Diagnostica per immagini 1

PROIEZIONI DEL CRANIO

Maurizio De Vivo P. Spanu

Cenni di anatomia del cranio

Il neurocranio, o scatola cranica, rappresenta la parte supero-posteriore del cranio. Ha forma pressoch ovoidale e presenta una volta, costituita dallosso frontale, dai due parietali e dalloccipitale; due pareti laterali, costituite ancora dal frontale, dalle grandi ali dello sfenoide, dalle squame dei due temporali e ancora dai due parietali.

Infine presenta una base complessa, a cui sono articolate le ossa dello splancnocranio, formata dalloccipitale, dai due temporali, dallo sfenoide e dal frontale. Chiude lincisura etmoidale del frontale la lamina cribrosa dell etmoide, osso che partecipa tanto al neurocranio che allo splancnocranio, come daltronde lo sfenoide e il frontale.

Nozioni di anatomia

La base cranica attraversata dal grande forame occipitale che d passaggio al midollo spinale, e da una serie di altri fori per vasi e nervi. Le ossa del neurocranio sono articolate per mezzo di sutre dentate, con leccezione del temporale, la cui squama si articola con il parietale per mezzo di una sutura squamosa. Infine la piramide del temporale si unisce al corpo delloccipitale con una sincondrsi. Il neurocranio, per mezzo dei due cndili delloccipitale, si articola con la prima vertebra cervicale, detta atlante in quanto ricorda il gigante che sorreggeva il mondo. Mentre la superficie esterna notevolmente liscia (con leccezione della rugosit della squama delloccipitale per linserzione dei muscoli del collo, la superficie interna si presenta solcata, soprattutto a livello dei parietali, dalle impronte delle arterie cerebrali. Un importante punto di repere la sella turcica dello sfenoide, dove ha sede la ghiandola ipofisi. Le ossa del neurocranio sono tutte ossa piatte, con leccezione di parti del temporale (piramide e processo mastoideo), dello sfenoide (corpo), delloccipitale (corpo) che hanno la struttura delle ossa brevi. Il frontale, letmoide e lo sfenoide sono ossa pneumatiche.

P U N T I D I R E P E R E

Punti di repere

PIANO FRONTALE BIAURICOLARE(Coronale) Passante per il centro dei due meati acustici esterni, perpendicolare al Piano Orizzontale Tedesco ed al Piano Sagittale Mediano

Linee e piani principali del cranio

Linea Orizzontale Tedesca (Linea Basale Antropologica - Reid's baseline)

Unisce il margine superiore del foro acustico esterno con il margine inferiore del contorno orbitario.

Linea Basale Orbito-Meatale (Linea Canto- Meatale - Canthomeatal line)

Unisce il centro del foro acustico esterno con il punto pi vicino del contorno laterale dellorbita (Canto Esterno). Forma con la LOT un angolo di circa 10. Il Piano passante per questa linea prende il nome di Piano Orbito-Meatale (P.O.M.)

Linee e piani principali del cranio

Linea Mento Meatale (Mentomeatal line)
E' la linea che unisce il Meato Acustico Esterno e il riferimento esterno del punto pi prominente della sinfisi mentoniera (Pogonion). E' utilizzato in particolare nelle proiezioni di Water e Blondeau.

Linea Sagittale Mediana

Unisce il Vertice con lo Gnation dividendo cos il cranio in due parti uguali, destra e sinistra

Proiezione Latero/Laterale
Si tratta dell'unica incidenza del cranio non sostituibile con nessun'altra e far quindi parte di qualunque protocollo di approccio allo studio radiografico di base del cranio. Nei Pazienti non collaboranti (traumatizzati, gravemente obesi, ecc.) in cui non si riesca a realizzare questa proiezione comunque obbligatorio raggiungere ugualmente l'obiettivo in altro modo (vedi proiezione laterale a paziente supino). - A meno di un quesito clinico specifico solitamente indifferente il lato di appoggio del capo. Occorre comunque segnalare sul radiogramma il lato che si scelto. Nel protocollo per trauma occorre "obbligatoriamente" eseguire entrambe le proiezioni laterali anche se il trauma chiaramente a carico di un solo lato. Le fratture di tipo "indiretto" sono tutt'altro che rare . - La realizzazione di una incidenza laterale del cranio tecnicamente ineccepibile non semplicissima. Anche se abbiamo un solo piano (il piano sagittale) da mettere in asse, farlo in maniera perfetta richiede una certa dose di attenzione e capacit. E' indispensabile mettere il Paziente in una posizione comoda che consenta il mantenimento dell'asse corretto. La posizione pi corretta ed efficace la semiprona qu raffigurata.

