DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011

Enero 2011

DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011

Criterios Actuales para el diagnstico de Diabetes

A1C >= a 6,5% (en laboratorios con mtodos

estandarizados) Glucosa en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl (Ayuno de por lo menos 8 horas) Glucosa en plasma a las 2 horas mayor o igual a 200 mg/dl durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (Segn la tcnica descripta por la OMS, por medio de una carga de glucosa anhidra de 75 gr. disuelta en agua. En un paciente con sntomas clsicos de hiperglucemia o crisis hiperglucmica: glucemia mayor o igual a 200 mg/dl.

Rastreo de Diabetes en personas asintomticas

Las pruebas para detectar diabetes tipo 2 y la

valoracin del riesgo para diabetes futura en pacientes asintomticos debe ser considerado en cualquier adulto con sobrepeso, obesidad (IMC >=25 Kg/m2) y quienes tienen uno o ms factores de riesgo adicionales para diabetes. Y en aquellos que no tengan estos factores las pruebas deben comenzar a los 45 aos de edad (B)

Rastreo de Diabetes en personas asintomticas

Si las pruebas son normales, la repeticin de las

mismas debe llevarse a cabo por lo menos con intervalos de 3 aos (E). En pacientes identificados como de riesgo aumentado para diabetes en el futuro, identificar y si es necesario tratar otras enfermedades cardiovasculares y/o factores de riesgo (B).

Deteccin y diagnstico de Diabetes Mellitus Gestional

Se usa el anlisis de factores de riesgo y si es preciso la Prueba de tolerancia oral a la glucosa. Las mujeres con DMG deben ser rastreadas para diabetes a las 6-12 semanas postparto y continuar

en seguimiento(E).

Prevencin de Diabetes tipo 2

Pacientes con Intolerancia oral a la glucosa , glucemia en

ayunas alterada o un A1C de 5,7-6,4% (E) debe ser remitido a un programa para bajar de peso (5-10% del peso corporal) e incrementar la actividad fsica a por lo menos 150 min/semana de actividad moderada tal como caminar. Como complemento a la consejera sobre cambios de hbitos de vida, la metformina puede ser considerada en aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes (combinacin de ITG y GAA ms otros factores de riesgo como A1C >6%, hipertensin, colesterol HDL bajo, triglicridos elevados, historia familiar de diabetes de primer grado)y en obesos y menores de 60 aos(E).

Monitoreo de la Glucemia
El automonitoreo de glucemia debera ser realizado 3 o ms

veces por da para pacientes que usan mltiples inyecciones de insulina o terapia con bomba de insulina (A). El Monitoreo continuo de glucosa (CGM), en relacin con los regmenes intensivos de insulina puede ser una herramienta til para disminuir A1C en adultos seleccionados (>25 aos de edad) con diabetes tipo 1. (A)

A1C
Realice la prueba de A1C por lo menos dos veces al ao

en los pacientes que estn cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen el control glucmico estable). (E) Realizar la prueba de A1C trimestrales en los pacientes cuya terapia cambio o en los que no se esta cumpliendo los objetivos del control de la glucemia. (E)

Objetivos de la Glucemia en Adultos

Reducir la A1C por debajo o alrededor del 7% ha

demostrado reducir las complicaciones microvasculares y neuropticas en la diabetes tipo 1 y tipo 2. Por lo tanto, para la prevencin de la enfermedad microvascular, el objetivo de A1C para adultos no gestantes, en general es del 7%. (A). En la diabetes tipo 1 y tipo 2, los ensayos clnicos aleatorizados y controlados sobre control glucmico intensivo versus estndar no han demostrado una reduccin significativa en los resultados con respecto a la enfermedad cardiovascular.

Objetivos de la Glucemia en Adultos

En los estudios DCCT y UK Prospective Diabetes Study

(UKPDS) sugieren que las metas de tratamiento referidas a A1C por debajo o alrededor del 7% en los primeros aos despus del diagnstico de la diabetes se asocia con reduccin a largo plazo en el riesgo de enfermedad macrovascular . Hasta que se disponga de ms pruebas, el objetivo general del 7% parece razonable para la reduccin de riesgos macrovasculares. (B)

Objetivos de la Glucemia en Adultos

Los anlisis de subgrupos de ensayos clnicos, tales

como el DCCT y UKPDS y pruebas para reducir la proteinuria en el estudio ADVANCE sugieren un beneficio pequeo pero gradual en el componente microvascular con A1C en valores ms bajos que los normales.

