C Ncer G Strico

CNCER GSTRICO
DAVID ZORRILLA G.
DEFINICIN
Es la neoplasia gastrointestinal ms frecuente en el mundo. El trmino Cncer Gstrico se refiere a los Adenocarcinomas, 95%. Generalmente es diagnosticado en estados evolutivos tardos con infiltracin ms all de la submucosa e invasin a la pared gstrica.
Tierney L y cols. Diagnstico clnico y tratamiento 35 Edicin. Tumores malignos de estmago. Pgs. 585-86. Ed. Manual Moderno.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia vara en diferentes pases.
En el ao 2000 945 000 casos nuevos
EPIDEMIOLOGA
USA Mortalidad de 11.1
Inglaterra Mortalidad de 22.1
Japn Mortalidad 100.2 por 100 000

EPIDEMIOLOGA
Latinoamrica, 5to lugar de los tumores malignos.
En hombres el 3er lugar. Mujeres 5to lugar.
Mxico: Mortalidad 5 en 100 000 habitantes.

Tumor digestivo maligno ms frecuente.
Parkin DM. Global cancer statistics in the year 2000. Lancet Oncol 2001; 2(9): 533-43.
EPIDEMIOLOGA
Las variaciones en la incidencia con respecto al sexo son escasas.
Ms frecuente en hombres 2:1.

La mayor incidencia por edad se encuentra entre
los 50 y 70 aos.
Incidencia mxima a los 60 aos. Raro antes de los 30 aos
EPIDEMIOLOGA
LOCALIZACIN:
Petterson 1987: Estudio Retrospectivo;
aumento de la incidencia de carcinomas en la regin del cardias.

Meyer 1987; Descenso de la incidencia de
carcinomas en regin antral

ETIOLOGA
H. pylori Factores Geneticos
CNCER GSTRICO
Factores Ambientales
Cambios Precancerosos
Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1): 114-21.
ETIOLOGA
Se ha demostrado que ciertas condiciones se asocian con un riesgo mayor de cncer. La anemia perniciosa se asocia con un riesgo 4 a 6 veces mayor de presentar cncer gstrico. La ciruga gstrica por procedimientos benignos a largo plazo ( ms de 15 aos) a) Gastrectoma ( Bordes residuales) b) Vagotoma con piloroplasta.
ETIOLOGA
Mayor riesgo en trabajadores de las minas de carbn, trabajadores del caucho y procesamiento de madera.
Riesgo Profesional Reflejo del estrato socioeconmico de los
trabajadores.
ETIOLOGA
Genotipo inactivo de la enzima Glutatin Transferasa. I.
Involucrada en procesos de detoxificacin de compuestos potencialmente carcinognicos.
ETIOLOGA
Dieta, Factor Principal.
Dieta de Alto Riesgo: 1. Escasa cantidad de grasa y protenas
animales. 2. Alta cantidad de carbohidratos complejos, cereales, granos y abuntante sal. Incremento del poder mutagnico de los nitritos.
ETIOLOGA
Relacin entre lesiones precursoras: A. Gastritis atrfica B. Metaplasia intestinal C. Displasia con cambios qumicos gstricos.
Incidencia aumenta en relacin lineal con pH,
nitratos y nitritos.
Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Operaciones Abdominales 10 Edicin. Tumores gstricos. Pgs 927-54. Ed. Interamericana
ETIOLOGA
Helicobacter pylori a) Bacteria Microaeroflica Gramnegativa b) Distribucin mundial Factor de Riesgo Importante A. En EUA se ha encontrado aumento de la incidencia de H. pylori en pacientes con Cncer gstrico. B. Aumento de la incidencia de H. pylori en China.
ETIOLOGA
C. Alta Frecuencia en zonas de alta incidencia.
D. Mxico, Incidencia de 87.2% de infeccin por
H. pylori en comparacin con 82.5% en controles. E. Infeccin por H. pylori contribuye en ms del 60% del riesgo de carcinoma gstrico.
FISIOPATOLOGA
Homeostasis celular: Procesos reguladores normales del crecimiento y reproduccin celular. 1. Proliferar con oportunidad y fidelidad apropiadas del ADN. 2. Diferenciarse en un patrn compatible con
la funcin normal del tejido. 3. Involucionar de manera tal que las tasas de proliferacin e involucin guarden un equilibrio.
FISIOPATOLOGA
4. Reparar cualquier dao al DNA resultante de la exposicin a mutgenos.
Defecto en cualquieras de estas funciones.
a) Formacin de un tumor
FISIOPATOLOGA
Carcinognesis: El cncer se refiere a un grupo de enfermedades caracterizadas por el crecimiento autnomo de clulas neoplsicas
anormales. Prdida de la regulacin de factores crticos de la funcin celular a. Proliferacin b. Diferenciacin c. Apoptosis
FISIOPATOLOGA
El desarrollo de estas caractersticas
anormales sugiere un inicio progresivo. INICIO: Exposicin a agentes mutgenos
Inducen cambios decisivos en la unin de metabolitos carcingenos al ADN.
FISIOPATOLOGA
PROMOCIN: Exposicin de clulas iniciadas a agentes que inducen su proliferacin.
Permite otras mutaciones que culminan en la
expresin de una fenotipo maligno.
FISIOPATOLOGA
PROGRESIN: Describe el desarrollo
progresivo de un mayor crecimiento local, invasin y metstasis de clulas trasformadas.

