Anda di halaman 1dari 49

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD DR.

SOEBANDI JEMBER
Amin Kamaril Wahyudi 082011101051 Pembimbing dr. Suryono,Sp.JP
1

Pendahuluan

Nyeri dada merupakan salah satu keluhan yang paling banyak ditemukan di klinik. Sebagian besar penderita merasa ketakutan bila nyeri dada tersebut disebabkan oleh penyakit jantung ataupun penyakit paru yang serius. Diagnosa yang tepat sangat tergantung dari pemeriksaan fisik yang cermat, pemeriksaan khusus lainnya serta anamnesa dari sifat nyeri dada mengenai lokasi, penyebaran, lama nyeri serta faktor pencetus yang dapat menimbulkan nyeri dada.

JA N T U N G

MU S KU LO SKELET AL

P L EU RI T I K N Y ER I D A D A N O N - P LEURI T I K

GA S T R O I N TEST I NA L

P ER I KA R DI AL

AORTAL

F U N GS I O NA L

P U L MO NA L
3

MACAM-MACAM NYERI DADA


Nyeri dada pleuritik POSTERIOR ATAU LATERAL TAJAM SEPERTI DITUSUK Lokasi Sifat Nyeri dada non pleuritik Sentral Menetap Menyebar ke tempat lain

Batuk/bernapas dalam MENAHAN NAFAS ATAU SISI DADA YANG SAKIT DIGERAKKAN PARU

Faktor memperberat Aktivitas Faktor memperingan Istirahat

Kelainan

Selain paru: -Jantung -Muskuloskeletal -Jiwa dll

Tabel 1 Diferensial Diagnosis Pasien masuk rumah sakit dengan nyeri dada Diagnosis Persen (%) Gastroesophageal diseasea 42 Gastroesophageal reflux Esophageal motility disorders Peptic ulcer Gallstones Ischemic heart disease 31 Chest wall syndromes 28 Pericarditis 4 Pleuritis/pneumonia 2 Pulmonary embolism 2 Lung cancer 1.5 Aortic aneurysm 1 Aortic stenosis 1 zoster 1 urutan Herpes frekuensi.
a

Sumber : Harrison's Principles Of Internal Medicine 17th Edition

Tabel 2 Keadaan klinis Khas Penyebab utama dari Nyeri Dada Akut
Condition
Angina

Duration
Lebih dari 2 dan kurang dari 10 menit

Quality
Tekanan, sesak, meremas, berat, terbakar

Location
retrosternal, sering dengan radiasi atau nyeri terisolasi di leher, bahu rahang, atau lengan kiri

Associated
Features Ditimbulkan oleh aktivitas, paparan dingin, stres psikologi. S4 gallop atau murmur regurgitasi mitral

selama sakit

Tabel 13-2 Fitur klinis Khas Penyebab utama dari Nyeri Dada Akut

Sumber : Harrison's Principles Of Internal Medicine 17th Edition


6

Tabel 2 Keadaan klinis Khas Penyebab utama dari Nyeri Dada Akut
Condition Angina tidak stabil Duration 10-20 menit Quality Mirip dengan angina tetapi sering lebih parah Location Mirip dengan angina Associated Features Mirip dengan angina, tetapi terjadi dengan tingkat rendah atau bahkan pada saat istirahat

Sumber : Harrison's Principles Of Internal Medicine 17th Edition


7

Tabel 2 Keadaan klinis Khas Penyebab utama dari Nyeri Dada Akut
Condition Infark Miokard Akut Duration bervariasi sering lebih Quality Mirip dengan angina tetapi parah Location Mirip dengan angina Associated Features tidak hilang dengan nitrogliserin, Mungkin berhubungan dengan gagal jantung atau aritmia

dari 30 menit sering lebih

Sumber : Harrison's Principles Of Internal Medicine 17th Edition


8

Tabel 2 Keadaan klinis Khas Penyebab utama dari Nyeri Dada Akut
Condition Stenosis aorta Duration episode berulang seperti yang dijelaskan untuk angina Pericarditis Jam ke hari; mungkin episodik tajam retrosternal atau menuju apeks jantung, dapat menyebar ke bahu kiri Mungkin lega dengan duduk dan bersandar Perikardial friction rub Quality Seperti angina Location Seperti angina Associated Features Late-peaking systolic murmur menjalar ke arteri karotis

