Facultad de Medicina, UNMSM EAP Medicina Humana Dpto. Acad.

Obstetricia y Ginecologa

Inmunologa en el embarazo
Doctor Jos Pacheco
Maestro Latinoamericano de Obstetricia y Ginecologa Prof Ginecoobstetricia, Fac Med San Fernando, UNMSM

Temas

Inmunologa materno-fetal y del trofoblasto Adaptacin inmunolgica al embarazo Inmunocompetencia del trofobasto

Introduccin

20-30% de mujeres concibe dentro del ciclo esperado 80% de estas concepciones termina como embarazo Solo 30% de estas concepciones llega al parto a el otro 70% es prdida reproductiva 50% de prdidas se produce antes de la primera falta menstrual

Aborto espontneo

Interrupcin del embarazo antes de las 22 semanas (153 das) y cuando el producto pesa menos de 500 g Incidencia 20 a 30% (la mujer solo lo nota en 8 a 20%) 10 a 15% de huevos fertilizados no se llega a implantar De los que se implantan, 33 a 42% se pierde antes que la mujer note que regla no viene 50% ovocitos fertilizados no llega a nacer vivo La importancia de la seleccin natural debe ser tenida en cuenta para el manejo que instauremos

FIV Inefectividad de la reproduccin humana

100 80 64

El embarazo es un evento que sucede en contra de la mayora de probabilidades

13 10
vulos Recuperados vulos fertilizados Embriones transferidos Embriones i mplantados Nacimientos

Prdida reproductiva - Factores

Incidencia: 0,4 a 1% de parejas en edad reproductiva

50% 15% 10% 10% 10% 5%

Desconocido o sin causa aparente Defecto de la fase ltea Malformacin uterina Incompetencia cervical Inmunolgico Cromosmico

Caractersticas inmunolgicas del sitio de implante uterino

Decidualizacin: Cambios en

Epitelio uterino Glndulas Tejido conectivo

Caractersticas inmunolgicas del sitio de implante uterino

Consecuencias:
Adecuada nutricin del embrin Secrecin de hormonas, protenas y otras molculas que controlan la invasin trofoblstica

Formacin de la decidua

Decidua
Zona inmunolgicamente amortiguadora

Protege placenta fetal del rechazo materno

En el feto humano, se ha encontrado el MHC en estadios tempranos de la gestacin:

HLA-I: En clulas mesenquimales de vellosidades corinicas entre 2a y 3a semanas (expresin dbil y espordica) HLA-I y II: En clulas epiteliales del timo en 7semana

Expresin antignica del trofoblasto

Citotrofoblasto velloso: No HLA (condiciona defensa)

Citotrofoblasto extravelloso: HLA-I Clula trofoblstica: HLA-G

Estroma de vellosidades: HLA-II

Receptor para transferrina Receptor para factor de crecimiento Receptor para fraccin Fc de IgG Ag TLX (superficie de trofoblasto y en leucocitos)

En el embarazo

Ags feto son presentados a madre No desarrollo de clulas citotxicas (demostrable en sangre y/o tero) Respuesta de aloanticuerpos dependientes de linfocitos T
Anticuerpos formados son benficos para el mantenimiento del aloinjerto fetal

Interaccin de sistemas inmunolgicos materno-fetal

Ocurre en unin coriodecidual Hemates fetales ingresan a circulacin materna desde 8 sem, as como leucocitos y plaquetas En ganglios linfticos regionales maternos hay Ag del huevo fecundado Ingreso de trofoblasto en circulacin materna desde da 10 a da 14 de implantacin y posterior fagocitosis estimularan sensibilizacin o tolerancia

Anticuerpos contra antgenos del trofoblasto

Presentes en todas las gestantes

Tipo IgG
No reaccionan con determinantes HLA Ausentes en mujeres con abortos habituales o con preeclampsia

Embarazo exitoso
Desarrollo de Acs maternos establece red de proteccin para trofoblasto que rodea el embrin Tipos de anticuerpos protectores: Ac anti TLX Ac anti-idiotipo

Aumento en la expresin de Ag TLX

Disminucin en la expresin de Ag HLA-I

Evento esencial para mantener la sobrevida del feto

C Torres

Respuesta inmune luego de embarazo

Luego de 1er embarazo: 20% de Ac citotxicos contra Ag HLA-I y/o II Anticuerpos citotxicos h con N de embarazos No guardan relacin con xito o fracaso