Origen Clonal.
FISIOPATOLOGA
EVOLUCIN HACIA LA MALIGNIDAD:
a. Falta de respuesta a los procesos
reguladores del proceso normal.

b. Fenotipo Invasivo a. Evadir la destruccin del tumor mediada por
el sistema inmunolgico
FISIOPATOLOGA
Implica varias etapas: 1. Displasia: Alteraciones en la forma, tamao y organizacin de las clulas epiteliales. El grado de desviacin de la estructura normal de clulas y tejidos definen a las displasia en:
Leve Moderada Severa

FISIOPATOLOGA
Las clulas displsicas mantienen cierto grado de control en la proliferacin celular.
Generalmente son reversibles una vez
retirado el factor inductor. La displasia grave se acompaa de evolucin hacia carcinoma si no se interviene. Evolucin hacia adenocarcinoma en 75% de los casos en el transcurso de 18 meses.
FISIOPATOLOGA
Enfermedad local: tumor invasivo confinado al tejido de origen.
Enfermedad regional: propagacin del tuor a
los ganglios linfticos que drenan el tejido de origen. Metstasis: Establecimiento de colonias independientes en sitios distantes favorables para el crecimiento del tumor.
FISIOPATOLOGA
Condicin premaligna: cambio histolgico en una mucosa que aumente el riesgo de cncer. Cambios intragastricos asociadas al
desarrollo de cncer. 1. Gastritis atrfica

1. Metaplasia intestinal
1. Plipos Gstricos
FISIOPATOLOGA
Metaplasia. Enzimas intestinales demostrables
Tipo de mucina
Metaplasia que secreta sulfomucina, se
considera lesin premaligna.

FISIOPATOLOGIA
Displasia: precursor usual de malignidad.
Se observa en epitelio foveolado y en
metaplasia intestinal.
FISIOPATOLOGA
PLIPOS EPITELIALES GSTRICOS
No neoplsicos 90%
Hiperplsicos
Polipos glandulares fndicos

