PACIENTE POLITRAUMATIZADO

BRENDA ESTEFANIA CRUZ HERNANDEZ

 Se considera un paciente politraumatizado o traumatizado grave aquel que presenta distintas lesiones, de las que al menos una puede comprometer su vida, o que van a originar secuelas muy invalidantes.

EPIDEMIOLOGA
En los pases desarrollados, cuando se habla de mortalidad segn la edad de los pacientes, en cifras absolutas, la patologa traumtica es la primera

causa de muerte en la poblacin menor de 30 aos. La mortalidad debida a una patologa

traumtica sigue, por lo general, una distribucin trimodal (Trun key, 1991)

 1. Un

primeros minutos despus del traumatismo, sobreviniendo la muerte por lesiones letales de rganos o estructuras vitales como la rotura d grandes vasos, rotura cardaca, lesin cerebral irreversible, rotura del rbol traqueobronquial, etc.

primer perodo sera el que se produce durante los

Son situaciones de extrema gravedad en las que poco se puede hacer para evitar el fallecimiento. Este perodo recibe el nombre de mortalidad inmediata y es responsable del 40% de la mortalidad global.

 2. El segundo perodo tiene lugar en las primeras horas del accidente, siendo sus causas potencialmente evitables (obstruccin de va area, neumotrax a tensin, shock hipovolmico, hematoma epidural) denominndose a este perodo de mortalidad precoz y supone, aproximadamente, el 50% de la mortalidad global. Est demostrado que una adecuada asistencia al politraumatizado de forma precoz puede, en mayor medida, reducir estos porcentajes.

 3. El tercer perodo incluye aquellas muertes que se producen entre las 2 y 4 semanas siguientes al traumatismo. Sus causas pueden ser: fracaso multiorgnico, complicaciones postoperatorias y sepsis. Esta es la denominada mortalidad tarda, y originan el 10% de la mortalidad global.

ASISTENCIA INICIAL AL POLITRAUMATIZADO

Asistencia extrahospitalaria
Objetivo: ser realizar un diagnstico rpido de las lesiones vitales, iniciar cuanto
antes las medidas de resucitacin encaminadas a salvar la vida del paciente y minimizar el tiempo de llegada al lugar donde se van a instaurar los cuidados definitivos.

sealizar y proteger la zona

Valoracin rpida de la situacin soporte vital avanzado dirigidas
Debe ser una prioridad siempre intentar disminuir el tiempo de llegada al hospital

FASES DE LA ASISTENCIA INICIAL

VALORACIN INICIAL Y TRATAMIENTOS INMEDIATOS La valoracin inicial se realiza mediante una exploracin rpida, completa y organizada que no debe llevar ms de 2-5 minutos y permite conocer de un primer vistazo aquellas situaciones que puedan suponer un riesgo para la vida del paciente o de graves lesiones, que precisen iniciar un tratamiento inmediato para su correccin. Se debe realizar de forma sistematizada, e indicar, adems, el orden de prioridades que deben atenderse; de forma que no se pasar a la siguiente fase sin haber solucionado la anterior. As se habla de la valoracin inicial del traumatizado mediante el A, B, C, D, E.

 A. Apertura de la va area con control cervical:

Esta apertura se debe realizar siempre con estricto control cervical, mediante maniobras manuales de traccin de la mandbula y colocacin de la cnula de Guedell en el paciente inconsciente, descartando la existencia de cuerpos extraos en orofaringe (dentaduras que se movilizan, sangre, vmitos, etc.). El aislamiento definitivo, si fuese necesario, se realizar mediante intubacin orotraqueal de eleccin (si sta no es posible, habra que elegir otro mtodo, quirrgico o no, como la mascarilla larngea, el Combitube, el tubo larngeo o la cricotiroidectoma). Debe realizarse una fijacin bimanual de la cabeza del paciente mientras se realizan todas estas maniobras, con el fin de impedir la flexoextensin, rotacin o lateralizacin del cuello, hasta que se coloque un collarn cervical junto al inmovilizador.