Clulas trofoblsticas

Forman un manto que protege al embrin de componentes del sistema inmune materno que destruyen tejidos forneos La masa celular interna y el embrin resultante son aislados y protegidos en todo el embarazo La clulas trofoblsticas derivan de la capa trofodrmica externa del blastocisto

Anticuerpos

Los Acs se producen cuando cels B encuentran Ag y responden activndose, proliferando y diferencindose Loa Ags son tipo I (mitgenos), tipo 2 (Ags que estimulan cels B especficas y generan Ac especfico) y Ags dependientes de cel T (Ags TD o Ags que requieren interaccin amplia entre cels B y T para generar Acs)

Reactividad inmunolgica en el embarazo

Estado inmunolgico se deprime en embarazo por: Linfopenia, por mayor excrecin de esteroides Atrofia del timo, conlleva a i rechazo a injertos Mejora el LES teros presensibilizados rechazan fetos e injertos La madre h capacidad de sntesis de anticuerpos Hay mayor complemento srico Plasma tiene factor que deprime reactividad linfoctica

Reactividad inmunolgica en el embarazo

A pesar que el tero tiene una gran vascularizacin e incremento del drenaje linftico (+ hipertrofia de ganglios paraarticos) que aumentara su facilidad para sensibilizarse, los fetos no son generalmente rechazados, no obstante incitar la formacin de anticuerpos humorales por la madre Todo lo contrario ocurre en teros presensibilizados experimentalmente, los que fcilmente rechazan fetos e injertos

Reactividad inmunolgica en el embarazo

Lo cual no significa que el sistema inmune de la gestante es deficiente, pues tiene una capacidad incrementada para sintetizar anticuerpos y el complemento srico se eleva durante el embarazo La disminucin gradual de IgG al final de la gestacin es porque parte es transferida al feto Ello le permite mantener su inmunocompetencia contra la invasin patgena y neoplsica

Adaptacin sistema inmune materno

En el embarazo, adaptacin local del sistema inmune materno permite coexistencia entre madre y semiinjerto feto/placenta, que expresa genes maternos (propios) y paternos (no propios) La respuesta inmune citotxica adaptativa i, es baipaseada o an eliminada, mientras se estimula la inmunidad regulatoria adaptativa En contraste, inmunidad innata (natural) est intacta para continuar defensa contra infeccin e interactuar con tejidos fetales en placentacin y embarazo

Sistema inmune Factores

Factores celulares linfocitos fagocitos Factores humorales anticuerpos sistema complemento Todos en quietud hasta ser activados por molculas forneas

Sistema inmune

Variedad de clulas Linfocitos Fagocitos Clulas relacionadas Funcin Mantener integridad del cuerpo Repeler y destruir antgenos forneos a patgenos o neoplsicos

Factores celulares

Linfocitos y fagocitos se originan de clulas primordiales hematopoyticas

Migran a rganos linfoides primarios

Forman linfocitos T (en timo) y B (rgano igual a bursa), antignicamente diferenciados

Diferenciacin contina en sistema linfoide 2: ganglios linfticos, bazo, placas de Peyer del intestino, en respuesta a estmulo antignico Linfocitos son 20 - 45% de leucocitos Fagocitos, el 50 - 80% restante

Citoquinas

Productos principales de clulas T Promueven : Proliferacin y activacin de linfocitos en reposo Quimiotaxis de clulas fagocticas Maduracin de cel.B a secretoras anticuerpos Familia CSF de citoquinas a segregada por trofoblasto: rol en proliferacin y diferenciacin del trofoblasto

Linfocitos B

Sus protenas de superficie son principalmente IgM y/o IgG receptores antgeno-especficos ante instruccin de linfocitos T 15% de clulas mononucleares en sangre venosa

Principal actividad: biosntesis de anticuerpos Clulas B se transforman en cel. plasmticas y cel. B de memoria
Cel. plasmticas duran 2 a 3 das y sintetizan y segregan molculas Ig especficas al antgeno Cel. B de memoria viven ms y reaccionan al estmulo antignico con respuesta ms intensa

Clulas matadoras naturales (NK-NKC)

