ASMA

Definicin
Enf crnica e inflamatoria de las vas areas, caracterizada por obstruccin del flujo de aire, hiperreactividad bronquial e inflamacin que da lugar a sntomas recurrentes como dif al respirar, opresin en el pecho tos y sibilancias; particular/ en las noches o en las maanas. Estos episodios son usual/ asociados con obstruccin al flujo areo variable que es a menudo reversible bien sea espontanea/ o con el trato.

Epidemiologa
Afecta aprox 300 millones de personas. Prevalencia global 1-18% 10-12% de los adultos y 15% de los nios. Se estima una mortalidad de 250000 personas anualmente por asma. Se estima que habr adicionalmente 100 millones de nuevas personas con asma para el 2025.

GINA 2012

 Colombia: prevalencia 18.98% nios < 4 aos 9.68% adultos 18-59 aos Censo 2012: 46.458.000 hab; 5.621.418 asmticos e el pas.

Mortalidad 1,6/100.000 hab

Texto medicina interna acmi

Factores predisponentes
Causas y disparadores. Fuerte asociacin Fliar y esta ligada a otras condiciones (rinitis, conjuntivitis alrgica y eczema)

Gina 2012

Fisiopatologa

Inflamacin piedra angular de la enf. Infiltracin de numerosos mediadores de la inflamacin.

Historia Natural
La > nios sibiladores mejoran de su enf cerca de la pubertad. 50% libre de sntomas 21 aos. Tabaquismo incrementa la persistencia. Asma severa o persistente alto riesgo de dellar una limitacin al flujo no completamente reversible.

Diagnstico
Triada clsica:
Sibilancias Sensacin de opresin torcica Disnea. 90% ptes

Atpico: crisis precedida por algunos sntomas que pueden dar indicio a puerta de entrada del alrgeno. Tos irritativa o seca, aparicin silbidos percibidos en la espiracin.

 Disminucin intensidad sibilancias sin una disminucin de la disnea, es un signo de gravedad. Espiracin >7s= obstruccin severa Crisis severas Alteracin estado de conciencia Diaforesis Uso msculos accesorios cianosis

Evaluacin Funcional del Asma

El diagnostico es esencialmente clnico

Los paraclnicos aunque apoyan el diagnostico, no son confirmatorios en ausencia de cuadro clnico compatible

S es importante para confirmar la obstruccin al flujo areo, su variabilidad y reversibilidad; adems de evaluar la severidad del asma, determinar cambios estructurales, medir el grado de inflamacin y descartar otros posibles diagnsticos.

Las pruebas fisiolgicas del asma, estn basadas en las principales caractersticas funcionales:
Obstruccin al flujo areo

Su reversibilidad

La variabilidad

La hiperreactividad bronquial

Evaluacin de la limitacin del flujo areo

Volumen espiratorio en el primer segundo VEF1, con la capacidad vital forzada CVF.

Flujo espiratorio pico FEP. Basadas en concepto de limitacin al flujo areo relacionado con el tamao de la va area, y propiedades de recuperacin elstica del parnquima pulmonar.

Espirometra
En la obstruccin al flujo areo, la relacin VEF1/CVF esta baja, y segn la severidad estar disminuido el VEF1 CVF: volumen total de aire espirado tan rpidamente como sea posible de una nica espiracin de la CPT.

VEF1: volumen de aire exhalado en el primer segundo a partir de una inspiracin mxima.

La relacin VEF1/CVF punto de corte es 70% (exhala el 70% de la CVF)

FEP: flujo mximo que se genera durante una espiracin forzada.

Cuadro clnico sugestivo

Espirometra con alteracin obstructiva

Revierte con la administracin de broncodilatador

ASMA

REVERSIBILIDAD: se define como un VEF1 aumenta despus de la administracin de un broncodilatador en un valor del mas del 12% respecto al valor basal, y que esto equivalga a ms de 200ml.

