Es un experimento en el que se prueba un nuevo tratamiento, procedimiento, dispositivo , etc.

, en humanos y utiliza

tcnicas de intervencin

 Costoso
Logsticamente complejo

Lo ideal es que sea:

aleatorizado Doble ciego

Caractersticas

El investigador controla los factores

Son estudios prospectivos

Debe tener un grupo experimental y un grupo control

Meta anlisis de ensayo clnico Estudio prospectivos controlado

Casos y controles

Ia

Ib

II a II b III
Estudio bien diseado

IV

Por lo menos de un ensayo clnico controlado

Opiniones de expertos

 Depende de la pregunta del investigador Bien planteada Sustentadas

Le interesa mucho al investigador

Pregunta principal Preguntas de investigacin Pregunta secundaria Debe de ser factible y pertinente Se calcula el tamao de muestra Se consideran auxiliares

Criterios de inclusin
La caractersticas que debe estar presentes para permitir el reclutamiento

Criterios de exclusin
Las caractersticas que no deben de estar presentes en las unidades de estudio

El reclutamiento suele ser mas complejo en los estudios experimentales que en los observacionales

Intervencin :
se debe considerar la intensidad, duracin y frecuencia de la intervencin

Seleccin de control
El mejor control es aquel que no recibe tratamiento

Placebo
Un agente farmacolgico que los investigadores

 Se relacionan con los costos y la facilidad de

responder a la pregunta de investigacin Las mejores variables son aquellas clnicamente relevantes y en las que el tratamiento puede modificar el curso

Suelen producir grupos grupos de estudio comparables entre si con respecto a los

factores de riesgo.

Es una condicin impuesta sobre un

procedimiento especifico para intentar guardar el conocimiento asignado, el curso del tratamiento u observaciones previas.

Aleatorizacin

Cegamiento

Variables confusoras prealeatorizacin

Variables confusoras poaleatorizacin

Ejemplo: paciente fumador vs paciente no fumador

Ejemplo: ejercicio +recomendar no fumar disminuye riesgo de IAM

 El ensayo clnico aleatorio ms conocido es el que

involucra un grupo experimental y se compara con un grupo control.

Existen variedades dentro del diseo bsico.

-DISEO FACTORIAL -ALEATORIZACIN POR CONGLOMERDOS O GRUPOS. -ENSAYO POR EQUIVALENCIA. -ESTUDIOS SEUDOALEATORIZADOS. -DISEOS CRUZADOS. -SERIES DE TIEMPO.

DISEO FACTORIAL.
Permite contestar 2 o ms preguntas independientes* a

la vez en el mismo grupo de sujetos.

Diseo eficiente.

Los sujetos pueden no recibir ninguna intervencin, solo

una o todas.
Limitaciones:

posibles

interacciones

entre

los

tratamientos.
Tamaos de muestra mayores

 Por ej. El women health study prob el efecto de la

aspirina con la vit. E para la prevencin primaria de enfermedades cardiovasculares en mujeres sanas.

ALEATORIZACIN POR CONGLOMERDOS O GRUPOS

Unidad de anlisis:
Ventajas:

-Requieren muestras de menor tamao. -Se emplea a nivel comunitario. -tiles para intervenciones educativas.

ENSAYO POR EQUIVALENCIA.

Se realiza cuando las diferencias en tratamiento son

cercanas a cero.
Se hace porque hay tratamientos que pueden diferir

en seguridad, efectos adversos y costos.

Para mostrar equivalencia para el uso subsecuente

de uno o ambos tratamientos.

Tamao de muestra

grandes.

ESTUDIOS SEUDOALEATORIZADOS.

La introduccin de sesgos es mayor.

Pierde la fortaleza del diseo experimental.

Ej. Incluir pacientes al grupo de tratamiento de

acuerdo con:

DISEOS CRUZADOS.
Objetivo:

utilizar los mismos sujetos en el tratamiento experimental y control, en diferentes momentos del estudio.