Objetivos de la Glucemia en Adultos

Por lo tanto, para los pacientes seleccionados individualmente, los mdicos pueden razonablemente sugerir metas de A1C menor que la meta general de 7%, si esto no produce una hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento. Esta medida podra ser adecuada

para pacientes con diabetes de corta evolucin, larga esperanza de vida y sin enfermedad CV significativa.(B)

Terapia Nutricional
Los individuos que tienen

pre-diabetes o diabetes deben recibir terapia de nutricin mdica individualizada (NMI), segn sea necesario para lograr los objetivos del tratamiento, a ser posible por un dietista familiarizado con los componentes de la NMI para la diabetes. (A)

Balace energtico, Sobrepeso y Obesidad

En los individuos con sobrepeso, obesidad,

insulinorresistentes, la prdida de peso moderada ha demostrado reducir la resistencia a la insulina. Por lo tanto, la prdida de peso se recomienda para todas las personas con sobrepeso u obesos que tienen o estn en riesgo de diabetes. (A) Para la prdida de peso, la dieta baja en carbohidratos o baja en grasas y restriccin de las caloras pueden ser eficaces en el corto plazo (hasta 1 ao). (A)

Balace energtico, Sobrepeso y Obesidad

En los pacientes con dietas bajas en hidratos de carbono, supervisar los perfiles de lpidos, funcin renal y la ingesta de protenas (en

aquellos con nefropata) y ajustar la terapia hipoglucemiante cuando sea necesario. (E) La actividad fsica y modificacin de los hbitos son componentes importantes de los programas de prdida de peso y son ms tiles en el mantenimiento de mismo. (B)

Prevencin primaria de Diabetes

Entre los individuos en alto riesgo de desarrollar

diabetes tipo 2, los programas estructurados hacen hincapi en los cambios de estilo de vida incluyendo la prdida de peso moderada (7% del peso corporal) y la actividad fsica regular (150 minutos / semana), con estrategias como la dieta baja en caloras y menor ingesta de grasas, esto puede reducir el riesgo de desarrollar diabetes y por lo tanto se los recomienda. (A)

Las grasas
La ingesta de grasas saturadas debe ser 7% del total de

caloras. (A) Reducir la ingesta de grasas trans disminuye el colesterol LDL y aumenta el colesterol HDL (A), por lo tanto, la ingesta de grasas trans deben reducirse al mnimo. (E)

Los carbohidratos
El monitoreo de los hidratos de carbono, ya sea por el

conteo de carbohidratos, los intercambios, o la experiencia basada en la estimacin, sigue siendo una estrategia clave para lograr el control glucmico. (A)

Otras recomendaciones nutricionales

Los alcoholes de azcar y los edulcorantes no

nutritivos son seguros cuando se consume dentro de los niveles de ingesta diaria aceptable establecido por la Food and Drug Administration (FDA). (A) La suplementacin sistemtica con antioxidantes, como las vitaminas E y C y caroteno, no se recomienda debido a la falta de pruebas de la eficacia y la preocupacin relacionada con la seguridad a largo plazo. (A)

Otras recomendaciones nutricionales

El beneficio de los suplementos de cromo en personas

con diabetes u obesidad no ha sido demostrado de manera concluyente y, por tanto, no puede ser recomendado. (C)

Ciruga Baritrica
La ciruga baritrica se debe

considerar para los adultos con IMC > 35 kg/m2 y diabetes tipo 2, especialmente si la diabetes o trastornos asociados son difciles de controlar con cambios de estilo de vida y tratamiento farmacolgico. (B)

Educacin para el Autocuidado

Las personas con diabetes deben recibir educacin

sobre el autocuidado de la diabetes de acuerdo a las normas nacionales cuando la diabetes se diagnostica y posteriormente segn sea necesario. (B) Esto puede reducir gastos y mejorar los resultados. (B)