Sumber : Harrison's Principles Of Internal Medicine 17th Edition


9

Tabel 2 Keadaan klinis Khas Penyebab utama dari Nyeri Dada Akut
Condition Duration Quality Location Associated Features

Diseksi Aorta

Onset nyeri henti

Sensasi knifelike

dada depan, sering menjalar ke punggung, antara tulang belikat

Terkait dengan hipertensi dan / atau gangguan jaringan ikat yang mendasari, misalnya, sindrom Marfan, murmur aorta, Insufisiensi ,perikardia rub, tamponade perikardial, atau hilangnya denyut nadi perifer

tiba-tiba tanpa merobek ;

Sumber : Harrison's Principles Of Internal Medicine 17th Edition

10

Tabel 2 Keadaan klinis Khas Penyebab utama dari Nyeri Dada Akut
Condition
Emboli paru

Duration
onset tibatiba; beberapa menit sampai beberapa jam

Quality
pleuritik

Location
Seringkali lateral, pada sisi emboli,

Associated Features
Dispnea takipnea, takikardia, dan hipotensi

Hipertensi pulmonal

bervariasi

Tekanan

Substernal

Dispnea, tanda-tanda peningkatan tekanan vena termasuk edema dan distensi vena jugularis

Sumber : Harrison's Principles Of Internal Medicine 17th Edition

11

Tabel 2 Keadaan klinis Khas Penyebab utama dari Nyeri Dada Akut
Condition Pneumonia atau pleuritis Pneumotoraks spontan onset mendadak; beberapa jam Refluks esofagus 1060 min terbakar substernal, epigastrium Pleuritik Duration Bervariasi Quality Pleuritik Location unilateral, sering lokal lateral ke sisi dari pneumotoraks Associated Features Dispnea, batuk, demam, rales, occasional rub Dispnea, penurunan suara nafas pada sisi pneumotoraks diperburuk oleh sikap berbaring postprandial Lega dengan antasida

Sumber : Harrison's Principles Of Internal Medicine 17th Edition

12

Tabel 2 Keadaan klinis Khas Penyebab utama dari Nyeri Dada Akut
Condition Esofagus spasme Ulkus peptikum Penyakit Kandung empedu berkepanjangan berkepanjangan Duration 230 min Quality Tekanan, sesak, terbakar terbakar Terbakar, tekanan epigastrik, substernal epigastrik, kuadran kanan atas, substernal Lega dengan makanan atau antasida Mungkin sesudah makan Location Retrosternal Associated Features Bisa menyerupai angina

Sumber : Harrison's Principles Of Internal Medicine 17th Edition

13

Tabel 2 Keadaan klinis Khas Penyebab utama dari Nyeri Dada Akut
Condition Penyakit muskuloskeletal Herpes zoster bervariasi Sharp atau terbakar Kondisi emosional bervariasi; bervariasi distribusi dermatomal bervariasi; faktor-faktor situasional dapat Duration bervariasi Quality Sakit Location Bervariasi Associated Features Diperberat oleh pergerakan Dapat direproduksi oleh tekanan lokal pada pemeriksaan ruam vesikular di daerah sakit

dan kejiwaan

mungkin
singkat

mungkin
retrosternal

memicu gejala
Kecemasan atau depresi sering ditemui

Sumber : Harrison's Principles Of Internal Medicine 17th Edition

14

Dikelompokkan berdasarkan penyakit

15

PARU

16

PNEUMONIA

PNEUMOTORAKS

EFUSI PLEURA

EMBOLI PULMONAL

I.EPIDEMIOLOGI

JENIS KELAMIN

WANITA: PRIA 2:1

PRIA: WANITA 5:1

PRIA:WANITA 1:1

PRIA: WANITA 1:1

USIA LINGKUNGAN

USIA TUA DIRAWAT DI RS: PN. NOSOKOMIAL ANAK: PN.ASPIRASI ALKOHOL MEROKOK PENY KRONIK JTG/PARU OBSTRUKSI BRONKUS IMUNOSUPRESI DRUG ABUSE -