 B. Ventilacin: Debe exponerse el trax del paciente y realizar una

rpida inspeccin y palpacin para descartar fracturas costales, heridas abiertas o penetrantes, etc. En situacin de gravedad del paciente hay que descartar y tratar, si existen, patologas de alto riesgo (neumotrax a tensin, taponamiento cardaco, neumotrax abierto). Administrar a todo traumatizado grave oxgeno mediante mascarilla al 3050% o bien mascarilla de reinhalacin a alto flujo (10-15 I/min) con el fin de conseguir saturaciones de oxgeno > 95%, ya que siempre existe algn grado de hipoxia, afectacin de la va area, traumatismo torcico, hipoventilacin por traumatismo craneoenceflico (TCE) o ipovolemia. Cuando la ventilacin se hace insostenible debe de hacerse la intubacin orotraqueal tras la correspondiente aspiracin, relajacin y analgesia del paciente segn su situacin hemodinmica; conectndolo a ventilacin mecnica con concentraciones de oxgeno del 100%.

Los criterios clnicos para aislar la va area mediante intubacin son los siguientes:
1. Presencia de apnea. 2. Frecuencia respiratoria (FR) < 10 rpm o > 35 rpm. 3. Afectacin de la va area por trauma maxilofacial grave o por quemadura inhalatoria.

4. Incapacidad de mantener una adecuada oxigenacin con la administracin de 02 a alto flujo con mascarilla.
5. Disminucin del nivel de conciencia que impide asegurar una va area permeable.

 C. Circulacin y control de hemorragias: El control de las

hemorragias externas debe realizarse mediante compresin en la zona de hemorragia, estando los torniquetes absolutamente contraindicados, salvo en casos de amputaciones traumticas en las que, incluso ah, la mayora de veces no seran necesarios y mediante un vendaje compresivo correcto es fcil cohibir la hemorragia.

No deben extraerse nunca los cuerpos extraos penetrantes de aquellos lugares donde no se sepa qu estructuras estn afectadas y sean adems, difcilmente compresibles para evitar el sangrado (cuello, trax, abdomen)
La hipotensin suele ser sinnimo de hipovolemia en la mayora de los casos Es fundamental la valoracin de los signos de perfusin perifrica como el color y la temperatura de la piel, el llenado capilar, la amplitud del pulso, la frecuencia cardaca y la situacin neurolgica; indicarn, en conjunto y de forma precoz, la manifestacin de hipovolemia.

La presin arterial tambin se valorar posteriormente, pero para tener una estimacin aproximada en los primeros momentos se realiza una similitud entre los pulsos perifricos y centrales con la presin arterial, de forma que: 1. Si existe pulso radial equivale a una presin arterial sistlica (PAS) de 90 mmHg. 2. Si no existe pulso radial pero s femoral, equivale a una PAS entre 50 y 90 mmHg. 3. Si slo existe pulso carotdeo, equivale a una PAS < 50 mmHg.

 Se debe realizar la canalizacin de dos vas venosas, de eleccin perifrica, corta y de grueso calibre. Segunda eleccin ser la va central (en nios la va intrasea). Con ello se realizar una infusin de volumen a base de cristaloides y coloides de forma rpida. El ATLS indica el aporte de 2 litros de cristaloides (Lactato de Ringer idealmente o suero salino fisiolgico) de forma inicial e ir valorando mientras se infunde la respuesta sobre el paciente. Siempre debe tenerse presente la situacin del paciente su patologa ya que podra estar contraindicada la infusin de grandes cantidades de volumen (p. ejemplo TCE grave, traumatismo torcico importante o situacin de insuficiencia cardaca. Si una vez infundidos los 2 litros de volumen el paciente sigue inestable, habr que seguir con ms volumen hasta que se le pueda transfundir sangre.

 D. Dficit neurolgico: Debe realizarse una valoracin

neurolgica rpida para determinar el nivel de conciencia del paciente. sta puede ser mediante la regla AVDN (Alerta, respuesta a estmulos Verbales, a estimulos Dolorosos, o Norespuesta) o bien mediante la escala de Glasgow (GCS), junto con el tamao y reactividad pupilar.

