Anda di halaman 1dari 49

Batu Saluran Kemih

Nindra Prasadja Bag. Urologi Dep. Bedah RSPAD Gatot Soebroto Jakarta

ANATOMI

Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti

kacang, terletak retroperitoneal, di kedua sisi kolumna vertebralis daerah lumbal. Setiap ginjal terdiri dari 600.000 nefron yg berfungsi sebagai filter
Kedua ureter merupakan saluran yang panjangnya 25

sampai 30 cm, yangberjalan dari ginjal sampai kandung kemih


Kandung kemih adalah salah satu kantong berotot

yang dapat mengempis dan berdilatasi, terletak di belakang. Dua fungsi kandung kemih adalah sebagai tempat penyimpanan kemih dan mendorong kemih keluar dari tubuh melalui uretra.

Uretra adalah saluran kecil yang dapat

mengembang, yang berjalan dari kandung kemih sampai keluar tubuh. Panjangnya pada wanita sekitar 4 cm dan pada pria sekitar 20 cm.
Sebagian besar reseptor rasa sakit dari saluran

kemih bagian atas yang bertanggung jawab untuk persepsi kolik ginjal terletak di submukosa pelvis renalis, kalises, kapsul ginjal, dan ureter atas.

Insidensi
di negara berkembang banyak ditemukan batu

buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai batu saluran kemih bagian atas (gunjal dan ureter) Angka prevalensi rata-rata di seluruh dunia adalah 1-12 % penduduk menderita batu saluran kemih. Puncak insiden terjadi pada orang berusia 35-45 tahun laki-perempuan rasio 3:1 Batu di saluran kemih jauh lebih umum terjadi pada orang Asia dan kulit putih daripada di penduduk asli Amerika, Afrika, Afrika Amerika, dan beberapa penduduk asli wilayah Mediterania

ETIOLOGI
FAKTOR INTRINSIK : Herediter (keturunan) : Faktor risiko yang lebih tinggi mungkin karena kombinasi dari predisposisi genetik dan eksposur lingkungan yang lama (misalnya, diet).
Umur : Penyakit ini paling sering didapatkan pada

usia 30-50 tahun


Jenis kelamin :Jumlah pasien laki-laki tiga kali

lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan

FAKTOR EKSTRINSIK : Asupan air : Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium meningkatkan insiden batu saluran kemih. Geografi Iklim dan temperatur Diet : purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih. Pekerjaan : Sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk dan kurang aktifitas atau sedentary life.

TEORI PEMBENTUKAN BATU


TEORI NUKLEASI

Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang terlalu jenuh (supersaturated) akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu.
TEORI MATRIKS

Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin, dan mukoprotein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.

PENGHAMBAT KRISTALISASI

Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal, antara lain : magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu di dalam saluran kemih.

KOMPOSISI BATU
umumnya mengandung unsur kalsium oksalat

atau kalsium fosfat (75%), asam urat (8%), magnesium-amonium-fosfat (MAP) (15%), xanthyn, dan sistin, silikat dan senyawa lain (1%)

BATU KALSIUM
dijumpai lebih dari 80% batu saluran kemih,

baik yang berikatan dengan oksalat maupun fosfat. Etiologi : Hiperkalsiuri : kalsium dalam urine lebih besar dari 250-300 mg/24 jam Hiperoksaluri : ekskresi oksalat urine melebihi 45 gram per hari Hiperorikosuria, yaitu kadar asam urat dalam urine melebihi 850 mg/24 jam. Hipersitraturi Hipomagnesuria

BATU STRUVIT
- Disebut juga batu infeksi. - Kuman penyebab adalah kuman golongan

pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah pH urine menjadi basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana basa ini memudahkan garamgaram magnesium, amonium, fosfat dan karbonat untuk membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP).

Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea

diantaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus. E.coli bukan termasuk pemecah urea.

