PENANGANAN NYERI AKUT

Dr. I Gede Budiarta,SpAnKMN

BKFK 2012

Definisi Nyeri
Company name

The International Association for the Study of Pain (IASP) : nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan atau ancaman kerusakan jaringan, atau keadaan yang menggambarkan kerusakan jaringan tersebut Nyeri selalu bersifat subjektif

10/26/2013

BKFK 2012

Company name

Surgery

Trauma

Neuropathy
ARTHRITIS
Dental Pathology

Cancer
Dysmenorrhea

PAIN

Morbidity Mortality

Inadequate Pain Management

10/26/2013 3

Chronic Pain Cost BKFK 2012 QOL

Company name

*Semua petugas medis harus menilai Nyeri setiap saat

June 2005
10/26/2013 4 BKFK 2012

Pulse Blood pressure Temperature Respiratory rate

Pain: The Fifth Vital Sign

RESPON SISTEMIK THD NYERI

Company name

Kardiovaskuler
Hipertensi, takikardi, iritabilitas miokard, SVR

Respirasi
konsumsi O2 & produksi CO2

Fungsi pulmonal
10/26/2013 5 BKFK 2012

TINJAUAN PUSTAKA RESPON SISTEMIK THD NYERI

Company name

Gastrointestinal & Urinarius

tonus spingter, motilitas

Endokrin
hormon katabolik

Hematologi
adesi platelet, fibrinolisis, hiperkoagulabilitas
10/26/2013 6 BKFK 2012

TINJAUAN PUSTAKA RESPON SISTEMIK THD NYERI

Company name

Imunitas
Leukositosis dg lymphopenia, depresi RES risiko infeksi

Psikologis
Cemas, ketakutan, agitasi, gangguan tidur
10/26/2013 7 BKFK 2012

Company name

10/26/2013

BKFK 2012

Penilaian Intensitas Nyeri

Company name

Numerical Rating Scale

Faces Rating Scale

Visual Analog Scale (VAS)

Tidak Nyeri
10/26/2013 9 BKFK 2012

Paling Nyeri

Company name

Sebagian Besar Pasien Tidak Mendapatkan Penanganan Nyeri Yang Adekuat Oleh Karena : Informasi yang tidak akurat, Mitos yang Salah, Rumor, Ketakutan Berlebihan dan isu Budaya

10/26/2013

10

BKFK 2012

Informasi Yang Tidak Akurat Mengenai Nyeri Manajemen Nyeri Inadekuat

Company name

??? ??? ???

1. Apa itu nyeri dan bagaimana pasien mengekspresikan nyerinya?

2. Bagaimana menilai nyeri dan menangani nyeri? 3. Apakah penggunaan opioid yang agresif menyebabkan kecanduan? 4. Bagaimana kondisi psikososial dan budaya memepengaruhi nyeri seseorang?
11 BKFK 2012

???

10/26/2013

Mitos Yang Salah Menyebabkan Terapi Nyeri Tidak Adekuat

Company name

1. Pemberian obat-obat anti nyeri dapat menyebabkan ketergantungan, depresi nafas bahkan menimbulkan kematian 2. Nyeri hanya bisa diobati, tidak perlu dicegah

3.Nyeri tidak perlu ditangani karena dapat menutupi gejala klinis pasien
4. Bayi baru lahir tidak merasakan nyeri 5. Nyeri wajar terjadi setelah trauma atau operasi dan akan hilang dengan sendirinya
10/26/2013 12 BKFK 2012

Company name

Mitos Salah

Kebenaran
Indikator penilaian nyeri terbaik adalah keluhan pasien itu sendiri Nyeri yang sejenis dapat menghasilkan intensitas nyeri yang berbeda Pelatihan penanganan nyeri untuk dokter dan perawat masih minimal sehingga sebagian besar penanganan nyeri belum adekuat BKFK 2012

Penilaian Nyeri terbaik dilakukan oleh petugas medis Setiap jenis nyeri menghasilkan intensitas nyeri yang sama pada semua pasien Semua dokter dan perawat mampu menangani nyeri

10/26/2013

13

PENATALAKSANAAN NYERI AKUT

Company name

1. Identifikasi penyebab nyeri 2. Evaluasi dan Nilai Intensitas Nyeri 3. Diagnosis ditegakkan 4. Mengatasi penyebab nyeri Pendekatan MULTIMODAL

