HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Y DISFUNCIONAL

Definiciones
Adquiere diversos patrones: La menorragia: menstruacin cclica prolongada o abundante( menstruacin que se prolonga mas de 7 das o excede 80 ml de sangre). La metrorragia: hemorragia intermestrual. Hemorragia o sangrado intermestrual es el sinnimo informal de la metrorragia que acompaa a la administracin de hormonas (menometrorragia) La hipomenorrea menstruacin escaza o de corta duracin. Oligomenorrea: mestru mas de 35 das. Hemorragia: sangrado que se da por interrumpirse repentinamente un progestageno

Metrorragia Hemorragia uterina fuera del periodo menstrual

Amenorrea Ausencia de menstruacin Es normal antes de la maduracin sexual, durante el embarazo, despus de la menopausia

Hipomenorrea Flujo menstrual escaso -Sndrome de Asherman Anticonceptivos hormonales.

Polimenorreas:
periodicidad menstrual menor de 21 das.

Menorragia hipermenorrea Menstruaciones intensas o prolongadas Mayor a 80 ml o ms de 7 das

Hemorragia uterina anormal

Oligomenorreas: periodicidad mayor de 35 das.

Frecuencia
Prevalencia de HUA es de 30% Puede ocurrir a cualquier edad. Mujeres en edad frtil 10 a 30% Mujeres peri menopasicas 50% Factores principales _ Edad. _ Fase reproductiva.

Hemorragia uterina anormal (HUA)

Prevalencia de HUA es de 30% Puede ocurrir a cualquier edad. Adolescentes se presenta en un 25% Mujeres mayores de 40 aos en un 50%

E t i o l o g a

Generalmente son cclicas y ovulatorias - Genitales (nivel del tracto genital) - Locales (2 a patologas orgnicas Sistmicas)

Disfuncionales Suelen ser acclicas y anovulatorias - Primarias: Disfuncin a nivel del eje Hipotlamo-Hipfisis-Ovrico - Secundarias: Patologas Endocrinas

Nias <9 aos -2 a un traumatismo - Pubertad precoz - Abuso Sexual - Ingesta de estrgenos

Adolescencia - Trastornos mllerianos - Embarazo - Trastornos hematolgicos - Infeccin

Etiologa de HUA segn edad Edad Reproductiva - Embarazo - DIU - Miomatosis - Trastornos endocrinos Peri-Post Menopausia - Atrofia endometrial - Plipos - Hiperplasia endometrial - Cncer

HUA Organica- Trastornos Mllerianos

Los ductos Mllerianos aparecen en la 7 SDG y hasta 20 semana, ocurre el desarrollo normal. las mitades inferiores se fusionan latero medialmente para formar el tero, el crvix y el tercio superior de la vagina

Factores que permiten el desarrollo normal de los genitales internos

Primero se alargan, acercndose verticalmente para formar las trompas de Falopio con sus mitades superiores

- Estrgenos producidos en ovarios fetales y en placenta materna

- Ausencia de testosterona y de hormona antimlleriana

Lesiones benignas
Plipo
la hemorragia es producida por aceraciones o necrosis en su superficie. El sntoma es la hemorragia intermenstrual o hipermenorragia.

Miomatosis

- Submucosos hiperpolimenorreas . -Intramurales producen menorragias. -Subserosos no producen sangrado anormal.

Adenomiosis

Ocasiona dolor plvico, dismenorrea severa y a veces hipermenorreas y spotting intermenstruales.

Endometritis

Secundaria a aborto, parto, instrumentacin (curetaje, biopsia), aplicacin de dispositivos. Causa metrorragia

Hiperplasia endometrial

Proliferacin benigna caracterizada por el aumento de la densidad de las glndulas endometriales y estroma endometrial morfolgicamente anormales. Hiperpolimenorrea.

Lesiones Malignas
- Carcinomas: frecuente despus de los 40 aos, y nicamente un 20% se diagnostica premenopusicamente. - Sarcomas: procesos malignos que se originan en el tejido conectivo, en oposicin a los carcinomas que nacen de las superficies epiteliales. Constituyen entre el 2 y el 4% de los cnceres uterinos.

Traumatismos

Las lesiones vulvares como irritaciones pueden originar prurito, escoriaciones o fisuras vulvares que pueden sangrar
Por ejemplo: prolapso uretral, los condilomas o moluscos contagiosos.

Prolapso uretral

Cuerpo extrao en la vagina de una nia de 8 aos.

Los cuerpos extraos en la vagina transudado abundante, a veces hematopurulento y pueden ser indicadores de abuso sexual.

lcera vulvar en paciente prepuberal

Su diagnstico se establece generalmente por el examen rectal e inspeccin vaginal.

se observan lesiones penetrantes de la horquilla y del anillo himenal.

