Medicina Interna I

Rotacin de Neumologa ESTUDIANTE: Espinoza Chauca Maribel DOCENTE: Benjamn soles

Asma bronquial
Definicin: El asma es un trastorno inflamatorio crnico de la va area en la cual participan diversas clulas y elementos celulares. La inflamacin crnica esta asociada a un aumento en la hiperreactividad de la va area que conduce a los episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica, y tos, particularmente en la noche o temprano en la maana. Estos episodios se asocian generalmente a la obstruccin generalizada pero variable en el flujo areo pulmonar que es frecuentemente reversible espontneamente o con el tratamiento.

causas
Factores endgenos: Predisposicin gentica Atopia Hipersensibilidad de vas respiratorias gnero Factores ambientales: Alergenos en espacios techados Alergenos en espacios abiertos Sensibilizantes ocupacionales Tabaquismo pasivo Infecciones de las vas respiratorias

Elementos desencadenantes
Alergenos Infecciones por virus en las vas areas Ejercicio e hiperventilacin Aire frio Dixido de azufre Frmacos (bloqueadores beta y acido

altas

acetilsaliclico) Estrs Irritantes (aerosoles domsticos , humo de pinturas)

clasificacin

diagnstico
Presentacin clnica:

Episodios recurrentes de tos, disnea, tirantez torcica, y sibilancias, la mayora de las veces por la noche o primera hora de la maana, en presencia de posibles desencadenantes y /o con un patrn estacional.

Antecedente personal o familiar de atopia. Mayor de 50 aos en la 1era consulta y el tabaquismo>20 cajetillas-ao hacen menos probable el asma como causa de sntomas respiratorios.

Pueden auscultarse sibilancias y fase espiratoria prolongada, una exploracin torcica normal no excluye el asma. Coexisten con asma signos de atopia (eccema, rinitis o plipos nasales)

Durante la sospecha de empeoramiento del asma se debe realizar una evaluacin rpida:
dificultad respiratoria y/o flujo mximo <25%del valor predicho La presencia e intensidad de las sibilancias son poco fiables para gravedad de la crisis El enfisema subcutneo debe alertar la presencia de un neumotrax o neumomediastino.

1.

2.
3.

Exploracin fsica

 Se

basa en la presencia de sntomas compatibles con asma + demostracin de obstruccin variable al flujo areo espiratorio.
respuesta adecuada al tratamiento del asma es un mtodo valido que ayuda a establecer el diagnostico.

La

Criterios diagnsticos

Se debe considerar otras enfermedades que pueden

manifestarse con sibilancias, especialmente pacientes que no responden al tratamiento.

en

Diagnostico diferencial

Pruebas de funcin pulmonar:

Reduccin del VEF1 que es proporcionalmente menor que a la FVC. Esto da lugar a la disminucin del cociente VEF1,/FVC (generalmente menos de 0,75). En la enf. Obst. Leve afecta las vas respir. Pequeas es posible que el cociente VEF1,/FVC sea normal y la nica alteracin consista disminucin del flujo areo en la proporcin media del volumen pulmonar (entre 25 y 75% de la cv). El Dx clnico se confirma con un patrn obstructivo que mejora despus del tto con broncodilatador .Se define la mejora como un aumento de VEF,>12% Y 200 ml despus de 2 a 4 inhalaciones de un broncodilatador de accin corta. Pctes con asma crnica grave la obstruccin del flujo areo puede no ser completamente reversible, se debe repetir pfp despus de un ciclo de corticoides orales (40mg/ dia durante 10 das)

Hiperreactividad bronquial
Para pacientes con sntomas consistentes de asma, pero con funcin pulmonar normal, las mediciones de la respuesta de las vas respiratorias a la metacolina, histamina, provocacin con ejercicio o manitol pueden ayudar a establecer un diagnstico del asma. reflejan el grado de sensibilidad de las vas respiratorias a los diferentes factores que puedan causar asma y las pruebas son usualmente expresadas como concentracin provocativa (o dosis) del agonista causando una cada en (generalmente en 20%) en FEV1

Mediciones de un Estado Alrgico

La presencia de alergias en pacientes con asma (identificados por pruebas cutneas o mediciones de IgE srica) pueden ayudar a determinar factores de riesgo o disparadores de manera que causan sntomas de asma en pacientes individuales. una prueba positiva no necesariamente significa que la enfermedad es alrgica en naturaleza o que est causando el asma, as como algunos individuos tienen anticuerpos IgE especficos sin ningn sntoma y no pueden ser causalmente involucrados.

 Sibilantes tempranos transitorios generalmente sin

sntomas luego de los tres primeros aos. Frecuentemente se asocian con prematuridad y fumado en los padres. Sibilantes persistentes de inicio temprano (antes de 3 aos). episodios de sibilancias asociados con infecciones respiratorias virales. Los sntomas normalmente persisten en la edad escolar y se mantienen presente a los 12 aos en una grande proporcin de nios.

