INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD

HOSPITAL GINECO-OBSTETRICIA No. 4
“LUIS CASTELAZO AYALA”
SERVICIO DE GINECOLOGIA

Presenta
Dr. J. Ramón Rivera Ruiz
Residente 2 Año / HGO 4 LCA

Coordinador
Dra. Maria del Carmen Plancarte Arroyo
Médico Adscrito / HGO 4 LCA
 515,000 muertes/año
complicaciones parto y puerperio . . .
75% por 5 causas
 140,000 muertes/año mundial
 5-15% de partos
 50-100 veces más frecuente en
países en desarrollo
 43-50% ocasiones se subestima la
pérdida
Geneva: OMS 1995-
 2852 muertes maternas
 483 hemorragias obstétricas (19.6%)
 5.3/100,000 nacidos vivos
 Atonía uterina 41.6%
 73.9% se tenía historia prenatal
▪ 36.2% sin atención prenatal
▪ 28.8% 1-4 consultas prenatales
▪ 35% 5 o más consultas

Revista Médica IMSS. 1998

 Definición
 Sangrado vaginal > 500ml postparto o >
1,000ml postcesárea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar
inestabilidad hemodinámica en la
paciente obstétrica

Obstet Gynecol . 2006;

108(4):1039-47
SEGO. Hemorragia Posparto Precoz.
 Aumento vol sanguíneo 6sdg hasta
30-34sdg
 40-50% vol plasmático (1200-
1300ml)
 Masa de eritrocitos 10sdg (18%)
hasta 30%
 Eritropoyetina 16sdg (2-3 veces)
 Hiperplasia eritroide en MO

Obstetricia. 4th ed. Ed Marban.

 40% expansión de volumen
 > 10% menos gasto cardíaco y TA
Insuficiente
 Relleno transcapilar (> 4hrs) solo
reemplaza 30% de pérdida
 500-800ml por lecho placentario

Obstetricia. 4th ed. Ed Marban.

 Pérdida sanguínea
 Mayor de 500ml en parto y 1000ml en
cesárea
 Disminución 10% hematócrito

 Clasificación
 Primaria 4-6%
 Secundaria 1%

Obstet Gynecol . 2006;

 Primaria  Secundaria
 Canal de Parto  Subinvolución del
 Atonía uterina sitio placentario
 Inversión Uterina  Retención
 Retención  Infección
placentaria  Defectos
 Defectos coagulación
coagulación

Obstet Gynecol . 2006;

 Factores de Riesgo
FACTOR AUMENTO
DE RIESGO
Desprendimiento de Placenta 12.6
Placenta Previa 13.1
Retención de Placenta 5.2
Embarazo Múltiple 4.5
Inducción del Parto 2.2
Episiotomía 2.1
Peso RN > 4kgs 1.9
Obesidad 1.6
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993;
 Clasificación de pérdida sanguínea
CLASE PERDIDA % DE MANIFESTACION
SANGUINEA PERDIDA ES
AGUDA
1 900 15 Sin Síntomas

2 1,200-1,500 20-25 ↑ FC y FR

3 1,800-2,100 30-35 ↑ FC, FR

↓ TA
4 2,400 40 Choque

Obstet Gynecol
 Medidas Generales
 Monitorización Signos Vitales
 Reposición de Volemia
 Estudios de Laboratorio
 Sondeo Vesical

J Perinat Med 2003;31:408-

 Reposición de Volemia
 Pérdida de 1/3 vol sanguíneo Ó >
1,000ml

 Cristaloides
▪ Gasto Urinario < 30ml/hr
▪ Sistólica 90-100mmHg
▪ Pulso inferior 100 latidos/min

J Perinat Med 2003;31:408-

 Reposición de Volemia
 Componentes sanguíneos
▪ TP/TPT > 1.5 normal (plasma)
▪ Fibrinógeno < 1gr/lt (Crioprecipitados)
▪ Plaquetas < 50,000/lt (concent plaquetario)

J Perinat Med 2003;31:408-

 Producto Volume Conteni Efecto
n do por Unidad
Eritrocitos ↑ Hematócrito
Paquete
Globular 240ml Leucocitos 3%
Plasma
↑ Hb 1gr/dl
Concentrado Plaquetas
Eritrocitos ↑ plaquetas
Plaquetario 50ml Leucocitos 5-10,000/mm3
Plasma
Fibrinógeno
Plasma Antitrombina
↑ Fibrinógeno
Fresco 250ml III
10mg/dl
Factores
FibrinógenoVy
Congelado
Crioprecipita
VIII VIII y
Factores
↑ Fibrinógeno
dos 40ml XIII
10mg/dl
Von
Willebrand
Obstet Gynecol . 2006;
 Medidas Específicas
 Manejo Expectante
 Manejo Activo
▪ Pinzamiento Cordón
▪ Masaje uterino
▪ Medicamentos
 Manejo Causas

