As Comunidades Teraputicas e o Tratamento da Dependncia Qumica

GEORGE DE LEON Ph.D.

Apresentado na Universidade Federal de So Paulo. 11 de dezembro de 2010
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Comunidade teraputica (CT): abordagem voltada para a recuperao

Surgiu dos prprios usurios de substncias.
As CTs atendem dependentes quimicos em estado mais grave; severidade da dependencia de substncias, disfuno psicolgica e desvio social. As CTs tratam do distrbio da pessoa como um todo e concentram-se em metas de recuperao: mudanas no estilo de vida e na identidade.

PLANO

PARTE 1: PERSPECTIVA, ABORDAGEM E MODELO DA CT: ELEMENTOS E COMPONENTES ESSENCIAIS

PARTE 2: CT PARA POPULAES ESPECIAIS: MODIFICAES E ADAPTAES

PARTE 3: CT COMO TRATAMENTO BASEADO EM EVIDNCIAS: RESUMO DA PESQUISA DE AVALIAO

PARTE 1
A perspectiva da comunidade teraputica Quatro vises inter-relacionadas Viso do Transtorno por Uso de Substncias O abuso de drogas um distrbio da pessoa como um todo, envolvendo algumas ou todas as reas de funcionamento. Problemas cognitivos, comportamentais, emocionais, mdicos, sociais e espirituais A dependncia fsica deve ser vista no contexto do estado psicolgico e do estilo de vida da pessoa O problema a pessoa, no a droga
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A perspectiva da comunidade teraputica

Viso da pessoa Ao invs de padres de uso de drogas, as pessoas so diferenciadas de acordo com as dimenses da disfuno psicolgica e dos dficits sociais.
Algumas caractersticas comuns:
Baixa tolerncia a frustrao, desconforto, demora de gratificaes Baixa autoestima Problemas com autoridade Problemas com responsabilidade Pouco controle dos impulsos Irrealistas Dificuldade em lidar com os sentimentos Desonestidade, manipulao, autoengano Culpa (si mesmo, os outros, a comunidade) Dficits (leitura, escrita, ateno, comunicao)

A perspectiva da comunidade teraputica

Viso da recuperao As metas do tratamento so mudanas globais no estilo de vida e na identidade.

Alguns pressupostos sobre a recuperao:
Recuperao desenvolvimento da aprendizagem
Autoajuda e autoajuda mtua Motivao

Aprendizagem social
O tratamento um episdio no processo de recuperao
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A perspectiva da comunidade teraputica

Viso da vida regrada Alguns preceitos, crenas e valores como essenciais para a recuperao de autoajuda, crescimento pessoal e vida saudvel.
Alguns exemplos:

Verdade/honestidade (em palavras e aes) Aqui e agora (viver no presente) Responsabilidade pessoal com a recuperao e o estilo de vida

Responsabilidade social (Protetor de irmos/irms)

tica de trabalho (independncia econmica, padres de excelncia) Cdigo moral de comportamentos certos e errados O interior da pessoa bom, mas o comportamento pode ser ruim
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A abordagem da CT: comunidade como mtodo

O uso intencional da comunidade para ensinar as pessoas a usar a comunidade para mudar.

Comunidade como mtodo

Quatro componentes inter-relacionados
Comunidade o contexto das relaes entre pares e funcionrios e a rotina diria de atividades. A comunidade define as expectativas para a participao individual. A comunidade avalia o progresso individual em satisfazer essas expectativas. A comunidade responde medida que as pessoas satisfazem s expectativas.

A comunidade, o indivduo e o processo de mudana

As pessoas usam o contexto e as expectativas da comunidade para aprender e mudar.
Atender s expectativas da comunidade exige mudana constante de comportamentos, atitudes e controle emocional. Evitar corresponder ou ter dificuldade em corresponder s expectativas da comunidade tambm resulta em crescimento individual por meio de autoavaliao constante, motivao renovada para aprender com tentativa e erro e renovao do compromisso com o processo de mudana.
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A comunidade, o indivduo e o processo de mudana

Assim, na tentativa de atender s expectativas da comunidade quanto participao, os residentes buscam suas metas individuais de socializao e crescimento psicolgico. Esse processo resumido na frase: se voc participar, voc vai mudar.

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Modelo de programa de CT Componentes genricos

Isolamento da comunidade Ambiente da comunidade Atividades da comunidade Papis e funes dos funcionrios Pares como exemplos Um dia estruturado Trabalho como educao e terapia Formato de fases Grupos de encontro de pares Conceitos da CT de recuperao e vida regrada Durao planejada do tratamento Continuidade dos cuidados Capacitao para conscientizao e crescimento emocional
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Parte 2: CT: POPULAES ESPECIAIS

A ABORDAGEM E O MODELO DA CT TM SIDO ADAPTADOS E MODIFICADOS PARA VRIAS POPULAES.