Espirometra postbroncodilatador normal descarta el EPOC y afirma el ASMA

Si cuadro clnico sugestivo pero espirometra normal

Evaluar la variabilidad del flujo espiratorio pico (FEP)

Demostrar hiperreactividad bronquial con test de broncoprovocacin

variabilidad del flujo espiratorio pico (FEP)

Se usa medidor de flujo pico Se entrena al paciente

Durante dos semanas se le pide al paciente que mida su FEP en la maana, al final del da y en la noche.

Si variabilidad es mayor del 20% + clnica sugiere diagnostico.

Hiperreactividad bronquial con test de broncoprovocacin

Respuesta exagerada de la va area ante estmulos externos causantes de broncoconstriccin. Indirecto: estimular clulas de va area para secretar sustancias broncoconstrictoras, mediante ejercicio, adenosina o nebulizaciones soluciones hipo o hipertnicas. Directo: sobre receptores en musculo liso con metacolina (16mg/ml) o histamina

Una cada de la VEF1 >= 20% + clnica sugiere DX

Exmenes complementarios
RX de trax: excluye otros dx, cuerpo extrao, bronquiectasias, edema pulmonar en crisis puede haber signos de atrapamiento de aire, diafragma descendido y aplanado, ampliacin de ngulo costofrenico, aumento de dimetro AP de trax.

Hemograma: puede haber Eosinofilia, o en crisis leucocitosis no indicativa de infeccin

Eosinofilia de esputo > 5% de celularidad.

Niveles sericos de IgE elevado

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
SISTEMA CARDIOVASCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDAD CORONARIA, FALLA CARDIACA, HIPERTENSION PULMONAR, EMBOLISMO PULMONAR NEUMONIA, BRONQUITIS AGUDA, BRONQUIOLITIS INFECCIOSA. Ca DE PULMON, CARCINOIDE EPOC, ASPERGILOSIS, FIBROSIS PULMONAR, BRONQUIECTASIAS, SARCOIDOSIS, ASPIRACION DE CUERPO EXTRAO ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO OBESIDAD, ANSIEDAD, DISFUNCION DE CUERDAS VOCALES

INFECCION NEOPLASIA PULMONAR

GASTROESOFAGICO GENERAL

Diferencial asma/epoc
CARACTERISTICA Obstruccin flujo areo
Comienzo en infancia o adolescencia
Inicio en la adultez Variabilidad de sntomas en el da Fumador o ex fumador

ASMA Variable
++
+ +++ +

EPOC progresiva
+++ + +++

Atopia
Disnea sibilante episdica recurrente Disnea durante ejercicio Sntomas lentamente progresivos Sntomas de predominio en noche o maanas Historia familiar Respuesta significativa al Beta 2 inhalado Reversibilidad Hiperreactividad bronquial

++
+++ + + +++ ++ ++/+++ ++ +++

-/+
+ ++ ++ + -/++ -/+ +

Clasificacin segn nivel de control

Tratamiento de ASMA
Control de Sntomas Mantener niveles de actividad normal Mantenimiento de Funcin pulmonar Prevenir Exacerbaciones Evitar efectos adversos de los medicamentos Prevenir mortalidad asociada

Estrategias no farmacolgicas

Estrategia farmacolgica
FRMACOS ANTIASMTICOS:

DE CONTROL

Glucocorticoides Agonistas B de accin larga Modificadores de leucotrienos Teofilinas Retardadas Anticuerpos monoclonales anti IgE

DE RESCATE

Agonistas B de accin corta Bromuro de Ipratropio

Terapia con broncodilatadores

BRONCODILATADORES
AGONISTAS BETA 2 ESTIMULANTES. SALBUTAMOL, TERBUTALINA aclaramiento mucociliar, relajan el Musculo Liso Bronquial, permeabilidad vascular. Modulan la liberacin de mediadores qumicos producidos por los mastocitos y basfilos. Accin 4-6 horas, deben usarse de Rescate. Si uso del Beta 2 de rescate, debemos esteroides inhalados Los Beta 2 se deben usar ASOCIADOS con antiinflamatorios o esteroides inhalados

Terapia con broncodilatadores

BRONCODILATADORES

AGONISTAS BETA 2 ESTIMULANTES. SALMETEROL, FORMETEROL Accin superior a las 12 horas. Inhibidor de la respuesta inducida por los alergenos, inmediata como la tarda. Su mayor utilidad , sntomas nocturnos Inhalados, evitan Hipo K , nerviosismo, Taquicardia y temblores.

