enfoque de riesgo, el dao puede evitarse interrumpiendo la secuencia.

FACTOR A
t7 t8

FACTOR B

FACTOR C
t6

DAO

Mientras ms pronto mejor !

SOPORTE TERICO DE LA TAMIZACIN

5. Para optimizar la intervencin, es necesario identificar precozmente, en la poblacin sana, las personas en riesgo, antes de que se manifieste el dao.

Cules proteger ?
La idea es examinar la gente mientras an parezca sana !

2.
Diferencia entre Diagnstico y Tamizacin.

Qu es un diagnstico ?
Analicemos este caso... I. Dx.
1. Caries del 22
2. Eflides en regin escapular derecha 3. Onicomicosis 2o Artejo derecho

4. Infeccin por VIH

5. Choque hipovolmico por penetrante a corazn

Diagnstico...
Conclusin prctica que permite tomar decisiones
Los diagnsticos son resultados de procesos de observacin y anlisis Si el fenmeno es dinmico, el diagnstico tambin lo ser.

Diagnstico
El valor de un diagnstico depende de...

Su confiabilidad para dar cuenta del fenmeno Su disponibilidad al momento de resolver el problema

Su utilidad para orientar la decisin apropiada

Llegar a un DIAGNSTICO
Una taxonoma clara que defina el dao lo diferencie de otros parecidos clasifique sus variaciones.

Implica:

Una intencionalidad (para qu medir ?)

Una metodologa de observacin

Un criterio fijo de observacin (directa o instrumental) Peritazgo en el mtodo

Pruebas de Diagnstico y Tamizacin

PRUEBA (TEST)
Conjunto de procedimientos de medicin.

Cuantitativas
Pueden ser

Cualitativas

En ambos casos, sus valores suelen dicotomizarse:

+ -

La caracterstica buscada est presente

La caracterstica buscada est ausente

TIPOS DE PRUEBA
Clnica
Funcional

DIAGNOSTICAS

Laboratorio
Imagenologa

Psicometra
Histopatologa DE TAMIZACIN

PRUEBA DIAGNSTICA (GOLDEN TEST)

Conjunto de criterios y procedimientos de medicin, utilizado para DETERMINAR, de manera confiable y operativa, el estado de salud de un individuo o un grupo

Las pruebas de oro son seleccionadas convencionalmente por sus ventajas No existe patrn para probarlas

TAMIZACIN (SCREENING)
Identificacin presuntiva de un defecto o enfermedad no manifiesto, mediante procedimientos que puedan ser aplicados rpidamente.
El proceso de tamizacin Diferencia, entre personas aparentemente sanas, aquellas probablemente sanas de las probablemente enfermas.

No pretende ser diagnstico.

* US Commission on Chronic Illness. 1951

TAMIZACIN (SCREENING) Hoy es un tecnicismo epidemiolgico con dos significados

Prueba de tamizacin

Programa de tamizacin

PRUEBA DE TAMIZACIN (SCREENING TEST)

Conjunto de criterios y procedimientos de medicin, utilizado para separar aquellas personas que muy probablemente tengan una enfermedad, de aquellas que muy probablemente no la tengan.

Una prueba de TAMIZACIN no pretende ser diagnstica Personas con resultados positivos deben considerarse sospechosas y remitirse a servicios de diagnstico y tratamiento

4.
Programas de Tamizacin

PROGRAMA DE TAMIZACIN
Conjunto de actividades de medicin, anlisis y prestacin de servicios, dirigido a seleccionar, en una poblacin, los individuos sospechosos de presentar un problema de salud, con el fin de canalizarlos a servicios apropiados de diagnstico y tratamiento.

Se tamiza para intervenir precozmente !!