5-10% de clulas mononucleares Expresan antgenos CD16 y CD56 en su superficie No tienen determinantes CD8

Importancia en resistencia a invasin neoplsica y viral

Se asocian a linfocitos granulares grandes (LGL), sin actividad similar i en sangre perifrica con edad

Fagocitos

Monocitos

3% de leucocitos circulantes Provienen de md sea Vida media en circulacin 810 h - despus ingresan a tejidos perifricos, se

modifican a macrfagos y viven meses a aos

Funciones procesamiento de antgenos fagocitosis celular produccin de citoquinas

Neutrfilos

50-75% de leucocitos Vida media 4-6 h en compartimiento vascular Ingresan a tejidos como respuesta a estmulo inflamatorio y viven 1-2 das ms

Funcin: fagocitar partculas antignicas extraas, matndolas por reacciones oxgeno-dependientes (radical superxido) e independientes; luego, las digieren por degradacin enzimtica fagolisosomal

Eosinfilos

3% de leucocitos circulantes Se originan en mdula sea Vida media 8-12 h en sangre

Algunos ingresan a tejidos en respuesta a inflamacin, donde viven 24 h Menor accin fagoctica que neutrfilos

Basfilos

1% de leucocitos Grnulos basfilos contienen heparina e histamina Histamina contribuye a la severidad de las alergias dependientes de IgE

Antgenos en el embarazo

Antgeno de histocompatibilidad (HLA) Antgenos especficos de rgano (placenta) Antgeno especfico de tumor (coriocarcinoma) Grupo ABO Factor Rh

Citotrofoblasto

Cavidad Amnitica Saco de Yolk Cavidad Corinica Sincitiotrofoblasto hCG

Cuerpo Lteo

Progesterona

Progesterona Facilitacin de la Inmuno tolerancia

Regulacin de la Produccin de Prostaglandinas Receptores de FCVE Angiogenesis

Actividad del Complemento Disminuida Presentacin Alterada de los Antgenos (HLA-G)

Regulacin del Trfico de Leucocitos por Citocinas

Indolamina 2,3 dioxigenasa Vasos Sanguneos CAN Glndula Endometrial

Macrfago Supresor

MANTENIMIENTO DEL EMBARAZO TEMPRANO Se muestra un embrin implantado (aproximadamente 14 das despus de la concepcin) y el proceso necesario para su mantenimiento.

Tolerancia inmunolgica

La respuesta humoral bloqueara receptores (clulas de injerto, tumor, huevo embrionario) e impedira destruccin por linfocitos citotxicos

Inmunidad mediada por anticuerpos

Nivel de clulas B circulantes no vara, aunque disminuye posparto IgG, IgM e IgA tampoco varan en el embarazo normal, la citotoxicidad no se altera, el complemento y su actividad aumentaran muy poco

Inmunidad mediada por clulas

No se altera la cantidad de clulas T y la actividad linfoctica y la citotoxicidad mediada por clulas se mantienen
Se ha encontrado valores normales o algo incrementados de IL2, IL1, IL-6 y factor de necrosis tumoral Los factores estimulantes de colonia (CSF) como el CSF-1, la IL-3 y el factor de crecimiento de granulocitos y macrfagos (GM-CSF)-, actan en la proliferacin trofoblstica

Inmunidad mediada por clulas

Las clulas asesinas que constituyen 50 a 90% de los

linfocitos en la decidua en el embarazo temprano-,

tampoco varan y su actividad disminuye Las clulas NK uterinas expresan receptores para antgenos del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) trofoblsticos Podra ocurrir una inmunosupresin antgeno especfica

Respuesta inmunolgica fetal

Presente desde 6 semana Depende de dosis, intensidad, ruta de administracin, edad, especie de antgeno
El tejido embrionario tierno es menos antignico que el adulto El desarrollo del sistema linfoide fetal ocurre 1 en la vescula vitelina e hgado fetal y, despus de las 20 semanas, en la mdula sea y el timo

Respuesta inmunolgica materna

La madre reconoce los antgenos fetales Produce anticuerpos leucocitotxicos, anticuerpos anti FCR y anticuerpos a antgenos oncofetales y trofoblsticos, los que son principalmente IgG Estn dirigidos contra los antgenos HLA o los parecidos a HLA Dichos anticuerpos aumentan con la paridad