30-40 TAHUN -

DEWASA>ANAK -

USIA TUA>USIA MUDA JARANG

FAKTOR RESIKO -

FAKTOR GENETIK PADA PNEUMOTORA KS SPONTAN FAMILIAL POSTUR TINGGI DAN ASTENIKUS MEROKOK

TBC TUMOR SUMBATAN ALIRAN GETAH BENING DAN PEMBULUH DARAH

TIRAH BARING LAMA GEMUK VARISES GAGAL JANTUNG KONGESTIF LUKA BAKAR

17

PNEUMONIA

PNEUMOTORAKS

EFUSI PLEURA

EMBOLI PULMONAL Faktor predisposisi: aliran darah lambat Kerusakan dinding vena Darah mudah membeku

II.ETIOLOGI

PNEUMONIA KOMUNITI -Bakteri g. +ve PNEUMONIA NOSOKOMIAL -Bakteri g. ve PNEUMONIA ASPIRASI - Bakteri anaerob

SPONTAN i.Primer (Idiopatik) ii.Sekunder TRAUMATIK i.Bukan iatrogenic Kecelakaan Barotrauma

Penumpukan cairan pleura di dalam rongga pleura akibat transudasi/eksu dasi yang berlebihan. Pembentukan lebih dari penyerapan Pembentukan normal, penyerapan terganggu

ii.Iatrogenik Komplikasi dari tindakan medis -

18

III. GEJALA KLINIS NYERI DADA Demam -

PNEUMONIA Pleuritik +

PNEUMOTORAKS Pleuritik -

EFUSI PLEURA Pleuritik + -

EMBOLI PULMONAL Pleuritik -

Sesak Napas

Batuk

Gejala lain

Hemoptisis Muntah darah

Bisa asimptomatik

Gejala tergantung penyebab

Mudah lelah Sincope


19

PNEUMONIA

PNEUMOTORAKS

EFUSI PLEURA

EMBOLI PULMONAL

IV.TANDA KLINIS Inspeksi Tertinggal sewaktu napas Trakea deviasi Asimetri Napas tertinggal Dada lebih cembung Dada daerah yg terkena mencembung Gerak napas daerah paru yg terkena berkurang Gerak napas tidak simetris Vocal fremitus mengeras Daerah yg terkena terdengar redup Pleural friction rub (+) Suara bronchial mengeras Pasien tampak sesak dan nyeri pada daerah dada.

Palpasi

Vocal fremitus mengeras

Vocal fremitus melemah menghilang hipersonor

Perkusi

Redup di area yang terkena

Auskultasi

Bonkovesikuler- takikardi bronkial Suara nafas melemah menghilang

takikardi Suara napas cepat 20

JANTUNG

21

ANGINA PEKTORIS I.EPIDEMIOLOGI

MCI

PERIKARDITIS

Jenis Kelamin

Usia

L:P 2:1 - Wanita menopause lebih sering diserang AP. 50-60 tahun (pria) 65-75 tahun (wanita)

L:P = 2:1

45 tahun (pria) 55 tahun (wanita)

Menyerang semua usia

Lingkungan Faktor resiko -

DM Hipertensi Merokok Dislipidemia -

Merokok Alkohol Infeksi Hipertensi sistemik Obesitas < olahraga DM

22

ANGINA PEKTORIS

MCI

PERIKARDITIS

II.ETIOLOGI

Arterosklerosis Aorta insufisiensi Spasmus arteri koroner Anemi berat

< suplai oksigen ke jantung Meningkatnya kebutuhan O2

Faktor pencetus: - Dingin - Diet - Stress emosional - < bergerak - Merokok

Infeksi virus Infeksi bakteri Uremia Trauma Sindrom pascainfark miokard Sindrom pasca perikardiotomi Neoplasma Idiopatik