Poliposis hamartomatosa de Peutz Jeghers Polipo fibroso inflamatorio
Neoplsicos
Adenomas
FISIOPATOLOGA
Hiperplsico Generalmente asociado a gastritis crnica y en
bordes de ulceras Relacin H/M 2 a 1 Incidencia aumenta con la edad Macroscopa:
Mayora pequeos sesiles Antrales Mayora nicos, 20 a 25% mltiples
Microscopa:
Mezcla variable de epitelio foveolar hiperplsico Glndulas con dilatacin qustica Lmina propia con clulas inflamatorias y fibras musculares
lisas
FISIOPATOLOGA
Adenomatosos
a. Solitarios b. El antro es la localizacin ms frecuente. c. Ms de 2 cm. d. Clulas hipercromticas con ncleos
elongados de arquitectura uniforme. e. Mayor riesgo de malignizacin. (38%)
SIGNOS Y SNTOMAS
El cncer gstrico no tiene una sintomatologa especfica. -Prdida de peso - Disfagia - Dolor abdominal - Dolor torcico subesternal - Prdida de apetito - Vmitos - Saciedad precoz - Plenitud postprandial - Hemorragia digestiva alta
SIGNOS Y SNTOMAS
Tres patrones clnicos usuales a. Insidioso: Reto diagnstico debido a la inespecificidad
de sntomas iniciales.
Sntomas iniciales: dolor epigstrico, anorexia, nuseas, prdida ponderal y anemia. localizacin del tumor. Sintomatologa disfagia.
b. Obstructivo: La sintomatologa vara segn la
SIGNOS Y SNTOMAS
c. Tipo lcera pptica: Alrededor de 1/3 de los pacientes con cncer gstrico se presenta con historia de dispepsia de varios aos de
evolucin antes del descubrimiento del tumor maligno. Pirosis

Regurgitacin
SIGNOS Y SNTOMAS
Caquexia Masa epigstrica Signos de Metastatizacion:

Ascitis Adenopata clavicular (ganglio de Virchow) Adenopata axilar izquierda (nodulo de Irish) Ndulo umbilical (nodulo de la Hermana Maria Jose) Hepatomegalia Masa tumoral al tacto rectal (nodulo de Blumer) Ovarios aumentados de tamao (Tumor de Krukemberg).
DIAGNSTICO
Diagnstico temprano.
Exmenes sanguneos generalmente normales.

SEGD con doble contraste 90% de sensibilidad. Tumoraciones de 5-10mm se pueden detectar en un 75%
De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and practice of Oncology 6a Ed. Cancer of the stomach. Pgs. 1092-1126. Edit. Lippincott Williams and Wilkins.
DIAGNSTICO
CLASIFICACIN
Lesin precancerosa
A) Incipiente o temprano
Tumores que comprometen la mucosa y submucosa
- Protruido
-Superficial
Elevado Plano Deprimido
-Excavado
Odze & Goldblum: Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 2nd ed.
B) Avanzado :
- Tumor polipoide o
fungoide. - Tumor ulcerado con bordes sobresalientes. - Tumor ulcerado infiltrante.
- Linitis plstica
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.
CLASIFICACIN DE LAUREN (1965):
Intestinal :
Zonas de alta incidencia de CG (ambiental) Asociado a gastritis atrfica y metaplasia intestinal. Predomina en varones
Difusa:
Frecuencia similar en regiones de alto y bajo riesgo (Genetico) Pobremente diferenciado, clulas infiltrantes (clulas en anillo de sello).
Predomina en mujeres
SISTEMA DE ESTADIAJE : AJCC TNM

CATEGORIA
CRITERIO
Tumor primario (T) TX Tumor no valorable T0 No evidencia de tumor Tis Carcinoma in situ: (no invade la lamina propia) T1 Invasion hasta submucosa T2 Invasion hasta muscularis mucosae o subserosa T3 T4 Penetracion a la serosa Tumor invades estructuras adyacentes
NX Ganglios linfticos Adenopatias regionales (N)regionales no valorables. compromiso ganglionar. NX N0 - No evidencia Adenopatias regionales no pueden ser estudiadas CLASIFICACION N0 N1 - Ganglios No evidencia de compromiso ganglionar linfticos perigstricos positivos a 3 cm. del borde TNM (1970) N1 del tumor. Metastasis en 1 a 6 ganglios linfaticos regionales positivos en a ms deganglios 3 cm. y ganglios de los pedculos N2 N2 - Ganglios Metastasis 7 a 15 linfaticos regionales vasculares gstricos afectados. N3 Metastasis en mas de 15 ganglios linfaticos regionales Metastasis a distancia (M) MX Incapacidad para determinar metastasis a distancia M0 No evidencia de metastasis a distancia M1 Metastasis a distancia
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.
PRONSTICO
SUPERVIVENCIA A LOS 5 AOS
50% 29%
13%
3%
DIAGNSTICO
Endoscopa: mejor mtodo diagnstico. Visualizacin directa de la lesin. Obtencion de biopsias, lo cual incrementa la
exactitud diagnstica. Confirmacin de cncer gstrico: 70% 1 biopsia 95% 4 biopsias 98% 7 biopsias
DIAGNSTICO
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
TAC: Predictibilidad para reseccin de tumoraciones, VPP de 91% y VPN 90%. Ultrasonido Endoscpico: ms exacto que la TAC para evaluar profundidad de invasin de tumor primario y metstasis a ganglios
regionales. No es til para valorar metstasis distantes.

DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
Laparoscopa: Valorar enfermedad peritoneal, en pacientes con enfermedad metastsica no sospechada. Exactitud de 91.6%
Endoscopa con fluorescencia e imagen por
espectroscopio Visualizacin de lesiones malignas y premalignas.

DIAGNSTICO
Ca19-9 Sensibilidad de 68.8%
ACE Sensibilidad de 38.2% El aumento de la cifra normal de Ca19-9 a
80UI/ml eleva la especificidad hasta 100% y la sensibilidad se mantiene en 53.1%
DIAGNSTICO
Marrelli y cols.
Ca 19-9 Ca 72-4 tiles para detectar
recurrencias tempranamente.
nicamente los valores positivos de Ca 72-4
deben considerarse especficos para la recurrencia tumoral.

Marrelli D, et al. Clinical utility of ACE, CA19-9 and CA72-4 in the follow-up of patients with resectable gastric cancer. American Journal of Surgery 2001; 181(1).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Ulcera pptica Polipos Gstricos Linfoma gstrico primario Sarcoma Gstrico Tumores carcinoides Enfermedad de Menetrier
TRATAMIENTO
Estadiar (TAC, ecografia, laparoscopia) Iniciar evaluacion para cirugia y
quimioradioterapia Lograr una reseccion completa curativa si es posible Prevenir la diseminacion de la enfermedad Aumentar la supervivencia y calidad de vida Lograr un adecuado control del dolor Asegurar una adecuada nutricion Evaluar el soporte social.
TRATAMIENTO
Reseccion Qx Tx endoscopicos Terapia adyuvante Terapia paliativa
Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. 2007
D1 : diseccin de G1-G7. D2 : diseccin de G8-G12. D3 : diseccin de G13-G16 (mayor morbimortalidad).
CIRUGIA
Estadios tumorales:
Estadio 0,I, II: ciruga curativa
Gastrectoma Reseccion del omento Linfadectomia: D1 (adenopatas perigstricas) y D2 (ganglios regionales de la arteria gstrica izq. Heptico comn, esplnico y celiacos)
Estadio III: reseccin del bazo y pncreas si estn
afectados por la tumoracin. Estadio IV: no esta indicado la ciruga radical, ciruga paliativa
Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Operaciones Abdominales 10 Edicin. Tumores gstricos. Pgs
Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. 2008
La gastrectoma subtotal es para tumores de localizacin
antral (Billroth I y II).

La gastrectoma total
es para tumores localizados en cuerpo, fondo y subcardial.

A, Subtotal gastrectomy with a Billroth II anastomosis. B, Total gastrectomy with a Roux-enY anastomosis.
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Tcnicas Paliativas: En pacientes considerados inoperables que precisan permeabilizar la luz digestiva o control de una hemorragia Tcnicas potencialmente curativas: En cncer gstricos superficiales.
TERAPIA ADYUVANTE
Los resultados publicados indican que la radioterapia intraoperatoria mejora el control regional de la enfermedad, pero no aumenta
la supervivencia de los pacientes En determinados casos de enfermedad metastsica avanzada, la radioterapia puede paliar algunos de los sntomas, como dolores seos y sangrado tumoral.
TERAPIA PALIATIVA