Terapia con broncodilatadores

BRONCODILATADORES ANTICOLINRGICOS. BROMURO de IPRATROPIO, TIOTROPIO. Se usan en la ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA BRONQUIAL Actan disminuyendo el TONO VAGAL de las vas areas.

Su accin es ms lenta que los Beta 2, de potencia, SINERGIA CONJUNTA

Terapia con broncodilatadores

BRONCODILATADORES

METILXANTINAS. Cada ves menos usadas. La ms usada TEOFILINA. Por su rango teraputico estrecho 10-20 microgramos/ml, requiere concentraciones en sangre cada 6-12 meses. Dosis mayores producen temblor, nauseas, vmito, taquicardia, convulsiones, arritmias

Terapia con controladores

Terapia con controladores

ANTIINFLAMATORIOS
CORTICOIDES POR VIA GENERAL Ciclo de corticoesteroides orales

30-45mg/dia, durante 5-10 dias Para las exacerbaciones agudas RAM: osteoporosis, DM, HTA, lcera gstrica, depresin, cataratas.

Terapia con controladores

ANTIINFLAMATORIOS
INHIBIDORES DE LOS LEUCOTRIENOS. Potente accin antiinflamatoria. De accin lenta, se usan de forma PROFILACTICA Y en forma PROLONGADA.

Se destacan MONTELUKAS SDICO Y KAFIRLUKAS. Indicados en el ASMA como ALTERNATIVA a los esteroides inhalados, como segunda opcin , y pueden ser tiles en el asma inducido por el ejercicio.

Terapia con inmunomodulaadores

INMUNO MODULADORES ANTICUERPOS MONOCLONALES anti IgE . OMALIZUMAB aprobado > 12 aos con Asma alrgica de moderado a grave persistente a pesar del tratamiento. Previene las exacerbaciones y mejora funcin pulmonar.

Se administra cada 2-4 semanas. Existe riesgo de anafilaxia y desarrollo de neoplasias slidas

Terapia con inmunomodulaadores

INMUNO MODULADORES El uso de inmunoglobulinas humanas hiperinmunes parenterales ha mejorado el asma en casos severos INMUNO SUPRESORES Y OTROS. METROTEXATE, CICLOSPORINA, TROLEANDOMICINA, ORO. Se han probado CON XITO en asma muy grave con mala respuesta a esteroides.

Gina 2012

Tratamiento del asma crnica

SEDACIN CONTRAINDICAD A DE ENTRADA EN EXACERBACIN DE ASMA

Manejo en Exacerbaciones Examen Fsico, PEF, SaO2 O2 B2 Agonista de accin corta (durante la primera hora) Esteroides Sistmicos Examen Fsico, PEF, SaO2 Otros exmenes si es necesario CRISIS MODERADA Continuar O2 Continuar B2 y espaciar a 1 hora Cambiar a esteroide Oral CRISIS SEVERAS

Magnesio IV

Reevaluar en 1 Hora SIN MEJORIA UCI

Tratamiento farmacolgico de la crisis asmtica

OXIGENOTERAPIA, saturacin > 90%
SALBUTAMOL inhalado, 2 puff cada 20 minutos la primera hora. BROMURO DE IPRATROPIO, inhalado, 2 puff cada 20 minutos la primera hora. Prednisolona: 0.5 a 1 mg / kg/24h

GRACIAS