Existen alteraciones del estado neurolgico que pueden deberse a diversas circunstancias, como por ejemplo hipoperfusin cerebral, por hipoxia o hipotensin, TCE o incluso intoxicacin por alcohol y/o drogas; por lo que habr que ser cauto en la primera valoracin. Si se determina que el nivel de conciencia est disminuido, con una puntuacin GCS inferior a 9, debe aislarse la va area de forma definitiva mediante intubacin orotraqueal.

E.

Exposicin y control de temperatura ambiental:

Hay que retirar la ropa para exponer al paciente lo suficiente como para descartar lesiones de gravedad o fracturas abiertas. Adems se debe preservar al enfermo de la hipotermia. Por ello, debe mantenerse caliente el habitculo de la ambulancia o de la sala de exploracin e incluso calentar los fluidos de perfusin para poder conseguir su estabilizacin hemodinmica, que estando hipotrmico sera muy difcil de conseguir.

VALORACIN SECUNDARIA
Se trata de realizar una exploracin fsica minuciosa, completa y rigurosamente sistematizada, desde la cabeza hasta los pies; inspeccionando, palpando y auscultando al paciente para detectar todas aquellas lesiones que se pudieran haber obviado o puedan dar lugar a un empeoramiento de su estado.

1. Cabeza y cara:
Hay que palpar el crneo y cuero cabelludo para descubrir fracturas, hundimientos, etc., as como todas las estructuras seas faciales descartando o no la presencia de asimetras faciales, hematomas, erosiones, heridas, movilidad anmala de maxilares o mandbula, etc. Explorar odos y fosas nasales para descartar prdidas de sangre o lquido cefalorraqudeo (LCR) (otorragia, otorraqua, rinorraquia), hematoma en mastoides o de tejidos periorbitarios que harn sospechar una fractura de la base del crneo (que adems, contraindicara la colocacin de una sonda nasogstrica y en caso de necesitarla, sera por va orogstrica).

2. Regin cervical:
Durante la exploracin se retirar el collarn cervical teniendo la cabeza y cuello del paciente inmovilizado utilizando fijacin bimanual, volviendo a colocarlo una vez finalizado. Es importante tener en cuenta que hasta un 20% de pacientes que presentan bajo nivel de conciencia y las lesiones supraclaviculares van a tener lesin de columna cervical. Realizar una inspeccin exhaustiva buscando erosiones, heridas penetrantes, hematomas o desviaciones traqueales. Debe palparse las apfisis espinosas cervicales en busca de hundimientos o protrusiones que indiquen lesin cervical. Observar presencia de enfisema subcutneo, as como los pulsos pedios y estado de las venas yugulares.

 3. Trax:
Efectuar una inspeccin global del trax en busca de heridas penetrantes que burbujean o soplan, asimetras torcicas, movimientos paradjicos, hematomas o signos de contusin. Palpacin detenida para descartar crepitaciones por fracturas costales anteriores y posteriores, sin olvidarse de la clavcula y el esternn; descartar tambin la presencia de enfisema subcutneo. Realizar percusin torcica ante sospecha de neumotrax y/o hemotrax que puede orientar si se encuentra un hipertimpanismo o matidez, respectivamente. Auscultar ambos hemitorax y el corazn en busca de disminucin o abolicin del murmullo en alguna zona o presencia de ruidos anormales.

 4. Abdomen: Explorar el abdomen en busca de erosiones, heridas

penetrantes, dolor espontneo a la palpacin, defensa, que puede orientar a la necesidad de ciruga.

Si existe salida de vsceras, deben envolverse en paos estriles si es posible, y humedecidos en suero fisiolgico templado sin intentar su introduccin en la cavidad abdominal. En general, la exploracin abdominal suele ser bastante anodina y no puede descartarse claramente que exista o no patologa. Hay que tener en cuenta que hasta un 30% de fracturas costales bajas y lesiones diafragmticas se asocian con lesiones hepticas o esplnicas. Y sospechar ante traumatismos cerrados la posibilidad de sangrados tambin en retroperitono y por rin.

