Fisiopatologa de la Diarrea 2004

Dr. Manuel Alvarez Lobos Departamento de Gastroenterologa Escuela de Medicina Pontificia universidad Catlica de Chile

Fisiopatologa de la diarrea
Definicin objetiva:
Deposicin > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h)

Definicin Clnica
Deposiciones de consistencia disminuida Aumento de la frecuencia (generalmente 3 veces/da) Puede asociarse a evidencias de lesin estructural intestinal (sangre, pus, dolor abdominal constante)

Fisiologa hidrosalina intestinal

Segmento Duodeno Colon (ciego) Deposicin
Agua (ml/24h) Na+ K+ Cl(mmol/24h)

8000-10000 1500 100

800 200 3

100 10 8

700 100 2

Osmolalidad deposiciones recto-anal = osmolalidad plasmtica = 290.

Gap osmtico fecal

Definicin: Diferencia de osmolalidad en la deposicin entre el terico (290) y el real (medido en la deposicin) 290 - 2 (Na+ + K+) fecal. Normal < 100 (Usualmente es < 50)

Fisiopatologa de la diarrea: Clasificacin Alteracin de la absorcin () Osmtica Alteracin de la secrecin () Secretora Alteracin de la motilidad ( o ) Inflamacin de la mucosa intestinal Inflamatoria

Fisiopatologa de la diarrea osmtica

Presencia luminal de sustancias osmticas (malabsortivas). Salida de agua hacia el lumen, desde intra y extracelular Disminuye la osmolaridad intraluminal. Diluye los iones inorgnicos en el lumen (Na+ y K+). GAP osmtico fecal : 290 - 2
(Na+ + K+)

fecal

Aumentado > 100

(Na fecal < 60)

Fisiopatologa de la diarrea osmtica: causas

Exgenos Laxantes (Mg+2, lactulosa, PEG) Anticidos (Mg+2 ) Alimentos (sorbitol, manitol, etc) Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina) Endgenos Enfermedades malabsortivas (congnitas o adquiridas) HIDRATOS DE CARBONO (osmoles activos)

Ayuno : cede la diarrea

Diarreas acuosas (lientericas o esteatorreicas)

Fisiopatologa de la diarrea secretora: Mecanismos de secrecin I.

Estmulo secretor al enterocito (secretagogo)
Luminal (enterotoxina) Local Sistmica

AMPc intracelular del enterocito Abertura de canales de cloro Secrecin de H20 hacia el lumen

Inhibicin de la absorcin.

Fisiopatologa de la diarrea secretora: Mecanismos de secrecin.

NaCl Vellosidad Agonistas de la secrecin NaCl CLHCO3-

CL HCO3-

AMPc

Cripta VELLOSIDADES

ENTEROCITO

Fisiopatologa de la diarrea secretora: Mecanismos de secrecin II.

Estmulo a las celulas enterocromafines
Quimiosensibles Mecanosensibles

Secrecin de sustancias neuroendocrinas.

Secrecin

Hormonas Sistema Nervioso Entrico

GMPc Ca+2

Abertura de canales de Cl

Clula Enterocromafin

Enterocito

Fisiopatologa de la diarrea secretora: GAP osmtico fecal

(Ausencia de sustancias osmticas luminales) (Sin dilucin de iones inorgnicos) 290 - 2 (Na+ + K+) < 50 (Na fecal >90)

Ayuno : No cede la diarrea *

Diarreas acuosas *: Excepcin es que el secretagogo se est ingiriendo

Fisiopatologa de la diarrea secretora: causas segn mecanismo fisiopatolgico

Mediados por AMP cclico (la mayora)
Enterotoxinas bacterianas cidos orgnicos (OH) Prostaglandinas Medicamentos VIP

Mediado por sustancias neuroendocrinas

Serotonina, glucagn, secretina, CCK, laxantes, etc.

Desconocidos
Adenoma velloso, medicamentos, etc

Fisiopatologa de la diarrea secretora: causas segn el tipo de agente clnico

Exogenas
Laxantes (fenolftalenas, antraquinonas, etc) Medicamentos (Diurticos, colinrgicos,etc) Toxicos (Arsnico, OH, mariscos, caf, hongos) Toxinas ingeridas (staphylococcus aureus, etc) Alergia intestinal sin inflamacin

Endgenas
Enterotoxinas bacterianas (V cholerae, E Coli ) Laxantes endgenos (acidos-hidroxilados) Tumores productores de hormonas

Fisiopatologa de la diarrea: inflamatoria

Dao del enterocito e inflamacin asociada de grado variable. Infecciosa es un buen ejemplo Colonizacin y adherencia. Invasin o entrega de citotoxinas.

Respuesta inflamatoria
Clular Humoral Fagoctica

Fisiopatologa de la diarrea inflamatoria

secrecin intestinal motilidad. Dao al epitelio (enterocitos)
disacaridasas, proteasas, transportadores Alteracin de la permeabilidad: exudacin desde vasos. Atrofia vellositaria-cel. inmaduras e hiperplasia criptas

Efectos locales y sistmicos Diarrea acuosa secretora-D disentrica

Fisiopatologa de la diarrea inflamatoria: causas Infecciosas

Invasoras (bacterias, virus, parasitos) Produccin de citotoxinas (bacterias)

inflamatorias (autoinmunes) Txicas Vasculares Idiopticas

Fisiopatologa de la diarrea: Dismotilidad

En toda diarrea por el H2O intraluminal hay motilidad. Evento nico y primario es menos frecuente. Aumento de la motilidad tiempo insuficiente para absorcin. Mecanismos no estn dilucidados
Sistema Nervioso Entrico y extrnseco. Sustancias neurohumorales Musculatura lisa intestinal.

Fisiopatologa de la diarrea por dismotilidad Sustancias neuroendocrinas

Oral Caudal

Sustancia P A Colina

>

<

Receptor 5-HT4

VIP NO PACAP

Serotonina

Catecolaminas Acetil colina Serotonina Histamina Opioides Colecistoquinin a Motilina Somatostatina VIP Sustancia P xido ntrico

Fisiopatologa de la diarrea por dismotilidad causas Hipertiroidismo Trastorno digestivo funcional (colon irritable) tipo diarreico. Diabetes mellitus
Carcinoide? Otras disautonomas?