Actividad Fsica
Las personas con diabetes deben ser aconsejados a

realizar al menos 150 min / semana de actividad fsica aerbica de moderada intensidad (50-70% de la frecuencia cardaca mxima). (A) En la ausencia de contraindicaciones, las personas con diabetes tipo 2 deben ser alentados a realizar entrenamiento de resistencia tres veces por semana. (A)

Aspecto Psicosocial
La evaluacin de la situacin psicolgica y social debe

ser incluida como una parte permanente de la gestin mdica de la diabetes. (E) La evaluacin del componente psicosocial y el seguimiento debe incluir, las actitudes hacia la enfermedad, las expectativas para el tratamiento mdico y los resultados, afecto / estado de nimo general y la diabetes, la calidad de vida, los recursos (financieros, sociales, y emocionales), y la historia psiquitrica. (E)

Hipoglucemia
Las personas con hipoglucemia asintomtica o con uno

o ms episodios de hipoglucemia severa deben ser aconsejadas a controlar estrictamente sus objetivos de glucemia para evitar la hipoglucemia durante varias semanas, y con ello revertir parcialmente la hipoglucemia asintomtica y reducir el riesgo de futuros episodios. (B)

Inmunizaciones
Proporcionar anualmente una vacuna contra la gripe a

todos los pacientes diabticos > 6 meses de edad. (C) Administrar la vacuna anti-neumoccica a todos los pacientes diabticos > 2 aos de edad. Se recomienda la revacunacin para las personas > 64 aos de edad previamente inmunizados, y en los < 65 aos de edad si la vacuna fue administrada hace ms de 5 aos. Otras indicaciones para revacunar incluyen el sndrome nefrtico, enfermedad renal crnica, y otros estados de inmunodepresin, como despus de un trasplante. (C)

Control de la Tensin Arterial

Objetivos: En los pacientes con diabetes la meta para la

presin arterial sistlica debe ser < 130 mmHg/mm (C) y la diastlica < de 80 mmHg (B). Los pacientes con una presin arterial sistlica de 130-139 mm Hg o una presin diastlica de 80-89mmHg deben recibir consejera sobre cambios de estilo de vida solo por un mximo de 3 meses, y luego, si los objetivos no se logran, ser tratados con la adicin de agentes farmacolgicos. (E)

Control de la Tensin Arterial

Los pacientes con presin arterial sistlica mayor o igual

a 140 o presin arterial diastlica mayor o igual a 90 mmHg al momento del diagnstico o de seguimiento deben recibir tratamiento farmacolgico adems de la consejera sobre modificaciones del estilo de vida. (A) Los cambios en el estilo de vida dentro del tratamiento de la hipertensin consiste en: la prdida de peso en caso de sobrepeso, los hbitos alimentarios, dieta Dash incluida la reduccin de sodio y aumento de la ingesta de potasio, moderacin de la ingesta de alcohol, y el aumento de la actividad fsica. (B)

Control de la Tensin Arterial

El tratamiento farmacolgico para los pacientes con

diabetes e hipertensin debe ser con un rgimen que incluya un inhibidor de la ECA o un antagonista de los receptores de angiotensina. Si una clase no es tolerada, el otro debe sustituirlo. Si es necesario para alcanzar los objetivos de la presin arterial, debe aadirse un diurtico tipo tiazida. (C)

Control de la Tensin Arterial

Inhibidores de la ECA y los ARA II estn

contraindicados durante el embarazo. (E) En la terapia farmacolgica mltiples (dos o ms agentes a dosis mxima) es generalmente necesario para alcanzar los objetivos de la presin arterial. (B) Si es necesario para alcanzar los objetivos de la presin arterial, se debe aadir un diurtico tiazida si la tasa de filtracin glomerular es mayor o igual a 30 ml/min o un diurtico de asa si la misma es menor o igual a 30 ml/min