 5. Genitales

y perin:

No debe olvidarse la exploracin en busca de equimosis, heridas, sangre en meato urinario; y realizar un tacto rectal cuando exista inestabilidad plvica o lesin medular en busca de sangre, integridad de la pared, situacin de la prstata y tono del esfnter anal, y en su caso, tacto vaginal descartando sangrados y laceraciones.

 6. Lesiones ortopdicas y de columna:

Palpar completamente las extremidades y las articulaciones, descartando dolor, deformidad, crepitacin, impotencia funcional, valorando tambin la movilidad activa y pasiva de los miembros. Existen dos situaciones importantes que pueden provocar hipotensin grave; las fracturas de fmur y las fracturas plvicas (sobre todo las inestables), que pueden llevar a hipovolemia. Estas ltimas pueden conllevar, adems, lesiones asociadas de vsceras abdominales, uretrales o de vejiga. Hay que palpar los pulsos perifricos antes y despus de cada movilizacin de una fractura para comprobar que no existe compromiso vascular. Voltear al paciente con cuidado y en bloque, manteniendo alineado el eje cabeza-cuello-tronco mientras se palpan apfisis espinosas dorsolumbares para verificar si hay protrusiones o hundimientos de stas.

 7. Exploracin neurolgica:
A continuacin se realiza una exploracin neurolgica ms completa mediante la escala de Glasgow con valoracin de la actividad motora y sensitiva y de los reflejos osteotendinosos. Para realizar una correcta valoracin neurolgica mediante esta escala lo importante no es una cifra aislada, sino la secuencia de las distintas valoraciones, y observar si mejoran o empeoran.

Volvern a valorarse el tamao y reactividad pupilar, observando si existen cambios respecto a la situacin previa.
Hay que tener en cuenta que la patologa traumtica es dinmica, es decir, que va cambiando con el tiempo, de forma que el paciente puede irse deteriorando progresivamente por lo que son necesarias revaluaciones continuas hasta la llegada al hospital de destino.

TRAUMATISMOS ESPECFICOS
Traumatismo craneoenceflico (TCE):
El TCE se produce tras la accin de un agente mecnico externo que incide sobre los componentes craneales e intracraneales pudiendo dar lugar a prdida de la conciencia. Su incidencia es alta en individuos jvenes, siendo una de las principales causas de mortalidad por traumatismo, y los accidentes de trfico su principal etiologa.

Clasificacin
1. TCE leve: Aquellos cuya puntuacin en la escala GCS es 14-15.

2. TCE moderado: Aquellos cuyas puntuaciones en el GCS son de 9-13.

3. TCE grave: Aquellos con un GCS igualo inferior a 8. Todo traumatizado con un GCS igual o inferior a 8 es indicacin de intubacin endotraqueal con el objeto de mantener aislada y permeable la va area.
Descartar alteraciones del nivel de conciencia debidas a otras causas, como el alcohol, las drogas, accidentes cerebrovasculares, estados crticos , trastornos metablicos como la hipoglucemia, etc. Ante todo paciente con TCE debe valorarse: prdida de conciencia transitoria inicial, amnesia y/o cefalea, alteracin del nivel de conciencia por la escala de Glasgow, signos de hipertensin intracraneal y si existe dficit neurolgico focal.

Signos de sospecha de fractura de base del crneo

1. Equimosis sobre prpados superiores 2. Hematomas periorbitarios bilaterales (ojos de mapache). 3. Desarrollo gradual de equimosis sobre la mastoides.

4. Otorragia en ausencia de traumatismos del conducto auditivo externo.

5. La otorrea o rinorrea del LCR confirman el diagnstico.

Manifestaciones clnicas de hipertensin intracraneal

1. Cefalea progresiva. 2. Vmitos (en escopetazo). 3. Edema de papila (es un signo importante pero tardo). 4. Paresia del VI par (puede ser un falso signo de HTIC o bien un signo real pero tardo). 5. Disminucin del nivel de conciencia. 6. Alteraciones cardiovasculares aumento de la PA media y bradicardia. 7. Alteraciones respiratorias: patrn de Cheyne-Stokes. 8. Herniacin cerebral: la anisocoria es un signo importante, pero hay que tener en cuenta que una anisocoria reactiva en ausencia de otros datos neurolgicos es un signo frecuente en sujetos sanos.

