Anda di halaman 1dari 52

Refleksi Kasus

STEMI
Dhara Indah Kartika Jati 20080310022
DOKTER PEMBIMBING dr. Suharjono, Sp PD

Seorang laki-laki (Bp. T)

identitas
Di bawa Ke UGD RSU TIDAR

Nama : Bp. T Umur : 73 thn Alama :Bagongan Agama : Islam Pekerjaan: Purn Tgl masuk : 19-03-13

Dengan keluhan utama: nyeri dada Keluhan tambahan: Sesak nafas dan keringat dingin

ANAMNESIS Anamnesis (Autoanamnesis)


RPS
20 Maret 2013
os merasa nyeri yang sangat di dada seperti ditekan benda berat 5 JSMRS, nyeri dirasakan mulai dada kiri ke bahu kanan sampai lengan sebelah kanan. Nyeri > 30 menit konsisten. Muncul tiba-tiba saat beraktifitas ringan (menonton TV) dan mereda dengan istirahat (setengah duduk). os juga mengeluh sesak nafas, sesak bertambah ketika nyeri dada diikuti dengan keluarnya keringat dingin. Mual (+), muntah (-), batuk (-), makan (+) normal, minum (+) normal, BAB (-)susah, BAK (+) normal jernih.

HMRS

RPD dan RPK

RPD: Sakit serupa (-) Dislipidemia(+) Riwayat DM (-) Penyakit jantung (-) Hipertensi (+)

RPK
Riwayat penyakit serupa (-) Hipertensi (-) Riwayat DM (-) Penyakit jantung (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan tanggal 20 Maret 2013 Keadaan umum : Lemah Kesadaran : Compos mentis Tanda vital :
Tekanan

darah

Nadi Respirasi Suhu

: 170/100 mmHg : 124 x/menit : 24 x/menit : 36,5C

PEMERIKSAAN KEPALA
Bentuk kepala : Mesochepal, simetris Rambut : Warna hitam keputihan, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, distribusi merata. Kulit wajah : Lembab, elastis Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek pupil(+/+),edema palpebra(-/-),ptosis (-/-) Telinga : Otore (-/-), deformitas (-/-), nyeri tekan (-/-) Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-), rinore (-/-) Mulut & faring : Bibir sianosis (-), tepi hiperemis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), ikterik (-), hiperemis (-)

PEMERIKSAAN LEHER
Trakea

: Trakea ditengah (+),Struma (-) Kelenjar tiroid : Tidak membesar Kelenjar lnn : Tidak membesar, nyeri (-) JVP : Tidak meningkat

Pulmo
Kanan
Depan Inspeksi : Sikatrik (-) Simetris Ketinggalan gerak (-)
-

Kiri
Depan Inspeksi : - Sikatrik (-) - Simetris - Ketinggalan gerak (-) Belakang Inspeksi : - Sikatrik (-) - Simetris - Ketinggalan gerak (-) Retraksi interkostal (-)

Belakang Inspeksi : - Sikatrik (-) - Simetris - Ketinggalan gerak (-) Retraksi interkostal (-)

Retraksi interkostal (-) -

Retraksi interkostal (-) -

Palpasi Apex: VF ka = ki Perkusi Apeks :Sonor


-

Palpasi Apex:VF ka = ki Perkusi - Apeks : Sonor

Palpasi Apex: V F ki =ka Perkusi - Apeks : sonor

Palpasi Apex:VF ki = ka Perkusi - Apeks : Sonor

Medial
Basal

:Sonor
:Sonor

Medial
Basal

:
:

Sonor
Sonor

Medial
Basal

:
:

Sonor
Sonor

Medial
Basal

: :

Sonor Sonor

Batas paru-hepar SIC IV LMC dextra Auskultasi Auskultasi Auskultasi Auskultasi Vesikuler - vesikuler - vesikuler - vesikuler Suara Tambahan - Suara Tambahan - Suara Tambahan - Suara Tambahan Ronki (-) wheezing (-) Ronki (-) wheezing (-) Ronki (-) wheezing (-) Ronki (-) wheezing (-)

Cor

Inspeksi Palpasi Perkusi

: Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tak teraba : Batas Cor Atas SIC III Bawah SIC V Kiri SIC V LMC Sinistra : S1 > S2, reguler, Gallop (-)