Control de las Dislipemias

Debe recomendarse para mejorar el perfil lipdico en

pacientes con diabetes la modificacin del estilo de vida mediante la reduccin de grasas saturadas, grasas trans y colesterol y aumento de cidos grasos Omega-3, fibra , prdida de peso (si se indica) y el incremento de la actividad fsica. El tratamiento con estatinas debera aadirse a la terapia de estilo de vida, independientemente de los niveles de lpidos de referencia, para los pacientes diabticos: con ECV manifiesta. (A) , Sin enfermedad cardiovascular > de 40 aos y que tienen uno o ms factores de riesgo de ECV. (A)

Control de las Dislipemias

En individuos sin enfermedad cardiovascular manifiesta,

la meta principal de colesterol LDL es < 100 mg / dl (2,6 mmol / l). (A) En los individuos con enfermedad cardiovascular manifiesta, la meta es el colesterol LDL < 70 mg / dl (1,8 mmol / l), con una estatina a altas dosis como opcin. (B) Si los pacientes tratados con drogas no llegan a los objetivos antes enunciados en el tratamiento con estatinas a dosis mxima tolerada, una reduccin del colesterol LDL de un 30-40% del valor inicial es un objetivo teraputico alternativo. (A)

Control de las Dislipemias

Son recomendables niveles de triglicridos < 150 mg /

dl (1,7 mmol / l) y colesterol HDL > 40 mg / dl (1,0 mmol / l) en hombres y > 50 mg / dl (1,3 mmol / l) en mujeres. Sin embargo, el control del LDL colesterol con estatinas sigue siendo la estrategia preferida. (C) El tratamiento con estatinas est contraindicado en el embarazo. (E)

Agentes Antiplaquetarios
Considere la posibilidad de la terapia con aspirina (75-162

mg / da) como estrategia de prevencin primaria en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 con aumento del riesgo cardiovascular (riesgo a los 10 aos > 10%). Esto incluye a la mayora de los hombres > 50 aos de edad o mujeres > 60 aos de edad que tienen al menos otro factor de riesgo (antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, hipertensin, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria). (C)

Agentes Antiplaquetarios
No hay evidencia suficiente para recomendar la

aspirina para la prevencin primaria en individuos de menor riesgo, como los hombres menores de 50 aos de edad o mujeres menores de 60 aos de edad, sin otros factores de riesgo. En los pacientes de estos grupos etreos con mltiples factores de riesgo, es necesario el juicio clnico. (C)

Agentes Antiplaquetarios
Utilice aspirina (75-162 mg / da) como estrategia de

prevencin secundaria en los diabticos con antecedentes de enfermedad cardiovascular. (A) Para los pacientes con ECV y alergia a la aspirina documentada puede utilizar clopidogrel (75 mg / da).(B) La terapia de combinacin con AAS (75 - 162 mg / da) y clopidogrel (75 mg / da) es razonable para un mximo de un ao despus de un sndrome coronario agudo. (B)

Abandono del Tabaco

Aconsejar a todos los pacientes el abandono del

tabaco. (A) Incluir la consejera sobre abandono del tabaco y otras formas de tratamiento como un componente de rutina de la atencin de la diabetes. (B)

Enfermedad Coronaria
En pacientes asintomticos, evaluar los factores de

riesgo y calcular el riesgo a los 10 aos y tratar los factores de riesgo respectivamente. (B) En los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, un inhibidor de la ECA (C) y la aspirina y el tratamiento con estatinas (A) (si no est contraindicado) debe ser usado para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. En pacientes con un infarto de miocardio previo, los Bbloqueantes deben continuarse durante al menos 2 aos despus del evento. (B)

Enfermedad Coronaria
Evitar el tratamiento con TZD en pacientes con

insuficiencia cardiaca sintomtica. (C) La metformina puede ser utilizada en pacientes estables con insuficiencia cardaca congestiva (ICC) si la funcin renal es normal. Debe evitarse en pacientes inestables u hospitalizados con ICC. (C)