BATU URAT
- merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran

kemih.
- Penyakit ini banyak diderita oleh pasien dengan

penyakit gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi antikanker, dan yang banyak menggunakan obat urikosurik.Obesitas, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang besar untuk mendapatkan penyakit ini

Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu

asam urat adalah : 1. urine yang terlalu asam (pH urine < 6), 2. volume urine yang jumlahnya sedikit (< 2 liter/hari) atau dehidrasi, 3. hiperurikosuri atau kadar asam urat yang tinggi.
. Bersifat radiolusen, sehingga pada pemeriksaan PIV tampak sebagai bayangan filling defect

. Batu jenis lain


Batu sistin, batu xanthin, batu triamteren, dan batu silikat sangat jarang dijumpai. Batu sistin didapatkan karena kelainan metabolisme sistin, yaitu kelainan absorpsi sistin di mukosa usus. Batu xantin terbentuk karena penyakit bawaan berupa defisiensi enzim xanthin oksidase.

MANIFESTASI KLINIS
tergantung pada letak batu, besar batu dan penyulit yang telah terjadi nyeri ketok di daerah kosto-vertebra teraba ginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosis, ditemukan tanda-tanda gagal ginjal retensi urine jika disertai infeksi didapatkan demam/menggigil

kolik renalis

DIAGNOSIS
Anamnesis
keluhan Penyakit terdahulu

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik umum : hipertensi, febris,

anemia, syok Pemeriksan fisik khusus urologi


Sudut kosto vertebra Supra simfisis Genitalia eksterna Colok dubur

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan urin rutin untuk melihat eritrosituri,

lekosituria, bakteriuria (nitrit), pH urin dan kultur urin Pemeriksaan darah berupa hemoglobin, lekosit, ureum dan kreatinin. Urinalysis : pH > 7.5 : lithiasis karena infeksi dan pH < 5.5 : lithiasis karena asam urat

Diagnosis Banding
Pielonefritis akut,

Tumor ginjal, ureter dan vesika urinaria,


Tuberkulosis ginjal, Nekrosis pielocaliceal ginjal, Kolesistitis akut, dan Appendisitis akut.

KOMPLIKASI
Hidronefrosis

pielonefrosis
uremia gagal ginjal

BATU GINJAL (NEFROLITHIASIS)

Gejala klinis
Rasa nyeri yang berat dan tiba-tiba di daerah

pinggang yang menjalar sampai pangkal paha Biasanya ada keluhan mual dan muntah. Hematuria. Hal ini terjadi karena batu mengiritasi saluran kemih sehingga menimbulkan luka Perasaan terbakar di saluran kemih saat kencing Rasa sangat ingin kecing. Demam

Pencegahan
Minum banyak air (8-10 gelas sehari)

Minum air putih ketika bangun tidur di subuh hari


Jangan menahan kencing Pola makan seimbang Berolahraga menjaga berat badan tetap ideal.

Penatalaksanaan
Medikamentosa

Ditujukan untuk batu yang ukurannya < 5 mm, karena batu diharapkan dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar.

1. untuk batu kalsium :


diuretika tiazid diet rendah kalsium diet rendah purin

diet rendah oksalat


diet rendah lemak dan kolestiramin

2. untuk batu infeksi : antibiotika 3. untuk batu urat :


urin alkali (Na bikarbonat) alopurinol, diamok diet rendah purin.

ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsi)


Indikasi: Batu saluran kemih dengan diameter 5-20 mm Fungsi ginjal masih baik Batu terletak di ginjal dan ureter Kontraindikasi: Pasien dengan hipertensi yang tidak dikontrol Pasien dengan gangguan pembekuan darah Pasien dengan gangguan fungsi ginjal berat Wanita hamil dan anak-anak.

Keuntungan ESWL : Dapat menghindari operasi terbuka, Lebih aman, Lebih akurat dan efektif, dan Biaya lebih murah, terutama untuk prosedur ESWL yang sederhana sehingga tidak memerlukan perlakuan berkali-kali.