J Perinat Med 2003;31:408-

Int J Gynecol Obstet. 2006;94:243-
 Canal de parto
 Desgarros Cervicales
▪ 3 y 9 horarias
▪ Hacia cúpula vaginal (Art Uterina)

 Desgarros Vaginales
▪ Taponamiento vaginal 24hrs

Obstet Gynecol . 2006;

 Canal de parto
 Desgarros Perineales
▪ Grado I
▪ Grado II
▪ Grado III
▪ Grado IV

Obstet Gynecol . 2006;

 Canal de parto
 Hematomas Vulvovaginales
▪ 85-93% episiotomía
▪ Dolor
▪ Evacuación y Exploración quirúrgica

 Lesiones Vesicales
▪ 0.5% y por lesión Quirúrgica
▪ Sutura en 2 capas
Obstet Gynecol . 2006;
 Atonía Uterina
 80% de los casos
 Revisión después del alumbramiento
 Factores de Riesgo
▪ Sobredistensión
▪ Trabajo de Parto prolongado
▪ Multiparidad
▪ Anestesia
▪ Infección
▪ Retención Placentaria o Desprendimiento

Obstet Gynecol 2006;

 Atonía uterina
 Masaje uterino post-alumbramiento
 Manejo Médico
 Manejo Quirúrgico

Obstet Gynecol 2006;

 Atonía Uterina
 Manejo Médico
▪ Oxitocina  100-500mU/min infusión
▪ Metilergonovina  0.2mgs c/2-4hrs
▪ 15-metil-PGF2α  0.25mgs c/15-90mins
▪ Dinoprostona  20mgs c/2hrs
▪ Misoprostol  800-1000Mcgs
▪ Carbetocina
▪ rFVIIa  90-100Mcg/kg
Obstet Gynecol 2006;
108(4):1039-47
Arch Gynecol Obstet 2003;268:266–
 Oxitocina
 Reduce > 40% riesgo de Hemorragia
Obstétrica
 10-40U/lt ó 20U/500ml (200mU/min)
 Vida media corta, mantener perfusión IV
4-6hrs
 10U IM dosis única
 Hipotensión

Obstet Gynecol . 2006;

 Metilergonovina
 0.2mgs c/2-4hrs máximo 1gr
 Actúa en 2-5hrs y vida media 4-6hrs
 Contracciones tetánicas uterinas
 Hipertensión, espasmos coronarios

Obstet Gynecol . 2006;

 15-Metil-PGF2α
 86-88% de éxito
 0.25mgs c/15-60mins IM máximo 8 dósis
 Intramiometrial o Intravenosa

Obstet Gynecol . 2006;

 Dinoprostona
 20mgs c/2hrs
 Vaginal o rectal
 Incrementa Hipotensión

Int J Gynecol Obstet 2006;94:243-

 Misoprostol
 800-1,000Mcgs dosis única
 Vía rectal, vaginal, oral
 Hipertermia
 Sin ser aprobado

Lancet 2001; 358:689-

 Carbetocina
 100Mgs
 Análogo sintético oxitocina
 Vida media 40mins
 Tan efectiva como Oxitocina-Ergonovina
 Menos probable que produzca
hipotensión

Am J Obstet Gynecol 1999; 180:670-

 rFVIIa
 90-100Mcg/kg
 Inicia coagulación en superficie plaquetas
activadas
 Activa producción factor X y aumenta
generación de trombina
 Trombosis

Arch Gynecol Obstet 2003 268:266–

 Antifibrinolíticos
 Aprotinina
 Mantiene adherencia plaquetaria
 Reacciones alérgicas, toxicidad renal y
trombosis

 Desmopresina
 Incrementa agregación plaquetaria
 Hiponatremia, hipotensión y retención
hídrica Rev Mex Anestesiol 2008;31(1):48-
 Terapéutica Médica
 Manejo Activo disminuye 67%
hemorragia grave
 Sintometrina disminuye 26% ↑ 3 veces
riesgo HAS
 Prostaglandinas sin mayor efectividad
que Oxitocina
 Prostaglandinas asociadas mayor riesgo
de Efectos secundarios
 Oxitocina pre y post alumbramiento sin
Geneva: OMS 1995-
 Atonía Uterina
 Taponamiento Uterino
▪ Empaquetamiento
▪ Sonda Foley
▪ Balón Bakri

Obstet Gynecol 2006;

49(1):184-197
Rev Chil Obstet Ginecol 2006; 71(2):
 Inversión Uterina
 Etiopatogenia
▪ Factores Constitucionales
▪ Factores Obstétricos
▪ Factores Iatrogénicos