Rastreo y Tratamiento de la Nefropata

Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la

nefropata, optimizar el control de la glucemia. (A) Realizar una prueba anual para evaluar la excrecin de albmina en la orina en pacientes diabticos tipo 1 con ms de 5 aos de enfermedad y a todos los pacientes diabticos tipo 2 a partir del diagnstico. (E) Medir creatinina srica por lo menos una vez por ao en todos los adultos con diabetes, independientemente del grado de excrecin urinaria de albmina. La creatinina srica se debe utilizar para estimar la TFG y el estado de enfermedad renal crnica, si est presente. (E)

Rastreo y Tratamiento de la Nefropata

En pacientes con diabetes tipo 1 , hipertensin y

cualquier grado de albuminuria, los IECA han demostrado retrasar la progresin de la nefropata. (A) En pacientes con diabetes tipo 2, hipertensin y microalbuminuria, los inhibidores de la ECA y los ARA II han demostrado retrasar la progresin hacia la macroalbuminuria. (A) En pacientes con diabetes tipo 2, hipertensin, macroalbuminuria e insuficiencia renal (creatinina srica > 1,5 mg / dl), los ARA II han demostrado retrasar la progresin de la nefropata. (A)

Rastreo y Tratamiento de la Nefropata

Considerar la derivacin a un mdico con experiencia

en el cuidado de la enfermedad renal cuando existe incertidumbre acerca de la etiologa de la misma (sedimento urinario activo, la ausencia de retinopata, rpida disminucin de la tasa de filtracin glomerular), las cuestiones de difcil manejo, o enfermedad renal avanzada. (B)

Rastreo y tratamiento de la Retinopata

Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la

retinopata, optimizar el control glucmico. (A) Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la retinopata, optimizar el control de la presin arterial. (A) Adultos y nios mayores de 10 aos con diabetes tipo 1 deberan tener su primer fondo de ojos y control inicial por el oftalmologo dentro de los 5 aos posteriores a la aparicin de la diabetes. (B)

Rastreo y tratamiento de la Retinopata

Los pacientes con diabetes tipo 2 debera tener un

primer fondo de ojos y exmen completo por un oftalmlogo u optometrista, poco despus del diagnstico de la diabetes. (B) Los exmenes posteriores en pacientes diabticos tipo 1 y 2 deben repetirse anualmente por un oftalmlogo. Exmenes menos frecuentes (cada 2-3 aos) puede ser considerado despus de uno o ms exmenes normales. Los exmenes se exigir con mayor frecuencia si la retinopata es progresiva. (B)

Rastreo y tratamiento de la Retinopata

Las mujeres con diabetes

preexistente que estn planeando un embarazo o que estn embarazadas deben someterse a un examen completo de los ojos y ser aconsejadas sobre el riesgo de desarrollo y / o progresin de la retinopata diabtica. El examen de los ojos debe comenzar en el primer trimestre con un estrecho seguimiento durante el embarazo y durante 1 ao luego del parto. (B)

Rastreo y tratamiento de la Retinopata

Rpidamente referir al oftalmlogo a pacientes con

cualquier grado de edema macular, retinopata diabtica no proliferativa severa (RDNP), o cualquier retinopata diabtica proliferativa (RDP) (A) La fotocoagulacin con lser est indicada para reducir el riesgo de prdida de visin en pacientes con RDP de alto riesgo, edema macular clnicamente significativo, y en algunos casos de RDNP grave. (A) La presencia de retinopata no es una contraindicacin para la terapia de aspirina para la cardioproteccin, ya que este tratamiento no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. (A)

Rastreo y tratamiento de la Neuropata

Todos los pacientes deben ser examinados para la

polineuropata simtrica distal (PND) al momento del diagnstico y al menos una vez por ao, mediante pruebas clnicas simples. (B) Se recomiendan los medicamentos para el alivio de los sntomas especficos relacionados con la PND y neuropata autonmica, ya que mejoran la calidad de vida del paciente. (E)

Cuidado de los pies

Para todos los pacientes con diabetes, llevar a cabo

anualmente un examen de pies integral para identificar los factores predictivos de riesgo de lceras y amputaciones. El examen del pie debe incluir la inspeccin, la evaluacin de los pulsos, y exmen de la sensibilidad superficial y profunda (10-g monofilamento, vibraciones con diapasn 128 Hz , sensacin de pinchazos, reflejos en el tobillo o umbral de percepcin de vibraciones). (B)