Ilustrasi ESWL

A) sebelum penembakan; B) gelombang kejut yang difokuskan pada ginjal; C) tembakan dihentikan hingga serpihan batu cukup kecil untuk dibuang secara natural bersama urine.

Endourologi
PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy)

Litotripsi
Ureteroskopi atau uretero-renoskopi Ekstraksi Dormia

Bedah Laparoskopi
Bedah terbuka

Pielolitotomi atau nefrolitotomi : mengambil batu di

saluran ginjal

Uretrolitotomi : mengambil batu di uretra.

Ureterolitotomi : mengambil batu di ureter.

Vesikolitotomi : mengambil batu di vesica urinaria

PEDOMAN PENATALAKSANAAN BATU CETAK GINJAL/ STAGHORN


Modalitas terapi untuk batu cetak ginjal adalah: PNL monoterapi Kombinasi PNL dan ESWL ESWL monoterapi Operasi terbuka Kombinasi operasi terbuka dan ESWL

BATU KANDUNG KEMIH (VESIKOLITHIASIS)

Definisi
Batu vesika urinaria adalah suatu keadaan

ditemukannya batu di dalam vesika urinaria.

Predisposisi terjadinya batu


obstruksi infravesika,

neurogenic bladder,
infeksi saluran kemih (urea-splitting bacteria), adanya benda asing, Divertikel kandung kemih.

Etiologi
Berasal dari batu ginjal atau ureter yang turun,

akibat statis pada striktur uretra, kontraksi leher buli-buli, sistokel, buli-neurogenik dan divertikel, infeksi traktus urinarius, hiperparatiroid atau adenoma paratiroid, diet yang banyak mengandung kalsium dan oksalat.

Gejala
Rasa nyeri waktu miksi (disuria, stranguria)

biasanya pada akhir miksi, dirasakan refered pain pada ujung penis, skrotum, perineum, pinggang, sampai kaki. Hematuria diserta urine yang keruh Pancaran urine tiba-tiba berhenti dan keluar lagi pada perubahan posisi Polakisuria (sering miksi) Pada anak nyeri miksi ditandai oleh kesakitan, menangis, menarik-narik penis, miksi mengedan sering diikuti defekasi atau prolapsus ani

Penatalaksanaan
Vesikolitotripsi

1. Elektrohidrolik (EHL) Merupakan salah satu sumber energi yang cukup kuat untuk menghancurkan batu kandung kemih. Masalah timbul bila batu keras maka akan memerlukan waktu yang lebih lama dan fragmentasinya inkomplit. EHL tidak dianjurkan pada kasus batu besar dan keras. Angka bebas batu : 63-92%. Penyulit : sekitar 8%, kasus ruptur kandung kemih 1,8%. Waktu yang dibutuhkan : 26 menit. 2. Ultrasound Litotripsi ultrasound cukup aman digunakan pada kasus batu kandung kemih, dapat digunakan pada batu besar, dapat menghindarkan dari tindakan ulangan dan biaya tidak tinggi. Angka bebas batu : 88% (ukuran batu 12-50 mm). Penyulit : minimal (2 kasus di konversi). Waktu yang dibutuhkan : 56 menit.

3. Laser
Yang digunakan adalah Holmium YAG. Hasilnya sangat

baik pada kasus batu besar, tidak tergantung jenis batu. Kelebihan yang lain adalah masa rawat singkat dan tidak ada penyulit. Angka bebas batu : 100%. Penyulit : tidak ada. Waktu yang dibutuhkan : 57 menit.

4. Pneumatik
Litotripsi pneumatik hasilnya cukup baik digunakan

sebagai terapi batu kandung kemih. Lebih efisien dibandingkan litotripsi ultrasound dan EHL pada kasus batu besar dan keras. Angka bebas batu : 85%. Penyulit : tidak ada. Waktu yang dibutuhkan : 57 menit.