Los traumatismos son muy frecuentes, sobre todo por las cadas en las bicicletas;

Hematoma vulvar en nia de 13 aos.

en este caso producen hematomas en los labios, lo que los diferencia del abuso fsico y el abuso sexual

Otros motivos de sangrado vaginal en prepberes

Aunque poco frecuente, el rabdomiosarcma, es el tumor ms frecuente en la edad prepuberal, y puede ser causa de sangrado vaginal.

Fisiopatologas
La capa basal permanece en contacto directo con el miometrio y responde menos a las hormonas. Sirve como reservorio para la regeneracin del tejido mestrual siguiente. Por el contrario

DIAGNSTICO
En caso de anovulacin:

a) Historia clnica

Explorar tiroides Determinar prolactina

b) Exploracin fsica Descartar embarazo Descartar patologa uterina

c) Exmenes complementarios: Biometra hemtica completa Ultrasonografa de preferencia endovaginal Citologa cervicovaginal Biopsia de endometrio

En caso de Hirsutismo

Determinar: estradiol, LH y FSH, progesterona del da 21 del ciclo, prolactina, dehidroepiandrosterona, testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona, ndrostenediona, cortisol las 08 h AM, ACTH.

En caso de obesidad

Solicitar: FSH; LH, estradiol

Otros exmenes:

Pruebas especficas para la enfermedad de Von Willebrand

Pruebas especficas para coagulacin intravascular diseminada.

Diagnstico
BH: anemias por hemorragia crnica. Se debern excluir complicaciones del embarazo con una hCG-b En mujeres sin otras causas evidentes se deberan estudiar problemas de coagulacin (TP, TPT, plaquetas)

Diagnstico
Ecografa transvaginal Ecografa con solucin salina Ecografa transvaginal con doppler. Histeroscopa y biopsia endometrial

Tratamiento mdico

AINEs: inhibidores de COX1 y COX2 cido Tramexnico: antifibrinoltico Etamsilato: hemosttico Progestgenos orales: detienen el crecimiento endometrial y permiten descamacin organizada. Anticonceptivos orales combinados: causan atrofia endometrial, disminuyen sntesis de prostaglandinas y fibrinolisis endometrial. Danazol: induce a la atrofia endometrial por efecto andrognico, pero tiene multiples efectos adversos Agonistas de la GnRH: el edo. Hiperestrognico produce atrofia endometrial. DIU con levonogestrel: debido al progestgeno.

Tratamiento quirrgico

Dilatacin y legrado: est indicado, en hemorragias intensas y en el climaterio, ante la posibilidad de alteracin orgnica (adenocarcinoma de endometrio) si la hemorragia no cesa despus de un tratamiento hormonal adecuado. Debe evitarse, siempre que sea posible, en las hemorragias juveniles. Tcnicas de destruccin endometrial: se debe destruir el endometrio basal y funcional dada la facilidad con que este vuelve a proliferar, por lo tanto durante el postoperatorio se deber coadyuvar con tratamiento mdico. Histerectoma: se deben considerar costos, postoperatorio, hospitalizacin y complicaciones.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

El 90% se deben a una afeccin en el eje Hipotlamo-hipfisis-ovario Genera ciclos anovulatorios durante los cuales no se produce progesterona para estabilizar el ciclo, por lo que los episodios hemorrgicos son irregulares y se pueden acompaar de amenorrea, metrorragia o menorragia. El 10% son ovulatorias y es resultado de la dilatacin vascular debido a un tono vascular reducido.

Patologa

Bajo un influjo estrognico constante

hiperpolimenorrea

que puede estar precedido de intervalos de amenorrea

el endometrio prolifera

sangrados acclicos

O ciclos regulares

ausencia de Progest. (limita el crecimiento del endometrio)

se vuelve vascular, hiperplsico

Existe un incremento de la actividad fibrinoltica en el tero, en mujeres con HUD. Existe un incremento de los niveles de PG F2-alfa y PG E2 y de prostaciclinas con una mayor relacin PG E2/PG F2-alfa, vasodilatacin, relajacin miometrial, agregacin plaquetaria reducida, con incremento del flujo sanguneo menstrual.

 Hemorragia

por deprivacin.

Se produce por la supresin o disminucin brusca de las hormonas ovricas y, con ello su accin sobre el endometrio.
2.

Hemorragia por irrupcin.

La accin uniforme y mantenida durante largo tiempo de las hormonas sobre el endometrio, condiciona la aparicin de una hemorragia, aunque no exista deprivacin.

Tambin la hiperplasia adrenal congnita o adquirida, la hiperprolactinemia, el hipo o hipertiroidismo, pueden producir amenorrea, sangrados anovulatorios Muchas drogas, incluidos los esteroides Sexuales, psicofrmacos y drogas autonmicas (morfina, reserpina, fenotiazidas, inhibidores de la monoaminooxidasa MAO, anticolinrgicos) influyen en el proceso ovulatorio.