10/26/2013

14

BKFK 2012

NYERI PADA PASIEN TRAUMA

Company name

EFEK PATOLOGIS TRAUMA Overaktivitas saraf simpatis VASOCONTRICTION TACHYCARDIA HYPERTENSION ISCHEMIA REGIONAL HYPOVENTILATION ATELECTASIS HYPOXEMIA MUSCLE SPLINTING THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS ILEUS

KEUNIKAN PENANGANAN NYERI PADA PASIEN TRAUMA : Company name

1. Penanganan nyeri harus tetap dilakukan selama evaluasi diagnostik dan terapi intervensi 2. Preemptive analgesia tidak mungkin dilakukan 3. Pasien trauma biasanya sangat cemas dan gelisah

Company name

Mekanisme Nyeri pada pasien trauma adalah akibat gabungan dari :

Peripheral sensitization Central sensitization

Peripheral Sensitization
Company name

Tissue Damage

Inflammation

Sympathetic Terminals

Sensitizing Soup Hydrogen ion Norepinephrine Bradykinin Histamine Potassium ion Prostaglandins Purines Cytokines 5-HT Leucotrine Nerve Growth Factor Neuropeptides

High Treshold Nociceptor Transduction Sensitivity

Primary Hyperalgesia

Low Treshold Nociceptor

CENTRAL SENSITIZATION
Company name

Presynaptic neurons

Tachykinin (Substance P, Neurokinin A) Glutamate

Ca2+
NK1 NK2
AMPA

Na+
NMDA

Na+/Ca2+

G
Ca2+

Mg2+

Na+ Depolarisasi

Ca2+ Secondary Hyperalgesia / Allodynia

Postsynaptic neurons

Protein Kinase C

Pain in Trauma Patients

Company name Peripheral

Sensitization

Central Sensitization

Damaged Zone
Sensitization and activation
BK2 - BK1 PGs, H+ ATP NGF

ALLODYNIA HYPERALGESIA
Bombardment Input

CNS

blood vessel
5HT

SP, CGRP BK

C-fibre A fibre A fibre

Transmitter release - neuronal excitability

Vasodilation+plasma extravasation

ABCDE OF PAIN ASSESSMENT AND MANAGEMENT

Company name

Ask about the pain regularly; assess pain systematically Believe the patients report of pain and what relieves it. Choose pain control options appropriate for the patients circumstances. Deliver intervention in a timely manner

Evaluate effectiveness of the intervention within 30 minutes or less,

21 BKFK 2012

10/26/2013

Tujuan Penanganan Nyeri Akut

Company name

Nyeri Akut

Menghilangkan Penyebab Nyeri

Memberikan Analgesia yang efektif secepatnya

Menurunkan Intensitas Nyeri sampai level yang dapat ditolerir oleh pasien, dan bila memungkinkan bebas nyeri sehingga pasien merasa nyaman

3 6 % Nyeri Akut Nyeri Kronik

10/26/2013 22 BKFK 2012

Pada Pasien Trauma.

Company name

Tujuan Penanganan Nyeri : Membuat pasien dalam kondisi senyaman mungkin sehingga: Dapat bekerjasama selama evaluasi diagnostik dan usaha rehabilitasi Mempertahankan kestabilan hemodinamik secara fisiologis Meminimalkan efek samping terhadap CNS

Standar Penanganan Nyeri

Company name

Mengetahui dan menerima keluhan nyeri pasien

Identifikasi penyebab nyeri pasien Menilai nyeri secara teratur pada interval tertentu Melaporkan level nyeri pasien Membuat rencana penanganan nyeri pasien Melaksanakan strategi penanganan nyeri

Evaluasi efektivitas strategi penanganan nyeri

Membuat dokumentasi intervensi yang telah dilakukan dan response serta hasil akhirnya

Obat-Obatan Penanganan Nyeri Akut

Company name

PERCEPTION
Pain

OPIOID - Systemic - Epidural - Subarach Ketamin, Tramadol COX-2, COX-3

Multimodal Analgesia
LOCAL ANESTHETIC - Epidural -Subarachnoid -Peripheral nerve block
Dorsal root ganglion