Gastroentero-anastomosis Gastrostoma. Yeyunostoma. Colocacin de Stent. Otros: bloqueos nerviosos, derivaciones biliares.
PREVENCIN
Erradicacion de la infeccion por H. Pylori infection en la
poblacion de alto riesgo: Historia familiar de cancer Gastritis cronica con aparente anormalidad (atrofia) Etapas precoces post- reseccion gastrica Ulcera gastrica. Manejo de la dieta (aumento de frutas y verduras, disminucion de sal y comidas ahumadas) Seguimiento cercano en las condiciones precancerosas. Screening endoscopico
BIBLIOGRAFA
Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Operaciones Abdominales 10 Edicin. Tumores gstricos. Pgs 927-54. Ed. Interamericana. Parkin DM. Global cancer statistics in the year 2000. Lancet Oncol 2001; 2(9): 533-43. De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and practice of Oncology 6a Ed. Cancer of the stomach. Pgs. 1092-1126. Edit. Lippincott Williams and Wilkins. Schwartz SI, Shires GT, Fischer JF. Principios de Ciruga 7 Edicin. Oncologa; Biologa de la transformacin maligna. Pgs 330-51. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana SA de CV. Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1): 114-21. Da Costa RS, Wilson BC, Marcon NE. Light induced fluorescence endoscopy of the gastrointestinal tract. Gastrointestinal endoscopy Clinics of North America 2000; 10(1): 37-69. Marrelli D, et al. Clinical utility of ACE, CA19-9 and CA72-4 in the follow-up of patients with resectable gastric cancer. American Journal of Surgery 2001; 181(1).

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CNCER GSTRICO

En el ao 2000 945 000 casos nuevos

Inglaterra Mortalidad de 22.1

Japn Mortalidad 100.2 por 100 000

Mxico: Mortalidad 5 en 100 000 habitantes.

Ms frecuente en hombres 2:1.

aumento de la incidencia de carcinomas en la regin del cardias.

carcinomas en regin antral

Involucrada en procesos de detoxificacin de compuestos potencialmente carcinognicos.

Defecto en cualquieras de estas funciones.

anormales sugiere un inicio progresivo. INICIO: Exposicin a agentes mutgenos

Inducen cambios decisivos en la unin de metabolitos carcingenos al ADN.

Permite otras mutaciones que culminan en la

expresin de una fenotipo maligno.

progresivo de un mayor crecimiento local, invasin y metstasis de clulas trasformadas.

reguladores del proceso normal.

Leve Moderada Severa

desarrollo de cncer. 1. Gastritis atrfica

considera lesin premaligna.

Displasia: precursor usual de malignidad.

Se observa en epitelio foveolado y en

Polipos glandulares fndicos

bordes de ulceras Relacin H/M 2 a 1 Incidencia aumenta con la edad Macroscopa:

Mayora pequeos sesiles Antrales Mayora nicos, 20 a 25% mltiples

elongados de arquitectura uniforme. e. Mayor riesgo de malignizacin. (38%)

b. Obstructivo: La sintomatologa vara segn la

evolucin antes del descubrimiento del tumor maligno. Pirosis

Exmenes sanguneos generalmente normales.

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.

CLASIFICACIN DE LAUREN (1965):

SISTEMA DE ESTADIAJE : AJCC TNM

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.

regionales. No es til para valorar metstasis distantes.

espectroscopio Visualizacin de lesiones malignas y premalignas.

80UI/ml eleva la especificidad hasta 100% y la sensibilidad se mantiene en 53.1%

deben considerarse especficos para la recurrencia tumoral.

Reseccion Qx Tx endoscopicos Terapia adyuvante Terapia paliativa

Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. 2007

D1 : diseccin de G1-G7. D2 : diseccin de G8-G12. D3 : diseccin de G13-G16 (mayor morbimortalidad).

Estadio III: reseccin del bazo y pncreas si estn

Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. 2008

La gastrectoma subtotal es para tumores de localizacin

antral (Billroth I y II).

es para tumores localizados en cuerpo, fondo y subcardial.

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