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DRA.

CASTA NICARAGUA LATINO PEDIATRA

DEFINICION
Es una enfermedad infecciosa aguda debida al virus respiratorio sincitial (VRS) provoca obstruccin inflamatoria de las pequeas vas areas (bronquiolos). Es una entidad propia de lactante sobre todo en los primeros 6 meses de vida.

ETIOLOGIA
El VRS es el responsable del 80% de los casos este virus RNA es el agente infeccioso mas frecuente en la patologa respiratoria de lactante y de la primera infancia. Hay dos tipos de VRS A - Produce epidemia en todos los aos. B Cada uno o 2 aos

OTROS AGENTES VIRALES


Para influenza 1 y 3 Adenovirus 3, 7, y 21. Rinovirus. Enterovirus inmunodeprimidos CMV. Micoplasma pneumonie

EPIDEMIOLOGIA
Afecta 10% de los lactantes durante una epidemia, de los 15 a un 20% requerirn de ingreso hospitalario. La mortalidad se estima de 1 a 2%. Afecta a menores de 1 ao siendo la incidencia entre los 3 y 6 meses. Predominio en varones con respecto a los nias 1.5: 1

EPIDEMIOLOGIA
Tendencia estacional y son especialmente frecuentes durante el invierno y comienzo de la primera. Fuente de infeccin viral es un nio o un adulto con una infeccin respiratoria banal o asintomtico o fomites contaminados.

FACTORES DE RIESGO DE BRONQUIOLITIS.


poca epidmica (Noviembre a Marzo) Menores de 12 meses (sobre todo menores de 6 meses. Varones Lactancia artificial Viviviendas desfavorables Hacinamiento Medio urbano Patologa respiratoria neonatal.

BRONQUIOLITIS AGUDA

FISIOPATOLOGIA.
El VSR afecta el epitelio respiratorio de bronquios finos, bronquiolos terminales y bronquiolos respiratorios, con menos de 2 mm de dimetro, que son pequeas vas areas de transicin entre bronquios gruesos y alvolos. Epitelio con escasas clulas ciliadas, carencia de glndulas mucosas, ausencia de cartlago y poco desarrollo de la fibra muscular lisa. Debido a que el radio de las vas areas es menor durante la expiracin, la obstruccin valvular resultante produce atrapamiento del aire e hiperinsuflacion. Aparece atelectasias cuando la obstruccin es completa y el aire atrapado se reabsorbe

BRONQUIOLITIS AGUDA

NIOS SUBCEPTIBLES DE TENER UNA BRONQUIOLITIS GRAVE

Menores de 6 meses Antecedentes de prematuridad Displasia broncopulmonar Fibrosis quisticas u otros procesos pulmonares crnicos. Cardipatas Sind. malformativos Inmunodeficiencias.

BRONQUIOLITIS AGUDA Cuadro clnico.


Periodo de incubacin : 2 a 7 das. Periodo prodrmico : 1 a 3 das. Manifestaciones respiratorias altas, tos, fiebre, malestar ligero y otros. Periodo de estado: 3 a 7 das. Lo mas caracterstico es la polipnea asociada a sibilancias que dura de 3 a 5 das como promedio, aunque puede prolongarse mas tiempo. Periodo de convalecencia: Despus de 4 a 7 das el nio se recupera rpidamente

BRONQUIOLITIS AGUDA Diagnstico


Edad Genio epidmico Infeccin del tracto respiratorio superior Tos paroxstica Fiebre Irritabilidad Dificultad respiratoria

BRONQUIOLITIS AGUDA Diagnstico


Aleteo nasal Taquipnea, taquicardia Retraccin intercostal y subcostal Espiracin prolongada Trax hiperinsuflado Hipersonoridad pulmonar MV disminuido, sibilantes, estertores hmedos Cianosis, hgado descendido

EXAMEN FISICO
Retracciones costales (tiraje subcostal e intercostal) Expiracin alargada, roncus, sibilantes y crepitantes bilaterales.

HALLAZGOS RADIOLOGICOS MAS COMUNES SON:


Atrapamiento areo Engrosamientos peribronquiales. Infiltrados intersticiales. Atelectasias laminares o segmentaras.

BRONQUIOLITIS AGUDA

BRONQUIOLITIS AGUDA

HEMOGRAMA.
Es inespecfico y solo estara indicado realizarlo en aquellos casos que sospechamos una complicacin.
Hemocultivo

PCR
VRS en moco nasal.