Descending modulation Ascending input

MODULATION
Dorsal Horn

TRANSMISSION

LA COX-1 COX-2
TRANSDUCTION
Trauma

Spinothalamic tract

Peripheral nerve

Peripheral nociceptors

Tidak ada obat tunggal yang dapat menghasilkan analgesia yang optimal tanpa menimbulkan efek samping

MULTIMODAL ANALGESIA
Company name

Kombinasi : Nsaids Parasetamol Opioid Anestetik lokal Kombinasi anestetik lokal & opioid

10/26/2013

26

BKFK 2012

Company name

Peripheral sensitization dapat ditangani menggunakan :

Local

anesthetics NSAID ( Non steroid anti inflammatory drug )

Central sensitization dapat ditangani menggunakan : Opioids (morphine, pethidine, fentanyl) Ketamine low dose Semua obat analgesia harus diberikan secara intravena ( tidak boleh intramuscular pada pasien trauma), kecuali anestesi lokal

Company name

NSAIDs
Efektif untuk nyeri akut ringan-sedang

Menghambat sintesa prostaglandin, prostacyclin, dan thromboxane.

Kombinasi 2 agen NSAIDs yang berbeda Tidak Dianjurkan COX-1 diekspresikan oleh jaringan fisiologis COX-2 diinduksi oleh mediator inflamasi (komplikasi cerebrocardiovaskuler >>) Pemberian dalam interval waktu tertentu
10/26/2013 28 BKFK 2012

Less GI side effects

Company name

More GI side effects

Acetosal Indomethacin Ibuprofen Ketorolac Piroxicam Ketoprofen Diclofenac Meloxicam Nimesulide

COXIB

Celecoxib Rofecoxib Valdecoxib

COX-1 selective inhibitor

preferentially

COX-1 selective inhibitor

nonselective COX inhibitor

preferentially

COX-2 selective inhibitor

COX-2 selective inhibitor

10/26/2013

anti-inflammatory analgesic BKFK 2012

29

PARASETAMOL
Company name

Golongan COX-3 ? Mekanisme kerja di sentral Efek antiinflamasi ringan ? Efek segera berikan secara intravena Dosis maksimal 4 gr/hari (dewasa)

10/26/2013

30

BKFK 2012

Opioid
Company name

Mengaktifkan reseptor opioid pada SSP : ,,,, dan e. Klasifikasi: 1. Alamiah (morfin) 2. Semisintetik (heroin) 3. Sintetik (pethidin, fentanyl)

10/26/2013

31

BKFK 2012

Golongan Opioid Yang Tersedia di Indonesia

Company name

Tramadol oral, IM, IV

Codein oral Pethidine IV, IM

Fentanyl : IV, skin patch Sufentanyl : IV

Morfin IV, IM, oral
10/26/2013 32 BKFK 2012

Company name

Ketakutan menggunakan opioid Depresi nafas, oversedasi

Pasien yang masih kesakitan tidak akan depresi nafas

10/26/2013

33

BKFK 2012

ANESTESI LOKAL UNTUK PENANGANAN NYERI

Company name

Blok saraf / Regional analgesia teknik intervensional Spesialis Anestesi

10/26/2013

34

BKFK 2012

Company name

Perubahan Yang Dapat Terjadi Saat Nyeri

Hiperalgesia :
stimulus nyeri ringan akan dirasakan sebagai nyeri berat oleh pasien

Alodinia :
rangsang non-nyeri (rangsang raba, tekan) akan dirasakan sebagai nyeri oleh pasien

Pasien dikatakan manja / manying

10/26/2013 35

KRIMINAL

BKFK 2012

Warning!
Company name

Pada pasien trauma, semua obat analgesia hanya boleh diberikan setelah dilakukan resusitasi dan stabilisasi hemodinamik serta respirasi. Semua vital sign harus dimonitor termasuk Nyeri

SIMPULAN
Company name

Nyeri tidak dapat dilihat tapi dapat dinilai

Keluhan nyeri sangat subyektif dan harus dipercayai

Penanganan Nyeri adalah Hak Asasi Manusia Penanganan nyeri akut memberikan keuntungan :
Mengurangi overaktifitas simpatis Pasien menjadi Nyaman

Opioid obat utama dalam penanganan nyeri akut, terutama pada pasien trauma (punya 2 effect: analgesic & anxiolytic)
10/26/2013 37 BKFK 2012

Company name