Occipito naso fronte

Proiezione fronto occipitale AP

L'incidenza fronto occipitale sostitutiva della occipito frontale vera (o proiezione di Caldwell) che generalmente da preferire. La antero posteriore si esegue normalmente nei Pazienti traumatizzati, nei gravemente obesi e comunque nei soggetti scarsamente collaboranti. Pu diventare la proiezione di base quando l'indicazione clinica riguarda lo studio della teca occipitale. In alcuni casi per raggiungere la proiezione corretta pu essere opportuno l'utilizzo di supporti radiotrasparenti per sollevare il capo mentre bisognerebbe cercare di evitare, per quanto possibile, l'inclinazione correttiva del tubo. Posizione supino Perpendicolare al piano sensibile Perpendicolare al piano sensibile

PSM

POM

R.C.

Perpendicolare

Criteri di correttezza: Rappresentazione simmetrica di tutte le ossa pari del cranio, in particolare della volta cranica, delle orbite e delle rocche petrose La rocca petrosa si deve proiettare nella met inferiore dell'orbita Strutture maggiormente rappresentate: Volta cranica Seni frontali e cellule etmoidali Condotti uditivi interni Cavit nasali

PA occipito naso mento a bocca aperta o chiusa

Posizione del paziente: Il paziente in decubito orizzontale prono sul trocoscopio,o seduto appoggiato allo stativo teleradiografico. Il mento e la punta del naso poggiano sulla pellicola, rispettivamente sul piano del tavolo o sul teleradiografo.La testa appoggiata pi sul mento che sul naso. La bocca tenuta aperta dal turacciolo inserita tra le arcate dentarie, per evitare che le ombre dovute al rigonfiamento delle gote o al labbro inferiore portadosi in alto disturbino l'immagine.Tenendo la bocca aperta il seno sferoidale compare isolato sul radiogramma. Badare che la posizione del capo sia simmetrica (controllare quindi sui due lati la distanza tra il meato acustico esterno e il tavolo).L'arcata dentaria superiore si trova sul centro del Bucky e della pellicola. Centratura: Punto di incidenza del raggio centrale: la larghezza di due dita traverse superiormente alla protuberanza occipitale esterna e sul centro del Bucky o della pellicola. Direzione del fascio di radiazioni: occipito-nasale. Raggio centrale: perpendicolare alla pellicola. Apnea durante l'esecuzione della radiografia

ERRATA

CORRETTA

Assiale di Hirz
Centratura: Punto di incidenza del raggio centrale: sul centro del pavimento orale e sul centro del Bucky . Direzione del fascio di radiazioni: Assiale,submento bregmatica, quindi dal pavimento orale al bregma. Raggio centrale: deve incidere perpendicolarmente sulla base cranica , quindi perpendicolarmente alla linea meato acustico-radice del naso (o espresso diversamente: parallelo ad una linea che collega il mento alla fronte). Quando il paziente non pu estendere il capo sufficientemente perch la linea meato acustico-radice del naso sia parallela alla pellicola, si deve spostare il tubo caudalmente e inclinarlo quanto basta in senso caudo-craniale. Apnea durante l'esecuzione della radiografia

Posizione del paziente: Il paziente seduto allo stativo, con il capo esteso, sino a che la linea radice del naso-meato acustico esterno (l'orizzontale tedesca) sia parallela al piano della pellicola. Il paziente poggia il vertex (cio il punto pi alto della volta cranica) sul PIANO SENSIBILE.

E una delle proiezioni fondamentali per lo studio dell'osso temporale. Un tempo faceva parte del protocollo di base nello studio convenzionale dell'orecchio. Ora la rocca petrosa studiata con la CT ma la incidenza di Schller ha ancora indicazioni importanti, in particolare nei traumi del temporale e per la visualizzazione della mastoide.