Cuidado de los pies

Proveer educacin para el

autocuidado de los pies a todos los pacientes con diabetes. (B) Se recomienda un enfoque multidisciplinario para las personas con lceras del pie y los pies de alto riesgo, especialmente aquellos con una historia previa de lcera o amputacin. (B)

Nios y Adolescentes
Nefropata: la deteccin anual de microalbuminuria,

debe iniciarse a partir de los 10 aos de edad y haya tenido diabetes durante 5 aos. (E) Hipertensin: El tratamiento de la presin arterial normal alta (sistlica o diastlica constantemente por encima del percentil 90 para edad, sexo, y talla) debe incluir la intervencin diettica y el ejercicio. Si la presin arterial objetivo no se alcanza con 3-6 meses de intervencin sobre los estilos de vida, debe iniciarse tratamiento farmacolgico. (E)

Nios y Adolescentes
Hipertensin: El tratamiento farmacolgico de la

hipertensin arterial (sistlica o diastlica constantemente por encima del percentil 95 para su edad, sexo y talla o consistentemente mayor a 130/80 mmHg) debe iniciarse tan pronto como el diagnstico se confirma. (E) Los inhibidores de la ECA deben ser considerados para el tratamiento inicial de la hipertensin. (E) El objetivo del tratamiento es una presin sangunea por debajo de 130/80 mmHg y por debajo del percentil 90 para edad, sexo y talla. (E)

Nios y Adolescentes
Dislipemia: Si hay una historia familiar de

hipercolesterolemia (colesterol total >240 mg / dl) o un evento cardiovascular antes de los 55 aos, o si la historia familiar es desconocida, se debe realizar un perfil de lpidos en ayunas en nios > 2 aos de edad, poco despus del diagnstico (despus que el control de la glucemia se ha establecido). Si la historia familiar no es motivo de preocupacin, entonces la primera deteccin de los lpidos se deben realizar en la pubertad (> 10 aos).

Nios y Adolescentes
Los nios diagnosticados durante o despus de la

pubertad debe tener un perfil de lpidos en ayunas poco despus del diagnstico (tras el control de la glucemia establecido). (E) Para ambos grupos de edad, si los lpidos son anormales, se recomienda el monitoreo anual. Si los valores de LDL colesterol estn dentro de los niveles de riesgo aceptado (< 100 mg / dl [2,6 mmol / l]), el perfil de lpidos debe repetirse cada 5 aos. (E)

Nios y Adolescentes
Retinopata: El primer examen oftalmolgico debe

obtenerse a partir de los 10 aos de edad y si ha tenido diabetes durante 3-5 aos. (E) Tras el examen inicial, se recomienda el seguimiento anual. (E) Enfermedad Celaca: Se debe realizar el rastreo de enfermedad celaca en nios con diabetes tipo 1 mediante la medicin de la transglutaminasa tisular o anticuerpos antiendomisio, con la documentacin de los niveles sricos normales de IgA, poco despus del diagnstico de diabetes. (E)

Nios y Adolescentes
Hipotiroidismo: Rastreo en nios con diabetes tipo 1

mediante peroxidasa tiroidea y los anticuerpos tiroglobulina al momento del diagnstico. (E)

Cuidados Prenatales
Los niveles de A1C deben estar lo ms cerca posible de

lo normal (7%) antes de intentar la concepcin. (B) Los medicamentos utilizados por las mujeres deben ser evaluados antes de la concepcin, ya que los frmacos comnmente utilizados para tratar la diabetes y sus complicaciones pueden estar contraindicados o no se recomienda durante el embarazo, incluyendo las estatinas, inhibidores de la ECA, ARA, y la mayora de las terapias no insulnicas. (E)

Cuidados en el Anciano
Los adultos mayores que

son funcionales, cognitivamente intactos, y tienen esperanza de vida prolongada deben recibir atencin de la diabetes mediante los objetivos desarrollados para los adultos ms jvenes. (E)

http://care.diabetesjournals.org/content/34/Supplement_1