PROGRAMAS DE TAMIZACIN
Componentes
1. Definicin del problema a tamizar 2. Seleccin de la prueba de Tamizacin 3. Valoracin de la prueba de Tamizacin (Prueba de la Prueba) 4. Diseo del programa de Tamizacin 5. Aplicacin de la prueba de Tamizacin 6. Evaluacin del programa de Tamizacin

CRITERIOS PARA TAMIZAR UNA POBLACIN

Es relativamente comn

El Problema

Es potencial o actualmente importante Es claramente diferenciable del No Problema Debe ser precozmente vulnerable en alguna medida

La Prueba

Es admnistrativamente ms ventajosa (segura, simple o barata)

Es tcnicamente aceptable

PROGRAMAS DE TAMIZACIN
1. Definicin del problema a tamizar
Priorizar el problema
Frecuencia y tendencia Magnitud Urgencia Vulnerabilidad Valoracin social En criterios claros y observables

Definir operativamente el problema

Definir la prueba de oro

Consenso de los expertos

PROGRAMAS DE TAMIZACIN
2. Seleccin de la prueba de tamizacin Disponibilidad Simplicidad CRITERIOS Seguridad Costo Aceptabilidad cultural Propiedades Tcnicas

5.
Valoracin de pruebas de Tamizacin

PROGRAMAS DE TAMIZACIN
3. Valoracin de la prueba de Tamizacin (Prueba de la Prueba)
Conjunto de procedimientos tcnicos dirigidos a valorar la bondad de la prueba:

1.
2. 3. 4. 5.

Seleccionar la prueba a evaluar

Definir la Prueba de Oro (patrn de comparacin) Conformar los grupos para el estudio Comparar en cada grupo la prueba de oro y la prueba a evaluar Valorar las cualidades de cada una de las pruebas

EVALUACIN DE UNA PRUEBA

Criterios
VALIDEZ
CONFIABILIDAD = Reliability = Reproducibilidad PRECISION = ACCURACY SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VALOR PREDICTIVO POSITIVO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

VALIDEZ

Grado en que la medicin Mide Lo que pretende medir

. Terica o de constructo . De contenido . De criterio Los sesgos afectan la validez de la medicin

VALIDEZ
Terica o de Constructo

La medicin es vlida de acuerdo con los dems elementos de la teora que la sustenta

Ej.: Si el dao cambia con la edad, la prueba tericamente vlida debe cambiar con la edad
Last, John M. A dictionary of Epidemiology. IEA, Oxford University Press. New York. 1983

VALIDEZ
De contenido...
La medicin es vlida, si cubre todos los valores posibles, de la variable a observar

Ej.: Para tener validez de contenido, una medida del estado funcional de salud debe cubrir aspectos de la vida diaria, ocupacional, familiar y social...
Last, John M. A dictionary of Epidemiology. IEA, Oxford University Press. New York. 1983

VALIDEZ
De criterio...
La medicin es vlida cuando coincide con un criterio (estndar), presente o futuro.

Validez concurrente: La medicin y el criterio coinciden. Ej: El aspecto de herida infectada coincide con el cultivo Validez predictiva: La medicin predice el criterio. Ej: La prueba de aptitud predice el desempeo
Last, John M. A dictionary of Epidemiology. IEA, Oxford University Press. New York. 1983

REPETIBILIDAD
Repeatability, Reliability, Reproducibility Grado de estabilidad en que la medicin del mismo evento, repite valores similares en condiciones semejantes

La falta de repetibilidad obedece a:

Divergencia de observadores Divergencia de instrumentos Inestabilidad del fenmeno medido
Last, John M. A dictionary of Epidemiology. IEA, Oxford University Press. New York. 1983

PRECISIN
Exactitud, Precision, Accuracy
Grado en que una medicin refleja el verdadero valor del fenmeno (amplitud del intervalo de confianza)

La precisin es funcin del azar Se controla aumentando la muestra .