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Variantes de CTs
Ampliao do programa orientado pela perspectiva e abordagem das CTs (a comunidade como mtodo)

CTs padro: guiadas por perspectiva e mtodo, mas podem incorporar outras prticas baseadas em evidncias para melhorar a comunidade como mtodo. CTs modificadas: guiadas pela perspectiva e mtodo das CTs, mas adaptadas para populaes e ambientes especiais. Incorporam servios especiais (por exemplo, sade mental, medicao, entre outros servios de sade). Orientadas pela CT: no so guiadas pela perspectiva da CT ou da comunidade como mtodo. Usam elementos selecionados da CT (ex.: encontro da comunidade, grupo de apoio de pares, etc.), mas os principais servios e prticas no so especficos da CT.
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Atuais modificaes do modelo da CT

Tratamento
Componentes dos doze passos Servios de sade mental Outras prticas baseadas em evidncias (CBT, MET, RPT, DBT) Contrato de contingncia Farmacoterapia Terapias familiares

Servios sociais e de sade

Abordagens de servios familiares Cuidados primrios de sade e servios mdicos Servios ps-tratamento Profissionais, educacionais, de moradia
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Aplicaes atuais para populaes e ambientes especiais

Populaes especiais Pacientes adolescentes e da Justia da Infncia e Juventude
Mes e filhos viciados Usurios de substncias presos Usurios de substncias com doenas mentais Pacientes com Aids e soropositivos Usurios de substncias idosos Pacientes mantidos com metadona Ambientes especiais Prises, cadeias, unidades correcionais comunitrias Hospitais, clnicas-dia, clnicas de metadona Abrigos para sem-teto, casas do meio do caminho, escolas alternativas
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Resumo geral das modificaes da CT Prticas e elementos do programa para populaes e ambientes especiais:
As metas do tratamento, a durao prevista do tratamento, a flexibilidade da estrutura do programa e a intensidade das interaes entre pares, todos esses aspectos se adquam de acordo com as diferenas individuais. A implementao bem-sucedida dos modelos do programa da CT em situaes especiais exige a adaptao a metas, procedimentos, pessoal, prticas gerais e restries desses ambientes.
Os servios e as intervenes especiais so integrados no programa como complementares ao tratamento primrio da CT (comunidade como mtodo).
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Diretrizes gerais de adaptaes da CT

Aderir perspectiva de recuperao e vida regrada e abordagem fundamental comunidade como mtodo.
Conservar os componentes bsicos do modelo genrico, incluindo sua organizao social, estrutura de trabalho, programao diria de reunies, grupos, seminrios e atividades recreativas e fases do programa.

Integrar conceitualmente a variedade de pessoal na perspectiva e na abordagem da CT por meio de treinamento intensivo, contnuo e cruzado.
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CT modificada: comorbidade (ilustrao)

Questes clnicas As necessidades especiais dos usurios de substncias qumicas com graves problemas mentais concentram-se nos temas dos sintomas da doena mental: Fragilidade a interaes sociais intensas
Nvel geral de disfuno social Menos tolerncia a esquemas estruturados Propenso recluso social Necessidade de utilizao adequada dos servios de sade mental.
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CT modificada: comorbidade (ilustrao)

Resumo das adaptaes e modificaes
As questes clnicas e as metas de tratamento dos pacientes com comorbidade moldam as principais modificaes.

Importante ateno s diferenas individuais evidenciada na psicoterapia individual, no gerenciamento de casos e nas atividades de treinamento de habilidades. Mais flexibilidade na rotina diria de atividades e no formato de fases, uma estrutura de trabalho que demanda menos. Uso rotineiro de medicamentos psicotrpicos padro.
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CT modificada: comorbidade (cont.)

Resumo das adaptaes e modificaes
Intensidade moderada do processo de grupo. Maior foco em questes de sade mental. Maior utilizao de formatos psicoeducacionais. Treinamento cruzado intensivo de pessoal e acomodao s caractersticas institucionais. Metas apropriadas para diagnstico psiquitrico de comorbidades

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CT modificada: Pacientes da Justia Criminal (ilustrao)

Questes clnicas
Foco das necessidades especiais em temas de desvio criminoso + abuso de substncias; mente criminosa Baixa motivao intrnseca para mudar Motivos no relacionados recuperao para a procura de tratamento Necessidades e planos ps-soltura Diferenas de estilo de vida criminal
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CT modificada: Justia Criminal (cont.)