Se utilizan en situaciones donde la intervencin sea

rpidamente reversible.

 Ej. Un sujeto A recibe el tratamiento experimental X durante 2 meses y despus de un periodo de descanso o lavado se asignar al grupo control y as servir como su mismo control

SERIES DE TIEMPO.
Las mediciones se hacen antes y despus de que el individuo reciba la intervencin. Cada participante es su propio control.
Se pueden eliminar caractersticas innatas como

grupo tnico, gnero, edad, etc.

Desventaja: falta de un grupo control.

CONDUCCIN DEL ENSAYO CLNICO

SEGUIMIENTO Y APEGO AL PROTOCOLO DE ESTUDIO.

Un seguimiento apropiado es muy importante ya que

el efecto est dado por el poder de la muestra.

Perdidas, pobre apego a la intervencin

estudio

con bajo poder (resultados sesgados).

Estrategias para garantizar buen seguimiento y

apego.

PRINCIPIOS Y ESTRATEGIAS PARA UN BUEN SEGUIMIENTO Y APEGO

PRINCIPIO Eleccin apropiada de participantes Intervenciones sencillas Mediciones tiles, sencillas y no dolorosas. ESTRATEGIAS Y EJEMPLOS Elegir personas que por sus caractersticas terminen el estudio. Evitar sujetos que se van a mudar a otra regin. Una solo intervencin es mejor. Dosificaciones nicas y sencillas. Mediciones fcil de hacer, rpidas y no dolorosas. Dar a conocer los resultados de las mediciones.

Estrategias para mantener a las personas participando.

Relacin cordial. Reiterarles la importancia de su participacin como valor cientfico. Tarjetas de cumpleaos o de navidad pueden ser incentivos. Todos los pacientes incluidos en el estudio deben ser vigilados. Los que dejan de acudir al seguimiento deben ser contactados (tel. telegrama, correo electrnico, familiares). Conocer las razones por las que abandonan el estudio.

Bsqueda de los pacientes perdidos al seguimiento.

 MONITOREO. Objetivo: asegurarse de que los participantes no estn

siendo expuestos a una intervencin daina.

til para:

-Tomar decisiones respecto a la continuacin del protocolo. -valorar si la pregunta de investigacin tiene posibilidades de ser contestadas o es necesario hacer ajustes.

 Si las complicaciones asociadas a la intervencin son

mayores a los beneficios, el protocolo se para.

Si la eficacia de la intervencin supera los estimados

iniciales, debe pararse y ofrecer el beneficio observado a todos los participantes

 Un ensayo clnico apropiadamente planeado y

ejecutado puede estimar la efectividad de una intervencin. El ensayo tiene que pasar por un proceso de control y monitoreo, garantizando que en los procedimientos se pueda comparar los resultados.

 La piedra angular de su anlisis esta fundamentada en

un planteamiento meticuloso del diseo. Por lo que la estimacin de los resultados se realizara a travs de tcnicas estadsticas propias a este diseo. Lo mas comn dentro de los ensayos clinicos es que se mida la incidencia.

Principio anlitico por intencin de tratar

Se refiere a que cada sujeto es analizado de acuerdo

con la asignacin original del tratamiento y sus efectos. Ventaja:

Previene sobre estimar los resultados por aparicin de

sesgos

Anlisis por protocolo

Es una alternativa al anlisis por intencin de tratar. Solo analiza a un subgrupo de individuos que

cumplieron bien con el protocolo es mas efectivo usar ambos.

 Ej. Al cabo de tres aos, 30% de las mujeres con

estrogenos haba abandonado el tratamiento por cancer endometrial, pero si los resultados solo se hubieran analizado por protocolo la asociacin del tratamiento con estrogenos y el cancer endometrial se hubiera perdido.

Anlisis por subgrupos

Tiene una reputacin mixta.
Se efectuan comparaciones de los participantes

aleatorizados en uno o mas subgrupos de cohorte estudiada. Lo anterior puede prestarse a a concluciones equivocadas ya que los grupos suelen ser pequeos en comparacion a la muestra completa.