Auskultasi

Pemeriksaan abdomen

Inspeksi

:Datar, tidak lebih tinggi dari pada dada, tidak ada jejas, venektasi (-) Palpasi :Nyeri Tekan epigastrik (+) Defans Muskular (-) Hepar tidak teraba Lien tidak teraba Nyeri ketok ginjal (-) Tes undulasi (-) Perkusi : Tymphani, asites (-), shifting dullness (-) Auskultasi :BU (+) N

Pemeriksaan

Genitalia : Pemeriksaan ekstremitas: Superior : Udem (-/-), eritema palmaris (-/-), ikterik (-/-) Inferior : Udem (-/-), eritema palmaris (-/-), ikterik (-/-)

Darah Rutin 28-3-2011 WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT

Hasil

Nilai Normal 4,8 10,8 4,7 6,1 14 18 42-52 79 99 27 31 33 37 150 - 450

13.13
5.29 16.3 50.5 95.5 30.8 32.3

Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin

252 2.9
0.2 50.9 33.5 7.2

EO % BASO % NEUT %
LYMPH % MONO %

24 01 50 70
25 40 28

Kimia Darah
GDS Ureum Creatinin

252
46 1.04

75 150 10 50 0.6 1.2

mg/dl mg/dl mg/dl

Kolesterol
Trigliserida CKMB Troponin (+) positif

254
227 373

< 200
< 200 7 - 24

U/L
U/L

Elektrolit (19 Maret 2013) Natrium 139 135 155 meq/L meq/L

Kalium
klorida

4.1 3.5 5.5


107 95 - 108

meq/L

PEMERIKSAAN EKG

20 Maret 2013

KESIMPULAN EKG

EKG

ST elevasi V2-V4

infark miocard anterior, anteroseptal

DIAGNOSIS BANDING

Sindrom Koroner Akut


Unstable angina Infark miokard STEMI Non STEMI

KESIMPULAN
Anamnesis
EKG

nyeri dada tipikal


infark miocard anterior, anteroseptal

ST elevasi V2- V4 CKMB , Troponin (+)

Biomarker

DIAGNOSIS KERJA

STEMI

TERAPI

Non farmakologi

Bed Rest Diit Jantung O2 3-4 L/menit

Farmakologis
Infus RL 15 tpm ISDN 3x10 mg Aspilet 1x1 Vaclo 4tabx1 Laxadin 3x1 C Aristra 1x1 Diazepam 3x5 mg Noperten 1x1 Amlodipin 1x1 Simvastatin 0-0-1

Masalah yang dikaji

Bagaimanakah pendekatan klinis pada pasien STEMI ?

PEMBAHASAN

Nekrosis miokard karena tidak adekuat pasokan darah akibat sumbatan akut arteri coroner

jantung :iskemia otot jantung kematian otot jantung kegagalan jantung gangguan irama jantung nyeri dada

Bukan Jantung : kelainan di paru Otot dada kelainan saluran cerna stres/psikologik

FAKTOR RESIKO
Faktor

resiko biologis yang tak dapat diubah : 1. Usia dan jenis kelamin 2. Ras 3. Riwayat keluarga

Faktor-faktor resiko yang masih dapat diubah

Patofisiologi

DIAGNOSIS
Anamnesis EKG Biomarker Kerusakan Jantung

Minimal 2 SKA

Anamnesis
Nyeri dada tipikal

Letak , Daerah sternum atau di bawah sternum (substernal), atau dada sebelah kiri dan kadang menjalar ke lengan kiri, dapat menjalar ke punggung, rahang, leher, atau ke lengan kanan. Nyeri dapat timbul di tempat lain seperti di daerah epigastrium, leher, rahang, gigi, bahu. Kualitas, Seperti tertekan benda berat, atau seperti di peras atau terasa panas, kadang- hanya mengeluh tidak enak di dada. Hubungan dengan aktivitas, Saat melakukan aktivitas, misalnya sedang berjalan cepat, tergesagesa, atau sedang berjalan mendaki atau naik tangga. Lamanya serangan , Biasanya 1-5 menit, Bila nyeri dada berlangsung lebih dari 20 menit, mungkin pasien mendapat serangan infark miokard akut dan bukan angina pektoris biasa.

