Mujer de 57 aos que manifiesta progresiva dificultad con la audicin, tambin refiere calambres musculares y parestesias distales.

Otras molestias son piel seca y edema de prpados. No otras molestias. Antecedente de ingesta de hormona tiroidea por aos, pero lo descontinu hace 2 aos por nerviosismo, intolerancia al calor y palpitaciones

Mujer de 57 aos que manifiesta progresiva dificultad con la audicin, tambin refiere calambres musculares y parestesias distales. Otras molestias son piel seca y edema de prpados. No otras molestias. Antecedente de ingesta de hormona tiroidea por aos, pero lo descontinu
hace 2 aos por nerviosismo, intolerancia al calor y palpitaciones

Examen Fsico:
Despierta, voz lenta y ronca Piel seca, gruesa y plida PA.180/110 FC: 47x FR: 10 x T: 35.5 No se palpa glndula tiroides RC distantes, no soplos ROT con retorno lento

Cules son Dx. probables

1. 2. 3. 4. 5. Mixedema por ETA Hipopituitarismo Infarto cardaco y falla cardaca Derrame pericrdico Anemia perniciosa


1. 2.

3.
4.

Qu pruebas deben realizarse Test de estimulacin con TRH Test de estimulacin con TSH Dosaje de TSH y T4L Test de estimulacin de GH


1. 2.

3.
4. 5.

La causa mas probable de la patologa es: Tiroiditis de Quervan Enfermedad tiroidea autoinmune Tiroiditis de Hashimoto Deficiencia de Yodo Cncer de tiroides


1. 2.

3.
4.

El tratamiento mas adecuado es: Iniciar con T4 200 a 300 ug da T3 75 ug T4 25 ug y aumentar en forma progresiva hasta 150 ug T4 200 ug con 300 mg de hidrocortisona

Condicin clnica asociada con funcin disminuida de la glndula tiroides y una disminucin en los niveles circulantes de las hormonas tiroideas

 Atrofia de tejido tiroideo (hipotiroidismo primario) Bocio por dao transitorio o progresivo de la biosntesis de la hormona (hipotiroidismo bocigeno) Estimulacin insuficiente de la glndula tiroides por enfermedad hipotalmica o pituitaria (hipotiroidismo secundario)

Tiroiditis autoimmune (Enfermedad de Hashimoto) Post-ablativo I131 o ciruga Atireosis debido a agenesia o displasia No respuesta a TSH

Tiroiditis de Hashimoto Deficiencia endmica de yodo Agentes Antitiroideos

Afecta mas de 200 millones en el mundo Mas comn en reas montaosas- Alpes, Himalayas y Andes

Mas comn en mujeres Presente autoanticuerpos tiroideos

Autoanticuerpos a peroxidasea (AcTPO) autoanticuerpos a tiroglobulina (AcTg)

Puede estar asociado con otras enfermedades autoimmunes

Despus de tiroidectoma Despus de tratamiento con yodo radioactivo

Hipotiroidismo Secundario (pituitario)

Panhipopituitarismo Deficiencia aislada de TSH Sntesis anormal de TSH o defecto de receptor Hipotiroidismo hipotalmico

Puede estar asociado con otras deficiencias de hormonas pituitarias Puede precipitarse crisis adrenal si la hormona tiroidea es remplazada antes que hidrocortisona

Sntomas Astenia Piel seca Piel seca Letargia Bradilalia

% Casos 99 97% 97% 91% 90%

T4 Libre TSH Anticuerpos anti-tiroideos TAC/RMN Silla Turca Valorar otras hormonas pituitarias

TSH
Aumento

T4

TPO

Diagnosis
Autoimm.

Disminuido +

Aumento

Disminuiido -

PostQx./ irradiacion

LEVOTIROXINA (T4)

0 - 3 meses: 10 - 15 g / kg/da 4 - 6 meses: 8 g /kg 7 - 9 meses: 6 g /kg 10 meses a mas: 3-5 g /kg Adultos: 1.6 1.8 g/kg ( 75-112 g/d y en 125 200 g/d ) Con enfermedad coronaria: 12.5 g/d y aumentar cada 2-3 semanas. Absorcin VO en 80%, pico: despus de 2 a 4 horas Vida media de 7 das

CONTROLES ANALITICOS DURANTE EL TRATAMIENTO

Primario : TSH Central : T4L Dosajes de T4L c/4 a 6 semanas luego de cambio de dosis. Dosaje de TSH a los 3 meses. Objetivo: T4L en sup de la normalidad. TSH en rango normal. En adulto controlar TSH a los 6 meses y luego anual.

A los 70-80 aos disminuir dosis en 20-30% En gestantes aumentar dosis hasta en 50% y en post parto volver a dosis inicial. Interfiere en la absorcin de levotiroxina: anticido, sucralfato, carbonato de calcio, sulfato ferroso, lovastatina, rifampicina, carbamazepina, fenitona, sertralina, estrgenos, amiodarona, dficit de selenio.

Se incrementan las necesidades metablicas Incrementa la TBG Requieren aumentar las dosis de Levotiroxina en un 30 a 50% Un leve aumento de TSH a sido asociado con una disminucin del IQ.