Last, John M. A dictionary of Epidemiology. IEA, Oxford University Press. New York. 1983

AFECTAN LA MEDICIN
Impericia

Error Humano

Sesgo de la observacin

Sesgo de la toma de la muestra

Sesgo de la lectura Sesgo de la interpretacin (Resultados falsos y border-line)

Problemas Tcnicos Influencias Ambientales

Normalizacin (estandarizacin) Mala calidad de suministros

Desgaste y deterioro de equipos

Temperatura, humedad, horario, ruido

ERRORES DE LA MEDICIN
Error Aleatorio (Error Estndar)

Diferencia (variabilidad) de las mediciones alrededor del valor verdadero, debida al azar
Aumenta con: Muestras pequeas Variabilidad del fenmeno

Afectan la precisin

ERRORES DE LA MEDICIN
Sesgos o errores sistemticos Diferencia sistemtica entre las mediciones y el valor verdadero, debida a problemas de diseo
Relacionados con: Adelanto diagnstico (Lead -Time bias) Notificacin (Reporting bias) Recuerdo (Recall bias) Seleccin (Selection bias)

Afectan la validez

Error Aleatorio

Sesgo

Imprecisin

Invalidez

EVALUACIN DE UNA PRUEBA

Factores Crticos... Qu mide ? Como lo mide ? Con qu lo mide ? En qu condiciones se mide: Quin? a quin? cundo? donde? Para que lo mide ? Qu tan buena es la medicin ?

Evaluacin de una prueba Organizacin de la Informacin

Enfermos examinados
Examinados positivos Sanos examinados

Parecen enfermos

Examinados positivos Parecen enfermos

Examinados Negativos

Parecen sanos

Examinados Negativos Parecen sanos

EVALUACIN DE UNA PRUEBA

Organizacin de la Informacin

D E R E S U L T A D O L A P R U E B A

ENFERMOS SANOS

a = Verdaderos positivos b = Falsos positivos c = Falsos negativos

+
-

= Verdaderos negativos

EVALUACIN DE UNA PRUEBA

Organizacin de la Informacin
SANOS
D E R E S U L T A D O L A P R U E B A

ENFERMOS

a = Verdaderos positivos
b = Falsos positivos

+ -

a c

c = Falsos negativos

= Verdaderos negativos

EVALUACIN DE UNA PRUEBA

Sensibilidad....
Probabilidad de acertar cuando se aplica a enfermos
ENFERMOS SANOS
R E S U L T A D O
D E

L A
P R U E B

+ -

a b c d

S=

a
a+c

X 100

Capacidad de la prueba para detectar como enfermos a quienes lo son verdaderamente

EVALUACIN DE UNA PRUEBA

Especificidad...
Probabilidad de acertar cuando se aplica a
ENFERMOS SANOS
R E S U L T A D O
D E L A P R U E B

sanos

+ -

a b c d

E=

d b+d

X 100

Capacidad de la prueba para detectar como SANOS a quienes lo son verdaderamente. Capacidad para descartar la enfermedad.

EVALUACIN DE UNA PRUEBA

VALOR PREDICTIVO POSITIVO

Probabilidad de encontrar verdaderos enfermos entre los positivos
ENFERMOS
R E S U L T A D O
D E

SANOS

L A
P R U E B

+ -

a b VPP = c d

a
a+b

X 100

Si el examen es anormal, qu probabilidad tengo de estar realmente enfermo ?

EVALUACIN DE UNA PRUEBA

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

Probabilidad de encontrar verdaderos sanos entre los negativos
ENFERMOS SANOS
R E S U L T A D O
D E

L A
P R U E B

+ -

a b VPN = c d

d
c+d

X 100

Si el examen es normal, qu probabilidad tengo de estar realmente sano ?

EVALUACIN DE UNA PRUEBA

PORCENTAJE DE POSITIVIDAD
Probabilidad de encontrar positivos en la poblacin

ENFERMOS SANOS
R E S U L T A D O
D E

L A
P R U E B

+ -

a b c d

% Pos =

a+b
a+b+c+d

X 100

Al aplicar la prueba, cuntos saldrn sospechosos ?