23

III. GEJALA KLINIS NYERI DADA a) Lokasi b)Lama Nyeri c)Sifat Nyeri

ANGINA PEKTORIS

MCI

PERIKARDITIS

Substernal/ sedikit di kirinya

Substernal / prekordial

<20 menit Tumpul seperti tertindih

>30 menit

Terus menerus Timbul tiba-tiba

d)Penjalaran

Leher, rahang, bahu kiri, lengan dari jari2 bagian ulnar, pundak kiri. +

Berpindah2 ke belakang

e) Berhubungan aktivitas
f)Hilang dengan istirahat g) Dipengaruhi pernapasan Sesak Napas

Demam

+
24

ANGINA PEKTORIS
IV.TANDA KLINIS

MCI
Tampak pucat, gelisah, berkeringat, sesak napas.

PERIKARDITIS

Inspeksi

Pasien tampak sakit berat sambil memegang dadanya dengan kuat. Pasien tidak dapat menunjukkan lokasi nyeri secara spesifik.

Pasien tampak sakit dada dan sesak

Palpasi Perkusi Auskultasi

Pembesaran jantung Pleural friction rub (+) Takikardi Bunyi jantung 25 melemah

S3/S4 dan/atau bising S3/S4 atau murmur sistolik di apex mgkin Ronki bisa terdengar terdengar saat jika ada edema paru serangan

MUSKULOSKELETAL

26

TRAUMA LOKAL (PATAH TULANG IGA, STERNUM)


I.EPIDEMIOLOGI Jenis Kelamin

KOSTOKONDRITIS

ANKYLOSING SPONDYLITIS

wanita>pria 20-40 tahun

Pria>wanita Biasanya dimulai dari usia remaja sampai 40 tahun

Usia

Faktor resiko

Riwayat penyakit AS dalam keluarga


Kecelakaan Osteoporosis 1.Trauma berulangkali di bagian dada 2.Sering ISPA

II.ETIOLOGI

27

III. GEJALA KLINIS NYERI DADA a) Lokasi

TRAUMA LOKAL (PATAH TULANG IGA, STERNUM)


Nyeri lokasi jelas (tajam)

KOSTOKONDRITIS

ANKYLOSING SPONDYLITIS

Nyeri di bagian tulang sternum, tulang iga 2-5 (sering)

Nyeri di sendi kostovertebra dan persendian kostosternal dan manubrium sterni

b) Penjalaran

Bahu/lengan sisi sakit, punggung, abdomen Tajam


bertambah dengan gerakan

c) Sifat
d) Faktor memperberat e) Faktor memperingan

1. Pergerakan dada 2. Inspirasi dalam 1. Tidak mengerakkan dada 2. Inspirasi pelan 3. Makan analgesik 4. kompres es dan/atau hangat

batuk atau bersin

f) Gejala lain

1. 2. 3.

Gerakan dinding dada tidak simetris tampak gerakan otot bantu pernafasan perdarahan, perubahan bentuk dada, edema/bengkak, jejas dll

1. 2. 3. 4.

Demam Mual Berkeringat Tenderness pada kartilago kostokondral

1. nyeri tekan daerah costosternal junction. 2. Kaku & Nyeri pinggang 28 3. Nyeri sendi lutut dan bahu

GASTROINTESTINAL

29

GERD I.EPIDEMIOLOGI Jenis Kelamin Usia Lingkungan Faktor resiko Pria: Wanita 1:1 >40 tahun Orang barat>orang Asia-Afrika Makan atau minum makanan seperti: Kopi Alkohol Coklat Makanan berlemak -

AKALASIA

ULKUS PEPTIKUM

Pria: Wanita 1:1 20-60 tahun Faktor keturunan Stress emosional Makan tidak teratur dan terburu-buru -

Pria:wanita 2:1 40-60 tahun Stress emosional Faktor keturunan Penggunaan NSAID kronis Minum alcohol Merokok