Metas do tratamento Iniciar mudanas no estilo de vida e na identidade Focar na mudana da mente criminosa. Reforar a motivao intrnseca para mudar (versus motivao extrnseca). Manter compromisso com os cuidados depois da soltura. Focar na reinsero voltada para a recuperao.
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CT modificada: Pacientes da Justia Criminal (cont.)

Resumo das principais adaptaes: (CTs em estabelecimentos correcionais, por exemplo, foco em
segurana, meta da liberao antecipada, espao fsico e social limitado, cultura da prpria priso/cadeia)

Programas segregados: envolvimento limitado com a populao carcerria geral. Todo o pessoal com treinamento cruzado na teoria e implementao do programa da CT (sade mental e correcional, administradores, conselheiros da CT, assistentes sociais, etc.) Modelos de cuidados depois da soltura para uma reinsero voltada recuperao (exemplo: Sistema Integrado Voltado para a Recuperao - ROIs)
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Parte 3 CT: Abordagem baseada em evidncias

A CT uma abordagem de tratamento eficaz e com boa relao custo-benefcio? O que dizem as evidncias de mltiplas fontes de pesquisa.
(Estudos de eficcia; estudos comparativos controlados; estudos de custo-benefcio e pesquisas de mtodos diferentes da CT)

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Evidncias: Estudos de eficcia em campo

O mais extenso corpo de pesquisa: mais de 5 mil pessoas acompanhadas de 1 a 12 anos aps o tratamento. (Estudos norte-americanos)
Estudos realizados por diferentes equipes de pesquisa, em pocas diferentes (1969-2000). Os estudos avaliaram mltiplas variveis de resultado com instrumentos, acompanhamento e metodologia estatstica similares.

Os resultados so surpreendentemente semelhantes, apresentando concluses legais com relao a perfis, efeitos e reteno.
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Estudos de eficcia em campo

Principais perguntas e concluses

Quem se apresenta para tratamento? Os perfis de admisso so os mais graves em relao a outras modalidades. Quais so os resultados? As mudanas sociais e psicolgicas ocorrem durante e aps o tratamento.
Os resultados tm relao com a dose de tratamento? O tempo passado em tratamento pressupe resultados positivos de forma consistente.
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Reteno e resultados
Success rates in a therapeutic community by months in treatment
100 90 80 70

Percent

60 50 40 30 20 10 0

1970-71 Cohort 2 Cumulative years post-treatment 1974 Cohort 2 Cumulative years post-treatment

N=18 <1 N=13

N=10 1-4 N=10

N=23 5-8 N=14

N=32 9-12 N=13

N=16 13-16 N=11

N=35 17+ N=30

N=33 Grad. N=16

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RESULTADOS COMPORTAMENTAIS E PSICOLGICOS: 5 ANOS APS TRATAMENTO EM CT

DEPENDENTES MASCULINOS DE OPICEOS DESISTENTES (N=110)

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Eficcia em campo: trs modalidades

Os estudos sobre os resultados em campo estabeleceram que as comparaes no poderiam ser feitas entre as trs modalidades principais (CTs, manuteno com metadona, tratamento ambulatorial). Cada uma delas estava atendendo a pacientes diferentes.
No entanto, para os pacientes em estado mais grave, a CT o tratamento de escolha para produzir resultados positivos.
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Evidncias de estudos controlados

H um nmero menor de estudos controlados.
Vrios deles so ensaios clnicos randomizados controlados. Outros so ensaios clnicos com vis mnimo (por exemplo, designao sequencial). Vrios estudos so de CTs modificadas para populaes especiais em ambientes especiais (por exemplo, comorbidades; CTs em prises). Os resultados respaldam a concluso de que as CTs so eficazes em termos comparativos. 31

CTs modificadas para populaes especiais

PRINCIPAIS RESULTADOS e concluses

Fornecem bom custo-benefcio em comparao com as abordagens tradicionais em ambientes correcionais, centros de sade mental, abrigos. As melhoras ocorrem tanto no aspecto comportamental (uso de drogas, criminalidade e emprego) quanto na situao da sade mental (por exemplo, sintomas, reinternao, adeso aos medicamentos, cuidados com a sade).
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Evidncias de estudos de custo-benefcio

As relaes de custo-benefcio variam entre US$ 4:1 e US$ 13:1 em estudos que incluem comorbidades e populaes da Justia Criminal.
Os estudos respaldam a concluso de que o tratamento em CTs proporciona benefcios significativos de custo para a sociedade, em especial no que diz respeito a problemas mentais, sade, emprego e criminalidade.