Posizione PSM R.C. P.I. P.E.

prono (semiprono) Parallelo al piano sensibile Inclinato cranio-caudale di 25 1 cm dietro e 6-7 cm sopra il M.A.E. del lato non in esame 1 cm dietro il M.A.E. del lato in esame

Con questa proiezione vengono evidenziati e studiati il meato acustico esterno, la fossa glenoide dell'articolazione temporo-mandibolare, il muro anteriore del seno sigmoide (seno laterale) importante per l'approccio chirurgico e tutta la squama del temporale. E' anche la proiezione di elezione per valutare il grado di pneumatizzazione della mastoide. Opportunamente modificata trova indicazione nello studio dell'articolazione temporo mandibolare.

Proiezione postero-anteriore del cranio (occipito-frontale di Caldwell)

E' una delle tre proiezioni che, ritengo, debbano far parte del protocollo di approccio per lo studio del cranio e dei seni paranasali. In alcuni pazienti potrebbe risultare difficoltoso realizzarla correttamente per le condizioni del paziente stesso (poco collaborante, traumatizzato, gravemente obeso,). In questi casi pu essere validamente sostituita dalla proiezione Antero-Posteriore che, a Paziente supino, offre la stessa prospettiva
Posizione PSM POM RC PE

Il Paziente prono con il capo in appoggio fronte-naso. Perpendicolare al piano sensibile Perpendicolare al Piano sensibile Inclinato di 15 cranio caudale (parallelo al Piano di Francoforte) Glabella

Criteri di correttezza: Rappresentazione simmetrica di tutte le ossa pari del cranio, in particolare della volta cranica, delle orbite e delle rocche petrose La rocca petrosa si deve proiettare nella met inferiore dell'orbita Strutture maggiormente rappresentate: Volta cranica Seni frontali e cellule etmoidali Condotti uditivi interni Cavit nasali

PROIEZIONE DI STENVERS Paziente in decubito prono, con testa ruotata di 45 verso il lato opposto a quello in esame. Raggio centrale obliquo sul piano sagittale, inclinato caudo-cranialmente di 12, diretto in senso postero-anteriore. Punto di incidenza: 2 cm all'esterno e 3-5 cm sotto alla protuberanza occipitale esterna dal lato opposto a quello in esame.

Cranio: Rocca petrosa secondo la tecnica di MayeR

Quando si ruota il cranio di 45, l'asse longitudinale della piramide delle rocche petrose disposto perpendicolarmente. In questa posizione il margine orbitale esterno viene a trovarsi, sul lato opposto del cranio, nel suo punto pi alto. Le rocche petrose si trovano quasi in direzione del margine orbitale laterale dell'altro lato del cranio. Indicazioni dell'esame radiologico: Affezioni delle cellule mastoidee, quindi postumi di otite medie pirulente, disturbi nell'apparato acustico e dell' equilibrio, fratture, specialmente della base cranica e tumori nella regione dei nervi acustici.

Centratura: Punto di incidenza del raggio centrale: prima viene diretto sul punto pi alto del margine orbitarlo esterno, poi l'ampolla viene spostata verso il vertice ed inclinata in modo che il punto di incidenza vada a cadere sul limite tra fronte e vertice, in direzione del processo mastoideo del lato in esame. Direzione del fascio di radiazioni: obliqua, dall'alto cranio- caudale. Raggio centrale: incidente, obliquamente, con un'inclinazione di 45 rispetto al piano del tavolo. Apnea durante l'esecuzione della radiografia. Criterio per giudicare corretta la proiezione: La piramide deve essere rappresentata in tutta la sua lunghezza: bisogna quindi iperflettere il mento sul collo. Qualora il condotto uditivo non compaia sull'immagine completamente isolato e libero da sovrapposizioni, si fa ruotare la punta del naso un po' pi vero la pellicola.

PROIEZIONE DI WORMS-BRETTON Paziente in decubito supino con modesta flessione del collo. Piano sagittale mediano ed orbitomeatale perpendicolari al piano sensibile. Raggio centrale obliquo sul piano sagittale, inclinato di 25-45 cranio-caudalmente, diretto in senso antero-posteriore. Punto di incidenza: limite superiore dell'osso frontale sulla linea sagittale mediana.

STRUTTURE VISUALIZZATE: 2/3 posteriori della volta cranica forame occipitale rocche

Ossa nasali

Mandibola

zigomo