EKG
High probability of MI - Elevasi ST > 1 mm pd 2 lead - Gelombang Q baru Intermediate probability of MI - Depresi segmen ST / T inversi - Gelombang Q Low probability of MI - ECG normal tp tidak mengekslusikan SKA

GAMBARAN SEGMEN ST NORMAL

SEGMEN ST ABNORMAL

ST segment : Concave up Infarction Pericarditis Benign early repolarization

LOKASI SKA

Biomarker Kerusakan Jantung


BIOMAR KER CK-MB WAKTU PUNCAK ELEVASI 24 jam KEMBALI NORMAL 48 72 jam 5 10 hari

3 12 jam

(cTn)T

3 12 jam

24 jam

(cTn)I

3 12 jam 12 jam 2 5 14 hari hari

TATALAKSANA SKA

Diagnosis cepat nyeri dada Reperfusi Antitrombolitik, Antiplatelet Obat Penunjang lain Tatalaksana Komplikasi

Guideline ACC/ AHA 2009 Total iskemik time : 120 menit Gold Hour : 60 menit pertama

Time is muscle

Management Prehospital care: Major elements include Recognition of symptoms by the patient and prompt medical attention Rapid deployment of EMS capable of resuscitation and defibrillation

Expeditious implementation of reperfusion

43

Aspirin: 160-325 mg chewable aspirin leads to rapid buccal absorption, inhibition of cyclooxygenase in platelets and reduction of TXA2 Oxygen by nasal cannula if hypoxemia is present Sublingual nitroglycerine followed by IV infusion if needed Intravenous betablockers (decrease myocardial oxygen demand, control chest pain and reduce mortality) Morphine for pain relief (given IV in small doses)

44

STEMI ASA, beta blockers, antithrombin therapy

<12 hrs

>12 hrs

Eligible for Lytic therapy Thrombolysis

Lytic C/I

Not a candidate For reperfusion

Persistent symptoms

Primary PCI

no

yes

Other medical therapy


45

Consider reperfusion

(ACEI, nitrates, beta blockers, antiplatelets, antithrombin,statins)

Reperfusi

Farmakologis Fibrinolisis Pendekatan primer PCI Primer

Fibrinolisis

Tissue Plasminogen Activator (tPA) Streptokinase Tenekleptase (TNKase)

melisiskan trombus fibrin krn plasminogen plasmin

Indikasi Fibrinolisis

Klas I 1. KI (-) diberi pd STEMI < 12 jam atau ST elevasi > 0,1 mV 2. KI (-) diberi pd STEMI < 12 jam LBBB baru Klas II 1. KI (-) diberi pd STEMI < 12 jam Infark miocard posterior 2. KI (-) STEMI < 12 jam 24 jam Iskemik lanjut ST elevasi 0,1 mV

Kontra Indikasi Fibrinolisis


ABSOLUT 1. 2. 3. 4. 5. 6.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Riwayat PIS Lesi Vaskular Cerebral Neoplasma Intrakranial Stroke Iskemik dalam 3 bulan Perdarahan aktif Trauma muka/ kepala
HT berat Stroke iskemik > 3 bulan RJP lama > 10 menit Operasi < 3 minggu terakhir PIS baru 2 4 minggu Alergi streptokinase Kehamilan Ulkus Peptikum Aktif

RELATIF

PROGNOSIS
Kelas Definisi Proporsi pasien Mortalitas(%)

I II III IV

Tidak ada tanda gagal jantung kongestif + S3 dan/atau ronki basah di basal paru Edema paru akut Syok kardiogenik

40-50% 30-40% 10-15% 5-10%

6 17 30-40 60-80

TIMI risk score


FAKTOR RESIKO SKOR SKOR RISIKO MORTALITAS 30 HARI (%) 0 0,8 % 1 1,6 % 2 2,2% 3 4,4 % 4 7,3 % 5 12,4 %

Usia 65 74 tahun Usia > 75 tahun DM/ Hipertensi TD < 100 mmHg HR > 100 x Klasifikasi Killip II-IV (s3 dan atau ronkhi basah, edema paru, syok kardiogenik) 7. Berat < 67 kg 8. Elevasi ST anterior/ LBBB 9. Waktu reperfusi > 4 jam 1. 2. 3. 4. 5. 6.

2 3 1 3 2 2

1 1 1

6 16,1 % 7 23,4 % 8 26,8 %

TERIMA KASIH