METROPATIA JUVENIL.
Todava cerca de la menarqua Consecuencia de una maduracin hipotalmica tarda, asincrnica o anormal se manifiesta por:

Valores bajos de FSH, Ausencia de pulsos de LH Valores bajos de LH tnica

pueden mostrar una inmadurez hipotalmica pasajera, que puede ceder espontneamente al cabo del

MUJERES SEXUALMENTE MADURAS

Hemorragia iatrognica: Con la administracin esteroides ovricos, por distintas causas, entre ellas los anovulatorios
por olvido en las tomas interaccin con otros medicamentos

Ovario Poliqustico o Sndrome de Stein-Leventhal

Metropata postabortiva. Es la causa ms frecuente en mujeres en edad reproductiva

La persistencia de restos abortivos en el tero sera la causa de alteraciones ovricas, con aparicin de formaciones qusticas y masas tecales claras productoras de estrgenos.

 Metropata hemorrgica de Schroeder. Existe actividad estrognica sin oposicin de la Progesterona hiperplasia glandular qustica. persistencia anormal de folculos que no se rompen y que producen un perodo de amenorrea seguido de una hemorragia abundante.

HEMORRAGIAS EN MUJERES POSTMENOPAUSICAS.

Hipertecosis ovrica y/o "adenofibromatosis qustica del ovario Estos ovarios producen niveles anormalmente altos de hormonas esteroideas, precursores que se transforman en estrgenos Dan lugar a cuadros de hiperestrogenismo y hemorragia disfuncional.

HUD endocrina- HipoHipertiroidismo

Hipertiroidismo Hipotiroidismo Se asocia con anovulacin Cursa con y trastornos menstruales, disminucin de la desde polimenorrea secrecin de hasta amenorrea. gonadotrofinas y El aumento de T4 por ende de E2, lo incrementa la sntesis de testosterona y como que trae como consecuencia se consecuencia disminuye el E2 libre; no amenorrea hay pico ovulatorio y por secundaria y atrofia tanto no se estimula el endometrial. centro cclico.

EF

Hirsutismo y acn: aumento en la produccin de testosterona. Galactorrea: tumor hipofisario, drogas psicotrpicas. Equmosis: coagulopata, enfermedad heptica. Obesidad: sndrome de ovarios poliqusticos. Hiperpigmentacin (acantosis nigricans): sndrome de ovarios poliqusticos, enfermedad adrenal.

DIAGNSTICO
En caso de anovulacin:

a) Historia clnica

Explorar tiroides Determinar prolactina

b) Exploracin fsica Descartar embarazo Descartar patologa uterina

c) Exmenes complementarios: Biometra hemtica completa Ultrasonografa de preferencia endovaginal Citologa cervicovaginal Biopsia de endometrio

En caso de Hirsutismo

Determinar: estradiol, LH y FSH, progesterona del da 21 del ciclo, prolactina, dehidroepiandrosterona, testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona, ndrostenediona, cortisol las 08 h AM, ACTH.

En caso de obesidad

Solicitar: FSH; LH, estradiol

Otros exmenes:

Pruebas especficas para la enfermedad de Von Willebrand

Pruebas especficas para coagulacin intravascular diseminada.

Diagnstico
BH: anemias por hemorragia crnica. Se debern excluir complicaciones del embarazo con una hCG-b En mujeres sin otras causas evidentes se deberan estudiar problemas de coagulacin (TP, TPT, plaquetas)

Diagnstico
Ecografa transvaginal Ecografa con solucin salina Ecografa transvaginal con doppler. Histeroscopa y biopsia endometrial

Tratamiento mdico

AINEs: inhibidores de COX1 y COX2 cido Tramexnico: antifibrinoltico Etamsilato: hemosttico Progestgenos orales: detienen el crecimiento endometrial y permiten descamacin organizada. Anticonceptivos orales combinados: causan atrofia endometrial, disminuyen sntesis de prostaglandinas y fibrinolisis endometrial. Danazol: induce a la atrofia endometrial por efecto andrognico, pero tiene multiples efectos adversos Agonistas de la GnRH: el edo. Hiperestrognico produce atrofia endometrial. DIU con levonogestrel: debido al progestgeno.

Tratamiento quirrgico

Dilatacin y legrado: est indicado, en hemorragias intensas y en el climaterio, ante la posibilidad de alteracin orgnica (adenocarcinoma de endometrio) si la hemorragia no cesa despus de un tratamiento hormonal adecuado. Debe evitarse, siempre que sea posible, en las hemorragias juveniles. Tcnicas de destruccin endometrial: se debe destruir el endometrio basal y funcional dada la facilidad con que este vuelve a proliferar, por lo tanto durante el postoperatorio se deber coadyuvar con tratamiento mdico. Histerectoma: se deben considerar costos, postoperatorio, hospitalizacin y complicaciones.

Bibliografa
Novaks Gynecology: Jonathan S. Berek, 2002, by Lippincott Williams and Wilkins Williams Ginecologa: Jhon O. Schorge, 2009, Mc. Graw Hill