Respuesta inmunolgica materna

Si placenta no tiene estructura HLA apropiada, Acs se adsorbern a su superficie y no entrarn al feto Si placenta tiene estructura HLA apropiada, Acs maternos atravesarn la placenta, penetrarn a la circulacin fetal y se unirn a los determinantes HLA paternos de los linfocitos fetales

Respuesta inmunolgica materna

En gestacin N, virtualmente todas las citoquinas conocidas se expresan en la placenta y membranas extraplacentarias, que actan conjuntamente con factores de crecimiento locales en la implantacin y desarrollo de la placenta
Desequilibrio en el medio intrauterino de citoquinas al momento de la implantacin e invasin pueden ocasionar el fracaso temprano del embarazo o devenir en la enfermedad del trofoblasto

Produccin de citoquinas por trofoblasto y decidua

IL-3,GMCSF

IL-1 TNF

NS CTL

TGF

Inmunologa del trofoblasto

Para que el embarazo sea exitoso, la placenta debe orquestar y regular fuerzas opuestas
La invasin trofoblstica debe ser limitada, de manera de proteger al tero de su destruccin El feto alognico debe ser resguardado del ataque inmunolgico materno

Componentes del sistema de defensa del husped

Rol del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC)

Genes que codifican las protenas esenciales para reconocimiento inmunolgico de Ags extraos

Antgeno de histocompatibilidad G

El HLA-G es gen clase I no clsico del complejo de histocompatibilidad mayor, que tiene estructura especial y distribucin en tejidos principalmente restringida a la placenta
El gen HLA-G se distingue de otros genes HLA clase I por su bajo polimorfismo y unin alternativa que genera siete protenas HLA-G Su distribucin tisular se restringe a los tejidos normales del feto y el adulto, que tienen una funcin de tolerancia hacia las clulas inmunes innatas y adquiridas

HLA-G

Expresin de HLA-G en placenta es principalmente en citotrofoblasto extravilloso que invade el tejido decidual y las arterias espirales de la madre, as como en el citotrofoblasto villoso (forma soluble)
Las isoformas solubles HLA-G1 tendran un rol importante en la implantacin del embrin Tambin se ha encontrado que HLA-G induce la apoptosis de las clulas CD8(+) T activadas y modula la secrecin de citoquinas de las clulas NK, luego de interactuar con receptores especficos

Tolerancia fetomaterna HLA-G

La expresin HLA-G en los citotrofoblastos permite su migracin en circulacin materna e infiltracin del tejido materno (esp. la piel), creando as un estado general de tolerancia
En el contexto de transplante cardiaco, en estudios preliminares, la presencia de HLA-G en biopsias de tejido cardiaco de pacientes injertados reduce el rechazo agudo y no hay rechazo crnico

HLA-G inhibe migracin transendotelial de NK

Expresin de HLA-G normalmente se restringe a la placenta, pero est en clulas endoteliales fetales y citotrofoblsticas invasivas (interfase materno/fetal)
HLA-G puede tener funciones no inmunes a angiognesis y placentacin

La evidencia sugiere que protege las clulas fetales de lisis por clulas NK uterinas maternas, que invaden las clulas trofoblsticas

Dorling A, Monk NJ, Lechler RI. HLA-G inhibits the transendothelial migration of human NK cells. Eur J Immunol 2000;30(2):586-93. Le Bouteiller P. HLA-G in the human placenta: expression and potential functions. Biochem Soc Trans 2000;28(2):208-12.

HLA-E interacta con receptores CD94/NKG2

Adems, la vasta mayora de clulas NK deciduales se unen a complejos tetramricos HLA-E y esta unin es inhibida por mAb a CD94

El reconocimiento de HLA-E fetal por NK deciduales puede tener rol clave en regular la placentacin y otras, adems de citolisis durante la implantacin

King A, Allan DS, Bowen M, Powis SJ, Joseph S, Verma S, Hiby SE, McMichael AJ, Loke YW, Braud VM. HLA-E is expressed on trophoblast and interacts with CD94/NKG2 receptors on decidual NK cells. Eur J Immunol 2000;30(6):1623-31.