Benefcios colaterais (ainda no estimados).De recuperaes em CTs, por exemplo, na sade da famlia, proteo dos filhos e efeitos da preveno indireta.
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Evidncias indiretas
Princpios baseados em evidncias nas CTs

Embora as CTs tenham surgido fora das cincias sociais e dos tratamentos de sade mental tradicionais, princpios familiares, sociais e psicolgicos so evidentes. Princpios da aprendizagem baseada em evidncias nas CTs: treinamento em papis sociais, aprendizagem vicria, modificao do comportamento
Esses so naturalisticamente mediados pela comunidade como mtodo.
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Evidncias indiretas
(prticas e elementos da CT apoiados por pesquisas fora da CT)
Aconselhamento de pares; pares como exemplos, monitoramento Conceitos de CBT, RPT, CT: tpicos em seminrios de pares/funcionrios Aliana teraputica: a relao do indivduo com a comunidade e no com um terapeuta especfico: Aprimoramento motivacional: o processo de grupo foca na identificao do problema e no desejo de mudar: exemplos de vida que ilustram a motivao em atitudes e comportamentos. Realizao de metas: as etapas e fases do programa da CT
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Concluso: A CT um tratamento baseado em evidncias

O peso das evidncias de pesquisas de todas as fontes respalda a concluso de que a CT um tratamento eficaz e com boa relao custo-benefcio para determinados subgrupos de usurios de substncias, particularmente aqueles com graves problemas sociais, psicolgicos e de uso de drogas. Princpios e prticas sociais e psicolgicos baseados em evidncias esto incorporados na comunidade como mtodo. (Evidncias indiretas) Outras estratgias baseadas em evidncias podem ser incorporadas para melhorar, no substituir, a comunidade como mtodo, a principal abordagem.
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A CT: UMA EXPERINCIA EM EVOLUO

A CT PARA TRATAMENTO DA DEPENDNCIA TEM ORIGEM EM PROTTIPOS HISTRICOS ENCONTRADOS EM TODAS AS FORMAS DE CURA COMUNITRIA.
INEVITAVELMENTE, ESSAS COMUNIDADES ALTERNATIVAS DESAPARECEM; ELAS SE DISSOLVEM PELA IRRELEVNCIA, TRANSFORMAM-SE POR COOPTAO OU SE DILUEM POR ASSIMILAO NAS PRTICAS TRADICIONAIS.

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A CT: UMA EXPERINCIA EM EVOLUO

A CT CONTEMPORNEA PODE TRANSCENDER O DESTINO DE SEUS PROTTIPOS HISTRICOS.
A CT UMA FORMA COMUNITRIA HBRIDA: NASCIDA DA UNIO DE AUTOAJUDA E APOIO PBLICO.

O DESAFIO
MANTER A CURA VITAL E OS INGREDIENTES DE ENSINAMENTO DAS COMUNIDADES DE AUTOAJUDA, AGORA RECONFIGURADOS EM UMA METODOLOGIA SOCIAL E PSICOLGICA SISTEMTICA PARA TRANSFORMAR VIDAS.

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Referncias sugeridas
Livros e captulos De Leon, G. (2000). A Comunidade Terapeutica : Teoria, Modelo e Mtodo. So Paulo: Edies Loyola , 2009 3 edio. The Therapeutic Community: Theory, Model, and Method. Nova York: Springer Publishing Company. Nova York. E A Comunidade Teraputica: Teoria, Modelo e Mtodo. So Paulo: Edies Loyola, 2003. (Ingls e portugus) De Leon, G. (org.) (1997). Community as Method: Therapeutic Communities for special populations and special settings [Comunidade como Mtodo: Comunidades Teraputicas para Populaes e Ambientes Especiais]. Westport, Connecticut: Greenwood Publishing Group, Inc.

De Leon, G. (2004). Therapeutic communities [Comunidades Teraputicas]. Em M. Galanter, & H.D. Kleber (orgs.), The American Psychiatric Publishing textbook of substance abuse [Manual de Abuso de Substncias da American Psychiatric Publishing] (3a edio, pp. 485-501). Washington, DC: 39 American Psychiatric Publishing, Inc.

Referncias sugeridas
Vdeos
Stages of Recovery [Etapas da Recuperao] (2005). Centro de Pesquisa de Criminalidade e Drogadio (CCARTA) da Universidade da Califrnia, San Diego (UCSD). The Therapeutic Community [A Comunidade Teraputica]: (2005) Volume 1 The Therapeutic Community Perspective; The Therapeutic Community Training Series. Fundao Amity Psycotherapy.net. The Therapeutic Community [A Comunidade Teraputica]: (2005) Volume 2. Community as Method; The Therapeutic Community Training Series. Fundao Amity. Psychotherapy.net The Therapeutic Community [A Comunidade Teraputica]: (2005) Volume 3 Components of a Generic Therapeutic Community. The Therapeutic Community Training Series. Fundao Amity.Psychotherapy.net
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