Tratamiento del TCE

Reposo absoluto con la cabecera de la cama elevada 30. Dieta: Si presenta vmitos, dieta absoluta, suero glucosalino 1.500ml/24h, y metoclopramida 1 amp./8 h IV Si no tiene vmitos: dieta lquida.

Analgesia: Metamizol 1 amp./8 h IM o IV evitar opiceos y depresores del sistema nervioso central.

Ante TCE graves:

1. Intubacin orotraqueal previa sedoanalgesia y relajacin correcta, que no altere la hemodinmica del paciente. 2. Manitol al 20% 0,5-1 g/kg (250-500 mi) IV en 30 minutos 3. Hiperventilacin: No se debe realizar sin tener monitorizada la presin intracraneal (PIC). Se debe mantener una paC02 igual o superior a 30-35 mmHg. 4. Esteroides: No usarlos por no mejorar el pronstico del paciente y tener riesgos (complicaciones spticas, hiperglucemias, hemorragias digestivas). 5. Es fundamental mantener una presin arterial media (PAM) 90 mmHg (manteniendo una PAS > 120 mmHg) y adecuada oxigenacin (mantener sato2 > 95%)

Traumatismo medular
Todo paciente politraumatizado tiene lesin cervical mientras no se demuestre lo contrario, especialmente en traumatismos por encima de las clavculas o si el enfermo presenta alteracin del nivel de conciencia, por lo que la actuacin debe ir dirigida a proteger aquella inicialmente. La mayor frecuencia se da entre personas jvenes de 20 a 30 aos, siendo las causas ms frecuentes los accidentes de trfico (50%). El lugar que ms frecuentemente se lesiona y que tiene mayores consecuencias es la columna cervical (40-50%). Hasta en un 5% existe lesin medular asociada en el politraumatizado y un 10% de los que sufren traumatismo medular pueden tener lesiones secundarias producidas por una inadecuada movilizacin del paciente

signos clnicos que alertarn sobre la presencia de una lesin medular:

1. Insensibilidad en los miembros o imposibilidad de movilizar brazos y/o piernas con dolor en algn punto de la columna vertebral 2. Priapismo. 3. Hipotensin arterial con bradicardia relativa (shock medular).

4. Dficit motor y sensitivo (parlisis flcida y arreflexia) con nivel lesional y disminucin o abolicin del tono del esfnter anal.
5. leo paraltico, retencin urinaria aguda o incontinencia vesical.

El manejo teraputico se basar en:

1. Reforzamiento de las medidas de inmovilizacin. 2. Corticoides: metilprednisolona (Solu-Moderin) a dosis inicial de 30 mg/kg en bolo IV (en 15 min). Seguido (a los 45 min) de perfusin continua a 5,4 mg/kg/h hasta completar 24 horas el paciente ha recibido el tratamiento esteroideo antes de las 3 horas del suceso, pero si se inicia entre las 3 y 8 horas se mantendr hasta las 48 horas siguientes. 3. Si existe shock medular: infusin de lquidos y si no hay respuesta, frmacos inotrpicos (dopamina).

El politraumatizado en situacin de PCR

Debe manejarse igual que el resto de los paros, teniendo en cuenta algunas particularidades: 1. La apertura de la va area se realizar mediante maniobra de elevacin del mentn o adelantamiento mandibular. 2. Todas las maniobras se realizarn con riguroso control cervical. 3. El paro cardiorrespiratorio (PCR) se produce frecuentemente por obstruccin de la va area, exsanguinacin o lesiones graves del sistema nervioso central (SNC). La causa ms frecuente de muerte evitable en el paciente traumatizado es la obstruccin de va area por la cada de la lengua, con lo que una reanimacin rpida y de forma correcta puede resultar efectiva. 4. El control manual de las hemorragias externas, unido a la administracin masiva de fluidos, previa canalizacin de dos vas cortas y gruesas, ser fundamental para revertir una situacin de disociacin electromecnica por hipovolemia.

5. El neumotrax a tensin y, ms raramente, el taponamiento cardaco, tambin son causa de PCR, que debe tratarse de forma especfica y rpida.