Reconocimiento inmunolgico de la gestacin

Los sistemas inmune y endocrino maternos trabajan juntos para mantener esta red citoqunica que, desestabilizada, ocasiona situaciones patolgicas
Las alteraciones pueden deberse a: pobre reconocimiento materno - si el trofoblasto no provee buenos Ags o si la madre est genticamente programada a no responder alteraciones externas, como infecciones

Vinatier D, Monnier JC. Reconnaissance immunologique de la grossesse: physiologie. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1993;22(7):709-21.

Mecanismos que evitaran rechazo del feto

Inmadurez antignica de clulas del embrin Menor antigenicidad del trofoblasto en la unin materno-fetal Separacin de circulaciones y drenajes linfticos Alteracin de las inmunoglobulinas maternas Alteracin de la expresin del complejo mayor de histocompatibilidad clase I (MHC-I) Produccin de Acs bloqueadores maternos a Ags de transplante fetales

Otros mecanismos que evitaran rechazo del feto

Alt. de inmunidad mediada por linfocitos T y B, tanto en nmero como en funcin Aumento de las hormonas suprarrenales Presencia de las hormonas placentarias Sntesis de factores de crecimiento polipeptdicos uterinos y placentarios con propiedades inmunosupresoras Clulas NK uterinas especializadas Modificacin perfil cl T-de ayuda de tipo I a tipo II

Poole JA, Claman HN. Immunology of pregnancy. Implications for the mother. Clin Rev Allergy Immunol. 2004;26(3):161-70.

Respuesta inmune humoral

Los neonatos dependen de la IgG materna pasada por la placenta, e IgA transferida por calostro y leche materna
Despus de infancia, las inmunoglobulinas del nio h gradualmente y los Acs maternos desaparecen

TRASTORNOS GINECOOBSTTRICOS INMUNOLGICOS

Aborto recurrente y prdidas fetales repetidas

Rechazo inmunolgico natural a aborto espontneo (demostrado en animales de experimentacin)

Los teros que rechazaron a infiltracin linfoctica (respuesta inmunolgica a Ag del trofoblasto) Pacientes con abortos recurrentes y muertes prematuras a lesin placentaria extensa, trombosis e infartos a infarto del piso materno (fibrina, acmulos de linfocitos y clulas plasmticas), presencia de Acs antifosfolpidos

Anticuerpos antifosfolipdicos
Discreto aumento durante la gestacin Pueden tener niveles anormalmente altos en el periparto (estmulo antignico por el feto parsito) Anticuerpos contra los fosfolpidos anticoagulante lpico y anticardiolipina abortos recurrentes muertes fetales retardo de crecimiento fetal intauterino parto pretrmino hipertensin inducida por el embarazo desprendimiento prematuro de la placenta trombosis arterial y venosa el sndrome de serositis postpartum

Desaparecen o disminuyen despus del parto Reaparecen con mayor actividad en un nuevo embarazo . Gestantes pueden o no presentar sintomatologa Algunas gestantes: Hx de trombosis o LES

Ac antifosfolpidos y gestacin

Aborto recurrente bitos Restriccin del crecimiento fetal intrauterino Preeclampsia/eclampsia Fenmenos tromboemblicos Trombocitopenia

Anticoagulante lpico
IgG o IgM interfiere con Activacin del complejo activador de la protrombina - protrombina, factores Xa y V y calcio (conversin de protrombina a trombina) Tiempo de coagulacin prolongado. Mayor riesgo, de episodios de trombosis arteriolar y venosa vasculopata decidual e infarto placentario

Aborto recurrente o retardo de crecimiento fetal severo.

Muerte fetal: 90 % de casos no tratados. Se asocia a hipertensin, anemia hemoltica, neoplasias y algunos medicamentos, como hidralazina, clorpromazina y procainamida.

Diagnstico:
PTT activado (PTTa) o el tiempo de veneno de vbora de Russell Neutralizacin de plaquetas Inhibicin de tromboplastina tisular VDRL puede ser positivo.