 Por ej. En un estudio con alendronato para la

prevencion de fracturas por osteoporosis se observ que el farmaco disminuia en 14% el riesgo de fractura en mujeres con densidad osea baja, en el analisis por subgrupos fue de 36% y en densidades mayores no fue eficaz.

 Es importante sealar que la aleatorizacin se preservo

ya que se compararon las frecuencias de fracturas en el grupo contra cada uno de los subgrupos.

Interpretacion, importancia y validez de los resultados del ensayo

Los resultados son tan importantes como el analisis
La chi cuadrada y la t student pueden decir siexisten o

no diferencias pero no explican si es lo suficiantemente importante

Determinacion de las diferencias importantes

Determina la frecuencia de eventos o RR dado q se

evalua incidencia Los grupos se tienen que ajustar por la variable tiempo Y es importante decidir si estas diferencias son importantes

Diferencias mnimamente importantes para el clnico

Es necesario tratar con terapia al grupo experimental

para prevenir algn efecto adverso Para ello se calcula el riesgo absoluto esta cifra muestra el porcentaje de muerte. Asimismo es util conocer si el beneficio obtenido retribuye el esfuerzo y el costo en adquisicion o implantacin.

 El numero necesario de pacientes a tratar se obtiene al

calcular la inversa de la reduccion de riesgo absoluto (NNT=1/RRA). Por ejemplo, si en una poblacin de enfermos en un determinado periodo el risgo de muerte fuera de 1% y la terapia disminuyera el riesgo de fallecer en 25% la RRA seria de 0.0025 o 25 muertes en 10000

 El NNT correspondiente (NNT=1/0.0025=400) seria de

400pacientes durante determinado.

Aspectos ticos de la investigacin

Realizar un ensayo clnico puede generar inquietudes

desde orden tico y solo debe realizarse si cumple con la premisa de que al momento de inicio no existen evidencias de que uno de los tratamientos supere a otro.

Los 3 principios eticos de cualquier investigacin medica: autonomia, beneficencia justicia no maleficencia

Comites de tica
En toda institucin donde se realiza investigacin

medica cuenta con un comit de tica para asegurar: 1) que la investigacion propuesta responda alas necesidades de la poblacin 2) Que no exponga a los participantes a riesgos inecesarios. 3) que los participantes potenciales, tengan la garantia de estar informados y puedan tomar una decisin sobre su participacin tomando en cuenta las consecuencias previstas

Conferencia internacional de armonizacin y buenas practicas clinicas

Que se encarga de monitorear, analisis y reporte.
pretenden: 1)la proteccin de los derechos en los sujetos de

estudio 2)la credibilidad de los datos generados necesaria para el registro

Fases de diseos experimentales

El desarrollo de vacunas dispositivos pasa por una

serie de pasos antes de comercializarlos. Fase preclnica.- las primeras pruebas se realizan en animales para determinar: distribucin del farmaco, toxicidad, metabolismo y vias de excresion , dosis letal al 50%

 Fase 1: se utilizan grupos de voluntarios de 20 a 80

personas, estan diseados para establecer los posibles efectos toxicos, absorcin , ditribucin y metabolismo en humanos

 Fase 2: esta fase se prueba en grupos de de 50-100

sujetos enfermos . Su objetivo principal es medir la eficacia y seguridad

 Fase 3: los estudios en esta fase se utilizan cuando

existe evidencia preliminar . Son estudios a gran escala con pacientes de interes . Son aleatorizados para probar el nuevo farmaco con pacientes manejados con tratamiento estandar.

 Fase 4: Esta esta fase corresponde a la ultima de este

proceso y se da una vez que la droga ha sido probada. Por lo que es necesario establecer un tipo de vigilancia. El objetivo de estos studios es obtener ifrmacion adicional de la seguridad y eficacia y sus interacciones con otros medicamentos y alimentos y su costoefectividad.