Sibilancias de inicio tardo/asma tarda. Estos nios tienen asma que persiste desde la niez hasta la vida adulta. poseen antecedentes atpicos a menudo asociado con eczema y la patologa de la va area es caracterstica del asma.

episodios frecuentes de sibilancias (ms de una vez al mes) la actividad induciendo tos o sibilancias, tos nocturna en perodos que no haya evidencia de una infeccin viral, ausencia de variaciones estacionarias de sibilancias y sntomas que persistan luego de 3 aos. Un simple ndice clnico basado en la presencia de sibilancias antes de la edad de 3 aos y la presencia de un factor de riesgo mayor (historia familiar o paterna de asma o eczema) o de 2 o 3 factores de riesgo menores (eosinofilia, sibilancias sin resfros y rinitis alrgica) han mostrado predecir la presencia de asma posteriormente en la niez. Sin embargo el tratamiento de los nios a riesgo con glucocorticosteroides inhalados no ha mostrado afectar el desarrollo de asma.

sntomas altamente sugestivos del diagnstico de asma:

Dispositivos para nios

tratamiento
medicamentos de primera lnea Broncodilatadores de accin corta: Agonista b-2 adrenrgico Albuterolpirbuterol Terbutalina Metaproterenol Broncodilatadores de accin prolongada Agonistas b-2 de accin prolongada inalados Salmeterol formoterol

Corticoides inhalados Beclometasona Fluticasona Budesonida Flunisolida mometasona Ciclosenida triamcnolona

Corticoides sistmicos Hidrocortisona Metilprednisolona prednisona

Modificadores de leucotrienos: Montelukast Zafirlukast Zileutn Cromonas: Cromolin Nedocromil

Tratamiento anti IgE: Omalizumab Metilxantinas teofilina

Oxigeno suplementario Ventilacin mecnica Tubo endotraqueal grande>=7,5mmm,volumen circulante bajo , tep con flujos inspiratorios elevados y f r baja y en algunos pacientes hipercapnea permisiva con el objetivo de evitar la insuflacin dinmica.

Tratamiento no quirrgico

Reacciones adversas

La terapia con 2- agonistas inhalados de accin prolongada

causan pocos efectos sistmicos nocivos - tales como estmulo cardiovascular, tremor del msculo esqueltico, e hipocalemia al compararla con la terapia oral.
La terapia con 2-agonistas de accin rpida utilizada en dosis estndar se asocian con ms efectos sistmicos adversos como tremor y taquicardia comparados con las preparaciones inhaladas.

GLUCOCORTICOIDES

osteoporosis, hipertensin arterial, diabetes, supresin del eje hipotlamo-pituitario adrenal, obesidad, cataratas ,glaucoma, y engrosamiento de la piel dando estras cutneas, facilidad de moretones, y debilidad muscular. El retiro de los glucocorticosteroides orales puede provocar falla adrenal o enmascarar otra enfermedad, tales como el sndrome de ChurgStrauss

Anticolinrgicos La inhalacin del ipratropium o del oxitropium puede causar una sequedad en la boca y un sabor amargo. No hay evidencia de ningn efecto adverso en la secrecin del moco

modificadores de leucotrienos
son bien tolerados, y son pocos los efectos secundarios El zileuton : toxicidad heptica, y la supervisin de las pruebas de funcin heptica se recomienda durante el tratamiento con este medicamento. La asociacin aparente con el sndrome de Churg-Strauss se ha demostrado que est asociada a una reduccin en la dosis sistmica y/o inhalada de glucocorticosteroides

teofilina
sntomas gastrointestinales, heces lquidas, arritmias, convulsiones e incluso muerte. La nusea y el vomito son los sntomas tempranos ms comunes, arritmia, convulsin ,palpitaciones. La supervisin es aconsejada cuando: se comienza a una alta, se desarrolla algn efecto secundario utilizando una dosis usual ,las objetivos teraputicos esperados no se alcanzan, y cuando existen las condiciones conocidas para alterar metabolismo de la teofilina. enfermedad febril, el embarazo y los medicamentos contra la tuberculosis reducen los niveles sanguneos cuando existen enfermedades del hgado, fallo cardaco congestivo y el uso de ciertas drogas incluyendo la cimetidina, algunas quinolonas y ciertos macrolidos aumentan el riesgo de la toxicidad.

Cromonas

Los efectos secundarios son infrecuentes e incluyen tos al utilizarse por la via inhalada y odinofagia. Algunos pacientes encuentran el gusto del nedocromil sdico desagradable.

ANTI IgE Basado en varios estudios en pacientes con asma en edades entre los 11 y 50 aos que estn recibiendo tratamiento con glucocorticosteroides inhalados y/o orales, as como con beta agonistas de accin prolongada el tratamiento con anti IgE parece ser segura y se puede utilizar como terapia aditiva