II.ETIOLOGI

Obat-obatan antikolinergik,beta adrenergik, theofilin, opiat, dll Faktor hormonal (selama kehamilan peningkatan progesteron)

Virus neurotropik Tumor intralumen Obat antikolinergik

Bakteri (misalnya H. pylori) Obat (misalnya NSAID)

30

III. GEJALA KLINIS NYERI DADA a) Lokasi

GERD

AKALASIA

ULKUS PEPTIKUM

Epigastrium

Substernal

Epigastrium tengah atau di punggung

b) Sifat

Heartburn

Menjalar ke blkg, bahu, rahang Minum air dingin

Nyeri tumpul spt tertusuk

c) Faktor memperberat

Menelan

Disfagia

Gejala lain

Mual atau regurgitasi Suara serak Laringitis

Berat badan menurun Regurgitasi

Muntah Konstipasi dan perdarahan

31

JIWA

32

GANGGUAN ANXIETAS I.EPIDEMIOLOGI

GANGGUAN SOMATOFORM

Jenis Kelamin

Wanita>laki2

Wanita>laki2

Usia

Usia lanjut

Usia muda

Lingkungan

Faktor resiko

33

GANGGUAN ANXIETAS
II.ETIOLOGI Gangguan ini memiliki komponen genetik yang jelas

GANGGUAN SOMATOFORM
Stres umum Tomas Holmes dan Richard Rahe menyusun Social Readjustment Rating scale Berisi 43 kejadian hidup dan bobot stresnya masingmasing Skor lebih dari 200 dalam setahun meningkatkan insidensi gang psikosomatik Stres psikis spesifik Kondisi kepribadian spesifik (mis Kepribadian Tipe A atau B) atau konflik bawah sadar Stres non spesifik yang kronik
34

GANGGUAN ANXIETAS
III. GEJALA KLINIS Sistem urogenital - sebentar-sebentar ingin kencing, - sulit kencing Sistem kardiovaskuler: Nyeri dada, gejala darah tinggi, keringat dingin, debaran jantung berdetak lebih kencang, sakit kepala, kaki dan tangan terasa dingin. Sistem gastrointestinalis: diare, kembung, lambung terasa perih, perasaan sebah, banyak angin di dalam perut, obstipasi Sistem respiratorius: gejala megap-megap tak dapat bernapas, dan hidung tersumbat.

GANGGUAN SOMATOFORM
Keluhan sesuai sistem: Sistem kardiovaskular (Nyeri dada, sesak napas, nyeri kepala) Sistem pernapasan Sistem gastrointestinal Sistem musculoskeletal Sistem endokrin

35

GANGGUAN ANXIETAS

GANGGUAN SOMATOFORM

IV.TANDA KLINIS

INSPEKSI
PALPASI PERKUSI AUSKULTASI

36

Tabel 3. Pertimbangan dalam Penilaian Pasien dengan Nyeri Dada


1. Mungkinkah agresif? a. Penyakit jantung iskemik akut a. emboli paru nyeri dada disebabkan kondisi akut, yang berpotensi mengancam hidup yang membutuhkan evaluasi

a. Aorta diseksi
a. spontan pneumotoraks 2. Jika tidak, bisa nyeri disebabkan oleh kondisi kronis cenderung menyebabkan komplikasi serius? a. Stabil angina a. Stenosis aorta a.: Pulmonary hypertension Sumber Harrison's Principles Of Internal Medicine 17th Edition
37

Tabel 3. Pertimbangan dalam Penilaian Pasien dengan Nyeri Dada


3. Jika tidak, bisa nyeri disebabkan kondisi akut yang menjamin pengobatan khusus? a. Perikarditis a. Pneumonia / pleuritis a. Herpes zoster

4.