DIAGNOSTICO DE LA HIPOXEMIA.
Se recomienda transcutanea. la pulsioximetria

Hipoxia leve del 96 al 98%


Hipoxia Moderada del 93 al 95% Hipoxia grave del 93%

Diagnstico diferencial de la bronquiolitis.


Asma (broncospasmo) Tos ferina Cuerpo extrao en vas respiratorias Fibrosis quistca Bronconeumona bacteriana Insuficiencia cardiaca Miocarditis viral Intoxicacin saliclica.

Manejo de la bronquiolitis Ambulatorio


Valoracin de la gravedad (previamente limpieza nasal): factores de riesgo y estado general, come, vomita, actividad, hidratacin, trabajo respiratorio, taquipnea, coloracin y Sat O2 por pulsioximetria. Si buen estado general y escala clnica menor 3, Sat O2 mayor 95% tratamiento en domicilio con medidas generales y control en 24-48h, explicando a los padres la enfermedad y los signos de alarma. Si afectacin del estado general, no come, vomita, letargia/ irritabilidad, taquipnea menor 60/minuto, marcado trabajo respiratorio, hipoventilacion, mala coloracin o apneas, escala clnica mayor 6, Sat O2 menor 92%, derivar al hospital.

Manejo de la bronquiolitis Ambulatorio


Situacin intermedia, si tiene algn factor de riesgo derivar, si no tiene factores de riesgo, depende del entorno y la familia, en todo caso controlar a las 24 horas, se puede ensayar una dosis de adrenalina inhalada 3mg (adrenalina 1:1000, 1mg=1ml) si mejora y mantiene la mejora a las dos horas, domicilio y control en 24h. Si no mejora derivar al hospital. En los lactantes mayores de 6 meses y sobre todo si han tenido episodios previos de sibilancias y/o antecedentes de atopia personal y/o familiar ver respuesta a B2 agonista inhalados (salbutamol con cmara, 2-4 pulsaciones, una a una sin pausa). Si responde mantener tratamiento con salbutamol.

Bronquiolitis estadios de gravedad

Leve
Frecuencia respiratoria (rpm) Obstruccin respiratoria Cianosis Menor 60

Moderado
60-80

Grave
Mayor 80

Sibilancias (+) No

Sibilancias (+) No o desaparece rpidamente 80-50 45-70 Acidosis metablica

Sibilancias (+) Si. No desaparece con FIO2 AL 40% Menor 50 Mayor 70 Acidosis respiratoria o mixta

Pa O2 Pa CO2 pH

Mayor 80 Menor 45 Normal

Criterios de derivacin al hospital.


1. Bronquiolitis moderada con entorno / familiar no adecuado o bronquiolitis leve y moderada con algn factor de riesgo: menor de 1 mes, prematuro menor 35s de gestacin y menos de 3 meses de edad, enfermedad cardiopulmonar. Sat O2 menor 92%, Taquipnea mayor 60-70 Apneas Intolerancia a alimentos con afectacin del estado general. Empeoramiento brusco.

2. 3. 4.
5.

BRONQUIOLITIS AGUDA Complicaciones

Apnea Insuficiencia respiratoria Neumotrax, neumomediastino Atelectasia Neumona, Otitis Media Aguda Edema pulmonar Deshidratacin Insuficiencia cardaca Bronquiolitis obliterante

BRONQUIOLITIS AGUDA Prevencin

Vacunas Gammaglobulina Hiperinmune-VSR Anticuerpos monoclonales humanizados (Palivizumab) Medidas generales

BRONQUIOLITIS AGUDA Teraputica


Medidas generales Criterio de ingreso Monitoreo (FR, FC, O2) Hidratacin Humedad y fisioterapia OXIGENOTERAPIA Ventilacin mecnica Otros. Ventilacion CPAP, mezcla helioo2 y surfactante en nios intubados.

BRONQUIOLITIS AGUDA Tratamiento.


La Oxigeno terapia es la medida fundamental en los pacientes con Bronquiolitis moderada y severa. La tendencia actual, si hay criterios de ventilacin es el uso de ventilacin no invasiva en sus distintas modalidades cuando es posible, evitando as complicaciones como la neumona y las estenosis laringeas y traqueales.