Tratado de Obstetricia Dexeus. 4ª ed. Ed

 Inversión Uterina
 Manifestaciones
▪ Hemorragia en 94%
▪ Choque hipovolémico 40%
▪ Examen Bimanual

Obstet Gynecol 2006; 49(1):184-

 Inversión Uterina
 Clasificación
▪ 1º Grado
▪ 2º Grado
▪ 3º Grado
▪ 4º Grado

Obstet Gynecol 2006; 49(1):184-

197
Tratado de Obstetricia Dexeus. 4ª ed. Ed
Tratado de Obstetricia Dexeus. 4ª ed. Ed
 Inversión Uterina
 Diagnóstico
▪ Clínica (Hemorragia, Shock y Dolor)
 Tratamiento
▪ Medidas de Sostén
▪ Reposición del Útero (Johnson, O’Sullivan)
▪ Analgesia/Anestesia; Relajantes Musculares
▪ Maniobras Quirúrgicas (Huntington, Ocejo,
Haultain)
Obstet Gynecol . 2006;
49(1):184-197
Tratado de Obstetricia Dexeus. 4ª ed. Ed
 Retención Placentaria
 Placenta Accreta, Increta o Percreta
 1 en 533-3750
 15% ruptura uterina

Obstet Gynecol . 2006;

49(1):184-197
Tratado de Obstetricia Dexeus. 4ª ed. Ed
 Placenta Acreta
 Factores de Riesgo
▪ Edad
▪ Paridad
▪ Cesárea previa (35%)
▪ Historia de curetaje (18-60%)
▪ Alumbramiento manual previo
▪ Historia de retención placentaria

Obstet Gynecol . 2006;

 Placenta Acreta
 Etiopatogenia
▪ Causas Ovulares
▪ Causas Maternas
▪ Factores Mayores (Placenta Previa, Cx
Previa, Multiparidad, Miomas Submucosos)
▪ Factores Menores (Gestación Múltiple,
Legrados, Endometritis, Malformación
Uterina)

Obstet Gynecol . 2006;

 Placenta Acreta
 Fisiopatología
▪ Invasión trofoblasto
▪ Falla reconstrucción endometrio/decidua
▪ Deficiencia o ausencia de placa de Nitabuch

 Diagnóstico
▪ USG (queso suizo)
▪ RM

Obstet Gynecol . 2006;

Obstet Gynecol . 2006;
 Placenta Acreta
 Interrupción 36-37sdg (madurez
pulmonar)
 Tratamiento
▪ Radical
▪ Conservador

Obstet Gynecol . 2006;

 Secundaria
 1% de los embarazos
 Enf Von Willebrand (10-20%)
 USG para Dx retención restos
placentarios
 Manejo
▪ Agentes uterotónicos
▪ Antibióticos
▪ Curetaje
Obstet Gynecol 2006;
 Secundaria
 Subinvolución Lecho Placentario
 50-65% casos, 2ª semana puerperio
 Asociado a infección
 Oxitocina

Obstet Gynecol 2006;

 Manejo Quirúrgico
▪ Sutura O’Leary
▪ Sutura de B-Lynch
▪ Ligadura Vasos Hipogástricos
▪ Embolización selectiva
▪ Histerectomía Obstétrica

J Perinat Med 2007;35:187-

The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics.
The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics.
 Histerectomía Obstétrica
 Edoardo Porro
▪ “Dell'amputazione utero-ovarica come
complemento de taglio cesereo” 1876
 Histerectomía Obstétrica
 Totales, Subtotales o Radicales
 Urgentes, Programadas o Electiva

J Perinat Med 2007;35:187-

 Histerectomía Obstétrica
 Incidencia
▪ 94% con cesárea previa y 67% con cesárea
anterior
▪ 47% placenta previa y 50% placenta
acreta/percreta
▪ 7.0% (1989) a 8.3% (1993) cesárea
▪ 0.2% (1984) a 0.09 (1993) parto
▪ 44% cesárea previa aumentado a 67%

J Perinat Med 2007;35:187-

 Histerectomía Obstétrica
– Mortalidad
▪ 22.8-32 /10,000 intervenciones Qx

 Indicaciones
▪ Placenta Acreta/Percreta (50-67%)
▪ Dehiscencia y Rotura Uterina (0.2-0.8%)
▪ Desgarro de Incisión Uterina
▪ Electiva (años 50-60)
▪ Atonía Uterina

J Perinat Med 2007;35:187-

 Histerectomía Obstétrica
 Técnica Quirúrgica
▪ Disección vesical
▪ Correcta ligadura de pedículos vasculares
▪ Control de Hemostasia selectiva
▪ Localización Estructuras vecinas
▪ Borramiento completo

J Perinat Med 2007;35:187-

J Perinat Med 2007;35:187-