Jika tidak, bisa nyeri disebabkan oleh kondisi lain yang kronis dapat diobati?
a. Refluks esofagus a. penyakit sendi Serviks a. Spasme esofagus a. Arthritis dari bahu atau tulang belakang a. Ulkus peptikum a. Costochondritis a. Kandung empedu penyakit a. muskuloskeletal gangguan lain

a. Lain pencernaan kondisi a. Kecemasan


Sumber : Harrison's Principles Of Internal Medicine 17th Edition
38

Pemeriksaan Nyeri dada


Pasien datang, harus dinilai pernapasan pasien dan status hemodinamik (ABC) Jika salah satu terganggu, manajemen awal harus fokus pada menstabilkan pasien sebelum evaluasi diagnostik Namun, jika pasien tidak memerlukan intervensi, maka terfokus pemeriksaan fisik, dan evaluasi laboratorium

39

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik harus mencakup evaluasi tekanan darah pada kedua lengan dan pulsasi di kedua kaki Perfusi rendah ekstremitas mungkin karena adanya diseksi aorta yang telah mengalir ke arteri cabang dari aorta

40

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi Bentuk dada, pergerakan dinding dada Trauma Lesi di kulit Retraksi Jarak spatium intercostal

41

Pemeriksaan Fisik

Palpasi Pengembangan dinding dada Nyeri tekan Krepitasi Vokal fremitus Perkusi Perkusi paru mulai dari supraklavikular Batas pengembangan paru Batas jantung

42

Pemeriksaan Fisik

Auskultasi Auskultasi paru secara supraklavikula Suara dasar paru (vesikuler, bronkhial/trakheal, bronkhovesikuler) Suara tambahan paru (Fine crackles, Coarse crackles, Ronchi, Wheezing) Suara jantung (S1 dan S2, regularitas, splitting, suara tambahan) Suara katup jantung (katup pulmoner, katup aorta, katup trikuspid, katup bicuspid)
43

EKG

Sebuah EKG adalah tes penting bagi orang dewasa dengan nyeri dada yang tidak karena sebab traumatis. Pada pasien tersebut, keberadaan perubahan elektrokardiografi konsisten dengan iskemia atau infark dikaitkan dengan risiko tinggi infark miokard akut atau angina tidak stabil

44

Tabel 4. Prevalensi Myocardial Infark dan Angina tidak stabil di antara Pasien dengan Nyeri Dada
Prevalensi Temuan Infark miokard, angina % ST elevasi (1 mm) atau gelombang Q pada EKG Iskemia pada EKG (depresi ST 1 mm atau gelombang T iskemik) Tidak ada perubahan EKG sebelumnya tetapi ada riwayat angina atau infark miokard (sejarah serangan jantung atau menggunakan nitrogliserin) Tidak ada perubahan EKG sebelumnya dan tidak ada riwayat angina atau infark miokard (sejarah serangan jantung atau menggunakan nitrogliserin) 2 14 4 51 79 20 stabil%, 12 41 tidak

Sumber : Harrison's Principles Of Internal Medicine 17th Edition

45

Pemeriksaan laboratorium
Lab rutin Penanda cedera miokard

Creatine kinase (CK), CK-MB Troponin jantung dan (I dan T) Mioglobin serum Protein C-reaktif (CRP) Myeloperoxidase B-tipe natriuretik peptida (BNP)

46

Radiologis
Thoraks Foto CT scan USG

47

Terima Kasih

48

DAFTAR PUSTAKA

Bates B. 1995. Buku Saku Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan Bates. Edisi 2. Jakarta: EGC Bickley LS, Szilagyi PG. 2007.Techniques of thorax examination. In : Batess guide to physical examination and history taking. 9th Ed. Philadephia: Lippincott Williams & Wilkin Birech NK. Physical examination. March, 2006. Available : http://neamh.cns.uni.edu/MedInfo/physical_examination. Eric R. Beck, dkk. 2011. Tutorial in differential diagnosis, 4th edition. Jakarta: EGC Fauci, dkk. 2008. Harrison's Principles Of Internal Medicine 17th Edition. United States of America: The McGraw-Hill Companies Markum HMS, editor. 2007. Pemeriksaan fisik abdomen. Dalam : Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Departemen ilmu penyakit dalam FKUI Price, Sylvia Anderson dan Lorraine MW. 2005.Patofisiologi Vol 1. ed 6. Jakarta: EGC.

49