EVALUACIN DE UNA PRUEBA

EFICIENCIA DE LA PRUEBA
Probabilidad de aciertos positivos y negativos
ENFERMOS SANOS
R E S U L T A D O
D E

L A
P R U E B

+ -

a b c d

Ef

a+d
a+b+c+d

X 100

Al aplicar la prueba, cuntos de los resultados aciertan ?

6. Anlisis de Ejemplos

EVALUACIN DE UNA PRUEBA Tamizacin de Faringitis Estreptococcica Alfa b-h

CRTERIO CLNICO VRS CULTIVO

CULTIVO + C L I N I C A + 27 35 62 S= E= VPP = VPN = 27 / 37 77 / 112 = 73 % = 69 %

10
37

77
112

87
149

27 / 62
77 /87

= 44 %
= 88 %

Prevalencia estimada Eficiencia

= =

37 / 149 = 25 % (27 + 77) / 149 = 70 %

Fletcher, Hamann J Common Health. 1976: 196-204

EVALUACIN DE UNA PRUEBA

VALORACIN DE LA GLICEMIA CONTRA LA CURVA

Prevalencia estimada = Punto de corte de la glicemia = 1.5 % 180 mg%

G L I C E M I A

+ + 34 116 150

CURVA

54 9946 10000

S= E= VPP = VPN =

34 / 150

= 22.7 %

20

9830 / 9850 = 99.8 % 34 / 54 = 62.9 %

9830 9850

9830 / 9946 = 98.8 %

EVALUACIN DE UNA PRUEBA

VALORACIN DE LA GLICEMIA CONTRA LA CURVA Prevalencia estimada = Punto de corte de la glicemia = 1.5 % 130 mg%

G L I C E M I A

+
+ 66 84 150

CURVA

164
9836 10000

S= E= VPP = VPN =

66 / 150

= 44.0 %

98 9752 9850

9752 / 9850 = 99.0 %

66 /164 = 40.2 %

9752 / 9836 = 99.1 %

EVALUACIN DE UNA PRUEBA

VALORACIN DE LA GLICEMIA CONTRA LA CURVA

Prevalencia estimada = Punto de corte de la glicemia = 2.5 % 130 mg%

G L I C E M I A

+ + 140 250

CURVA

207 9793 10000

S= E= VPP = VPN =

110 / 250

= 44.0 %

110

97 9653 9750

9653 / 9750 = 99.0 % 110 /207 = 53.1 %

9653 / 9793 = 98.6 %

EVALUACIN DE UNA PRUEBA

VALORACIN DE LA GLICEMIA CONTRA LA CURVA

120 100 80 60 40 20 0
10 0 11 0 12 0 13 0 14 0 15 0 16 0 17 0 18 0 19 0 20 0 70 80 90

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

7. Conclusiones

CARACTERSTICAS DE LA PRUEBA IDEAL

Valida: Capta la presencia o ausencia del problema en cuestin y no de otra situacin Identifica el 100% de afectados Identifica el 100% de sanos Su error de medicin es cero Sus resultados son repetibles

Sensible: Especifica: Precisa: Consistente Externamente:

Viable:
Factible:

Socialmente deseada y aceptada

Tcnicamente realizable Financieramente realizable
La prueba ideal no existe

PRUEBAS DE ALTA SENSIBILIDAD

Indicaciones
Cuando los problemas son tratables

Para problemas graves que no pueden pasar inadvertidos

Cuando no hay consecuencias desfavorables para falsos positivos

PRUEBAS DE ALTA ESPECIFICIDAD

Indicaciones
Para no intervenir problemas que no tienen tratamiento graves

Por la importancia sanitaria de saberse sano Cuando hay consecuencias desfavorables para falsos positivos

PRUEBAS

EN

SERIE

Indicaciones
Reducir costos, a expensas del ahorro en pruebas subsiguientes. Mejorar el Valor Predictivo Positivo de la segunda prueba, pues aumentan la prevalencia en el grupo tamizado