Vesikolitotomi perkutan Merupakan alternatif terapi pada kasus batu pada anak-anak atau pada penderita dengan kesulitan akses melalui uretra, batu besar atau batu mltipel. Tindakan ini indikasi kontra pada adanya riwayat keganasan kandung kemih, riwayat operasi daerah pelvis, radioterapi, infeksi aktif pada saluran kemih atau dinding abdomen. Angka bebas batu : 85-100%. Penyulit : tidak ada. Waktu yang dibutuhkan : 40-100 menit. Vesikolitotomi terbuka Diindikasikan pada batu dengan stone burden besar, batu keras, kesulitan akses melalui uretra, tindakan bersamaan dengan prostatektomi atau divertikelektomi. Angka bebas batu : 100%.

ESWL Merupakan salah satu pilihan pada penderita yang tidak memungkinkan untuk operasi. Masalah yang dihadapi adalah migrasi batu saat tindakan. Adanya obstruksi infravesikal serta residu urin pasca miksi akan menurunkan angka keberhasilan dan membutuhkan tindakan tambahan per endoskopi sekitar 10% kasus untuk mengeluarkan pecahan batu. Dari kepustakaan, tindakan ESWL umumnya dikerjakan lebih dari satu kali untuk terapi batu kandung kemih. Angka bebas batu : elektromagnetik; 66% pada kasus dengan obstruksi dan 96% pada kasus non obstruksi. Bila menggunakan piezoelektrik didapatkan hanya 50% yang berhasil.

BATU URETRA
Batu yang umumnya berasal dari batu kandung

kemih yang turun ke uretra. Sangat jarang batu uretra primer kecuali pada keadaan stasis urin yang kronis dan infeksi seperti pada striktur uretra atau divertikel uretra. Dua pertiga batu uretra terletak di uretra posterior dan sisanya di uretra anterior.

Gejala
Keluhan
tidak bergejala disuria, aliran mengecil atau retensi urin. Jika batu berasal dari ureter yang turun ke buli-buli

kemudian ke uretra,
pasien mengeluh nyeri pinggang sebelum mengeluh

kesulitan miksi ( riwayat kolik ).

Nyeri dirasakan pada glands penis atau pada

tempat batu berada. Batu yang berada pada uretra posterior, nyeri dirasakan di perineum atau rektum.

Penatalaksanaan
Batu pada meatus uretra externus atau fossa

navicularis dapat diambil dengan forsep setelah terlebih dahulu dilakukan pelebaran meatus uretra (meatotomi). batu kecil di uretra anterior dapat dicoba dikeluarkan dengan melakukan lubrikasi terlebih dahulu dengan memasukkan jelly dan lidokain 2% intrauretra dengan harapan batu dapat keluar spontan. Batu yang masih berukuran cukup besar dan berada di uretra posterior didorong terlebih dahulu ke buli-buli kemudian dilakukan litotripsi. Batu yang yang besar dan menempel di uretra sehingga berpindah tempat meskipun telah dilubrikasi, mungkin perlu dilakukan uretrolitotomi atau dihancurkan dengan pemecah batu transuretra.

Operasi per endoskopik : Dengan berkembangnya teknologi, beberapa alat dapat digunakan untuk batu uretra. Laser Holmium merupakan salah satu modalitas yang paling sering digunakan untuk menangani kasus batu uretra khususnya yang impacted diluar operasi terbuka. Angka bebas batu 100%, tanpa penyulit. Modalitas lain yang digunakan adalah litrotripsi pneumatik, angka bebas batu 100%, penyulit tidak disebutkan.

Operasi terbuka : Pada kasus-kasus batu uretra impacted, adanya striktur uretra, divertikel uretra, batu di uretra anterior/fossa navikularis, merupakan indikasi untuk operasi terbuka. Angka bebas batu 100%, penyulit berupa infeksi, fistel uretrokutan

Pedoman pilihan terapi :


Pedoman untuk batu uretra posterior: Push-back,

lalu diterapi seperti batu kandung kemih.


Pedoman untuk batu uretra anterior. Lubrikasi anterior Push-back, lalu diterapi seperti batu kandung kemih Uretrotomi terbuka