FACTORES PRECIPITANTES O EXACERBANTES:

Hipotermia ACV ICC Infecciones Drogas Anestesicos Sedantes Tranquilizantes Narcoticos amiodarona Carbonato de litio Sangrado GI Trauma Disturbios metabolicos: Hipoglicemia Hiponatremia Acidosis Hipercalcemia Hipoxemia hipercapnea

MANIFESTACIONES CLINICAS:

NEUROPSIQUIATRICAS: Letargia, bradipsiquia, pobre memoria, disfuncin cognitiva, depresin, psicosis. Estado de conciencia alterado. Convulsiones focales o generalizadas hasta en 25%

HIPOTERMIA: peor pronstico si T < 32C.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

CARDIOVASCULAR: Cardiomegalia, bradicardia, contractibilidad hipotensin, shock refractario a vasopresores. SISTEMA RESPIRATORIO: Hipoxia, disminucin de la respuesta ventilatoria frente a la hipercapnea. GASTROINTESTINAL: Anorexia, nausea, dolor abdominal, estreimiento. Ileo paralitico, megacolon. Riesgo de aspiracin, atonia gstrica.

MANIFESTACIONES CLINICAS: INFECCIONES: sospechar cuando T es normal diaforesis, taquicardia neumonia aspirativa

RENAL Y ELECTROLITO: atonia de vejiga y retencion urinaria hiponatremia dilucional, disminucion de la filtracion glomerular

Sospecha clnica: sntomas e hipotermia Transferir a UCI: soporte ventilatorio Descartar proceso infeccioso (neumonia) Mantas elctricas con precaucin Control de PA Si sodio <120mEq/L reponer junto con furosemida.

Sospechar insuficiencia adrenal. Cortisol srico Normal Hidrocortisona 50-100 mg/ 6-8 hr EV Sustitucin de hormona tiroidea: T3 vs T4 Levotiroxina (T4) 300-600 g bolo EV,nica dosis, luego 50-100 g/da VO o EV. Triiodotironina (T3) 10-20 g luego 10 g c/4 hr por 24hrs, luego 10 g c/6hr por 1 2 dias (EV). Luego pasar a VO T4.

Terapia mixta: T4 200-300 g y T3 25 g EV dosis nica, luego T4 100 g/d mas T3 25 g/d y posteriormente T4 50 g/d hasta que recupere la conciencia.

Usar Sonda nasogastrica para VO

Generalmente asintomtico Niveles de T4 y T4L son normales Niveles de TSH incrementados

TSH de 5 10 mU/L(uU/ml)

T4L Normal.
T3L Normal. Presencia o ausencia de sntomas:
Calambres, piel seca, intolerancia al frio, constipacin, fatiga y lentitud mental.

Prevalencia general: 7 10 %

Mujeres > 60 aos: 20%.

50 80 % tienen Ac. Antiperoxidasa positivo. Varones > 74 aos: 16%.

Bocio es dos veces mas frecuente

Por la progresin a hipotiroidismo:

En mujeres con TSH y AAT elevados: 4.3% por ao. Slo con TSH alto el riesgo es de 2.6% Slo con AAT alto es de 2.1%. 4 a 14 pacientes debieran ser tratados para prevenir un caso de hipotiroidismo.

Mejoramiento del perfil lipdico y disminucin de muerte por enf. Cardiovascular.

An es controversial.

Costoso y la mayora no se beneficia. Riesgo en el sobretratamiento. Hipertiroidismo iatrognico puede llegar 20%. Exacerbacin de una cardiopata isqumica preexistente.

Pocos van a Hipotiroidismo franco Efectos potenciales sobre el corazn se deberan a los niveles de colesterol. Beneficios son generalemnte moderados y podran no aumentar la calidad de vida. No existen estudios poblacionales a largo plazo. No existen estudios de costo-efectividad

Pacientes con TSH > 10 uU/ml, o con TSH entre 5 10 uU/ml en conjunto con bocio o Ac. Antiperoxidasa positivos. (ACCE 2002). AAT o TSH elevado, es recomendable el tratamiento an se tenga colesterol normal. (ATA) Gestantes y mujeres con infertilidad o disfuncin ovulatoria. Fumadores con hipotiroidismo subclinico. Muller 1995.

Dosis inicial L tiroxina: 50 75 ugr/da. Paciente con enfermedad coronaria (12.5 25 ugr/ml). Medir TSH luego de 4-6 sem. Luego de estabilizado control annual. Mantener TSH entre 0.5 y 3 mU/L.

Organizacin
-American

Recomendaciones Hombres y mujeres > 35 a. , c/5 aos. Pacientes mayores, especialmente mujeres. Mujeres 50 a. si solicitan atencin, todo paciente geritrico c/ 5 aos. Pacientes 60 aos.
Mujeres en grupos de riesgo (enferm. autoinmune o historia familiar de enfermedad tiroidea) desde los 19 aos.

Thyroid Association. - American Association of Clinical Endocrinologist. - College of American Pathologists.

- American Academy

of Family

Physicians. - American College of Obstetrics and Ginecology.

- American

College of Physicians.

U.S. Preventive Services Task Force. - Royal College of Physicians.

-

Mujeres > 50 aos con un hallazgo incidental de enfermedad tiroidea. Insuficiente evidencia para screening. No se justifica en Adultos Saludables.

Defecto del desarrollo de la tiroides Incidencia 1 en 4000 recin nacidos Defectos

Ausencia completa Falla de la tiroides a descender adecuadamente durante el desarrollo embriolgico

Subclinical Hypothyroidism N Engl J Med 345:260, July 26, 2001 AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS. MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE EVALUATION AND TREATMENT OF HYPERTHYROIDISM AND HYPOTHYROIDISM. ENDOCRINE PRACTICE Vol 8 No. 6 November/December 2002 Subclinical Hypothyroidism: Subclinical Thyroid Disease: Scientific Review and Guidelines for Diagnosis and Management Melissa Gillett, JAMA 2004;291: 228 38 Hypothyroidism. Medscape Jul 22, 2011