Anticuerpos anticardiolipina
Manifestaciones similares a las que tienen anticoagulante lpico: abortos recurrentes y muertes fetales, episodios de trombosis y trombocitopenia. 20 al 30% de pacientes con LES tienen Ac anticardiolipina Incidencia: Ac. anticoagulante lpico 2,7/1000 gestantes Ac. anticardiolipina IgM 22,0/1000 gestantes (solo ttulos altos de Ac se relacionan a prdida reproductiva

Dx:

RIA especfico de fase slida ELISA VDRL puede ser positivo

Tratamiento: Precisa dosis ms altas de prednisona Alternativa: Solo heparina, o en combinacin con aspirina

Inmunologa de mujeres con falla reproductiva

Ac antifosfolipdicos (APA), antinucleares (ANA), antitiroideos (ATA), factor embriotxico (ETF) y elevacin de clulas NK (CD56 ) son significativamente ms prevalentes en mujeres con falla reproductiva que en controles y mujeres normales

Kaider AS, Kaider BD, Janowicz PB, Roussev RG. Immunodiagnostic evaluation in women with reproductive failure. Am J Reprod Immunol 1999;42(6):335-46.

Invasin trofoblstica

Tambin controlada por seales endometriales, efectos debidos a citoquinas y otras protenas deciduales, pero tambin constituyentes de la matriz extracelular En embarazo N hay equilibrio entre mecanismos reguladores de invasin y antiinvasin Invasin trofoblstica excesiva a mola hidatiforme y el coriocarcinoma Invasin insuficiente a preeclampsia

Inmunologa de la preeclampsia

Predisposicin gentica determina las reacciones inmunitarias - impide hipertrofia normal de arterias uterinas en tero que crece a hipoxia placentaria a preeclampsia/eclampsia
La PE resultara de falta de balance entre carga antignica fetal y produccin materna de bloqueo inmunolgico (aloanticuerpos)

Parte fetal de placenta

Material fibrinoide

Invasin trofoblstica embarazo normal y en preeclampsia

Clula endotelial

Parte fetal de placenta

Clulas musculares

Clula endotelial

Arteria espiral
Clula trofoblstica

O2 Embarazo normal

Parte materna

O2

Parte materna
Preeclampsia

Diabetes y embarazo

Superposicin de aN inmunolgicas de DM y modificaciones inmunolgicas del embarazo Embarazo de DM asociado con alt mayores de inmunidad mediada x clulas a inmunodepresin
Cel. mononucleares en sangre (CMSP) de madres N y con DM tipo I -> >CD8+ y <CD4+ en rel a cel.mononucleares del cordn (CMC) CMSP DM tipo I: <CD3+DR+ activadas , >CD8+ CD25+, >>CD4+ leu8+ (actividad inhibitoria) Sobreproduccin de IL-1 e IL-6

Inmunidad y parto pretrmino

La infeccin bacteriana o la colonizacin en el tero pueden provocar parto pretrmino (PPT) en mujeres susceptibles: al inducir produccin de PgE2 cuando se segrega fosfolipasa A2 o al activar macrfagos y linfocitos a producir citoquinas e intermediarios inflamatorios, que aumentan la liberacin de PgE2 por el amnios y las clulas del sistema inmune

Trastornos de etiologa autoinmune en la reproduccin

Enfermedad
Autoinmunidad ovrica Endometriosis

Anticuerpos contra

Alt. en reproduccin

Cl. germinales del ovario Infertilidad Fosfolpidos, ADN, protenas Infertilidad endometriales, transferrina Infertilidad masculina Ags de espermatozoides Infertilidad Lupus eritematoso Ags nucleares, fosfolpidos, Aborto recurrente, sistmico coagulante lpico, ADN, muerte fetal, RCIU, cardiolipina prematuridad Autoinmunidad Fosfolpidos, coagulante Aborto recurrente, subclnica (no LES) lpico, cardiolipina, cel. prdida fetal, sufrimiento endometriales, trofoblasto fetal, prematuridad Esclerosis sistmica Ags nucleares Aborto espontneo Polimios/dermatomios Ags nucleares Aborto recurrente Enf.tejido conectivo Ags nucleares Aborto recurrente Prpura trombocitopnica Ags nucleares, plaquetas Descendencia trombocitopenia Preeclampsia Laminina, colgeno, cel. RCIU endoteliales, plaquetas, Ags trofoblasto, cardiolipina fosfatidiserina, galactosa alfa 1-3 G

La descripcin es infinita y fcil.

La explicacin es limitada y difcil...

Hipcrates