BRONQUIOLITIS AGUDA Teraputica


Teraputica especfica
Ribavirn Broncodilatadores Corticoesteroides Antibiticos

BRONQUIOLITIS AGUDA Teraputica


Ribavirn (Virazol) 1 B D Ribafuranosyl 1-2-4 triazole 3 carbamide Nuclesido sinttico Virosttico Se necesita generador de aerosol de pequeas partculas (2 micrones de dimetro) Se administra por tienda o mscara a 20 mg/ml _ Ha perdido vigencia por pobres resultados.

BRONQUIOLITIS AGUDA Teraputica


Broncodilatadores

Pocos efectos beneficiosos, tiles en algunos pacientes. Salbutamol nebulizado, si hay respuesta se puede continuar su administracin, no utilizar en pacientes ambulatorios con cuadros leves. No se usa la aminofilina.

BRONQUIOLITIS AGUDA Teraputica


Esteroides
No son beneficiosos Potencialmente peligrosos Estudios actuales con esteroides inhalados no demuestran eficacia.

BRONQUIOLITIS AGUDA Teraputica

Antibiticos
No se usan, solo en las complicaciones infecciosas: neumonas, otitis media aguda y otras

BRONQUIOLITIS AGUDA Teraputica

Otros Medicamentos

Gammaglobulina EV Anticuerpos monoclonales Interfern

Frecuencia respiratoria mayor de 60 rmp. Distres moderado y/o episodios de apnea en menos de 48 horas de evolucin. Si tiene signos de hipoxia (Cianosis, letargia, agitacin, alteracin de la conciencia, balanceo de la cabeza al respirar, PCO2 mayor 50, PO2 menor 50) Rechazo de las tomas. Visitas frecuentes al Servicio de Urgencias. Nios de alto riesgo: pretermino, cardipata, historia de apnea previa. Ambiente social poco favorable (vivienda lejana, escasas posibilidades higinicas, familia poco fiable) Menores de 1 mes.

Criterios de ingreso Hospitalario.

Criterios de ingreso en UCIP


Bronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto dbil, quejido intenso, esfuerzo respiratorio importante con mnimas entrada de aire). Bronquiolitis grave que no mejora con 3 dosis de betaagonistas a intervalos de 30 min. Sat. O2 menor 90% (PaO2 menor 60 mmHg) con O2 al 40% PCO2 mayor 65mmHg pH menor 7.20 de origen respiratorio o mixto. Bradicardia. Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o cianosis.

Valoracin de la gravedad de la Bronquiolitis.. Escala de Wood-Downes modificada.

0
SatO2 SatO2mayor 95%

95%mayor Sat O2 SatO2menor92 mayor o igual % en aire 92% en aire ambiente. ambiente. 50-60rpm Mayor 60rpm

Frecuencia respiratoria.

Menor 50rpm

Sibilancias espiratorias.
Musculatura accesoria

Leves

Toda la espiracin
Intercostal moderada y supraesternal. 0 a 3 puntos. 4 5 puntos 6 o mas puntos.

Inspirat/Espirat orias. Audibles sin fonendo.


Intensas Aleteo, bamboleo.

Ninguna Leve intercostal

Interpretacin de la escala: a) Afectacin leve: b) Afectacin moderada c) Afectacin grave:

Manejo de la bronquioliotis en el Centro de Salud.


Ananmnesis y valoracin de Factores riesgo Lavado nasal/ aspiracin Valoracin del estado general Escala Clnica Pulsioximetria Con sospecha de asma Con Factores de riesgo
Menor de 1 mes Prematuro menor 35s y menor 3meses EC Enfermedad cardiopulmonar.

Mayor 6 meses Sibilancias previas Historia familiar atopia Historia personal atopia
Sin factores de riesgo

Probar respuesta a beta 2 Agonista inhalados.


LEVE Buen estado general Come FR mayor 50rpm Sat O2 mayor de 94% EC menor =3 Domicilio Medidas Generales, cita Control y hoja Informativa a los padres. MODERADA Come,. Activo FR menor de 60rpm Trabajo respiratorio Sat O2 92-94% EC 4-5 No Mejora GRAVE Mal estado general No come/vomita Deshidratado Letargia/irritabilidad FR mayor 60rpm Sat O2menor 92% ED mayor =6 URGENCIAS HOSPITAL Mejora

Valorar entorno / familia para derivar o control 24 horas. Probar respuesta a Ladrenalina nebulizada, solo si posibilidad de observacin en la consulta 2h

Continuar Tratar como asma

Ya estamos bien!!!!

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