LAPORAN KASUS

Disusun oleh :

HANIF ALIENDA WARDHANI H2A008023

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2012

ANAMNESIS

IDENTITAS PASIEN Nama : Marhamah, Ny. Umur : 61 tahun Jenis kelamin : perempuan Alamat : Baterman Besar RT 04 RW 02 Kembangsari, Semarang Tengah Pekerjaan :Agama : Islam Suku bangsa : Jawa Status menikah : Sudah Menikah Tanggal masuk poli : 16 Agustus 2012 No. RM : 111220

ANAMNESIS

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 16 Agustus 2012 di Poli Mata jam 11.05 WIB.

Keluhan utama: penglihatan pada kedua mata buram saat

membaca sejak 1 bulan lalu.

Keluhan tambahan: nerocos, sakit kepala saat nerocos, dan mengganjal

 Riwayat

penyakit sekarang:

Pasien datang ke RSUD Tugurejo dengan keluhan penglihatan pada kedua mata kabur seperti sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan ini semakin nyata saat pasien membaca. Pasien juga mengeluh matanya terasa mengganjal, nerocos, dan sakit kepala saat nerocos. Keluhan lain seperti mata merah, kotoran mata, pedih di mata, nyeri, dan mual muntah tidak dirasakan pasien.

Riwayat penyakit dahulu: Riwayat sakit seperti ini : Sebelumnya pernah didiagnosis katarak pada mata kanan dan telah menjalani operasi katarak Riwayat penyakit Astma Riwayat tekanan darah tinggi :disangkal Riwayat kencing manis : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat batuk lama : disangkal Riwayat trauma pada mata : disangkal Riwayat operasi mata : Operasi katarak OD Riwayat alergi obat : disangkal Riwayat alergi makanan : udang (rajungan) Riwayat penggunakan obat jangka waktu lama : disangkal

Riwayat penyakit keluarga: Riwayat sakit seperti ini : disangkal Riwayat penyakit Astma : ayah pasien Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat Diabetes Melitus : disangkal Riwayat memakai kacamata : tidak ada Riwayat sosial ekonomi: Pasien tinggal dengan anaknya. Biaya hidup ditanggung oleh anaknya. Biaya pengobatan pasien menggunakan JAMKESMAS. Kesan sosial ekonomi: kurang

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata

Keadaan umum
Kesadaran Vital sign

: baik
: composmentis : : 130/90 mmHg : 100x/menit, isi & tegangan cukup : 20 x/menit : afebris

TD Nadi RR Suhu

STATUS OFTALMICA

Arkus senilis
pupil an isokor pseudofaki Pinguekula Lensa keruh sebagian besar

Arkus senilis

OD
6/15 Addiksi S+3,00 Tidak dilakukan Kedudukan normal Eksoftalmos ( -) Enoftalmos ( -) Tumbuh teratur Trikiasis ( -) Distikiasis ( -) Madarosis ( -) Bola mata bergerak kesegala arah Nasal (+) Temporal (+) Superior (+) Inferior (+) Nasal superior (+) Nasal inferior (+) Temporal superior (+) Temporal inferior (+) Hordeolum ( -) Kalazion ( -) Ektropion ( -) Enteropion ( -) Blefaritis ( -) Xantelesma ( -) Trauma ( -) Ptosis ( -) Hordeolum ( -) Kalazion ( -) Ektropion ( -) Enteropion ( -) Blefaritis ( -) VISUS KOREKSI SENSUS COLORIS
BULBUS OCULI

OS
6/60 Addiksi S+3,00 Tidak dilakukan Kedudukan normal Eksoftalmos ( -) Enoftalmos ( -) Tumbuh teratur Trikiasis ( -) Distikiasis ( -) Madarosis ( -) Bola mata bergerak kesegala arah Nasal (+) Temporal (+) Superior (+) Inferior (+) Nasal superior (+) Nasal inferior (+) Temporal superior (+) Temporal inferior (+) Hordeolum ( -) Kalazion ( -) Ektropion ( -) Enteropion ( -) Blefaritis ( -) Xantelesma ( -) Trauma ( -) Ptosis ( -) Hordeolum ( -) Kalazion ( -) Ektropion ( -) Enteropion ( -) Blefaritis ( -)

SUPERSILIA

PARESE / PARALISE

PALPEBRA SUPERIOR

PALPEBRA INFERIOR

Tenang Hiperemis (-) Tenang Hiperemis ( -) Kemosis ( -) Injeksi konjungtiva ( -) , Injeksi siliar ( -) Sekret ( -) Pterigium (-) Pinguekula (+ )

CONJUNGTIVA PALPEBRA CONJUNGTIVA FORNICES

CONJUNGTIVA BULBI

Tenang Hiperemis ( -) Tenang Hiperemis ( -) Kemosis ( -) Injeksi konjungtiva ( -) Injeksi siliar ( -) Sekret ( -) Pterigium (-) Piguekula (+)

Tenang anikterik

SCLERA

Tenang
anikterik Jernih ulkus (-)

Jernih ulkus (-) CORNEA

Arkus senilis (+) Sikatriks (-)

Dalam Hipopion ( -) Hifema ( -)

Arkus senilis (+)

Sikatriks (-) Dangkal Hipopion ( -) Hifema ( -)

CAMERA OCULI ANTERIOR

Gambaran kripta baik Sinekia (-) An isokor, Sentral P:3 mm;l: 2,5 mm Reflek direk (N) Reflek inderek (N) miosis (+)

IRIS

Gambaran kripta baik Sinekia (-) Isokor, Sentral bulat d: 2,5 mm Reflek direk (N) Reflek inderek (N) miosis (+)

PUPIL

Midriasis (+)
Terlihat IOL Tidak dilakukan Tidak dilakukan Normal/ palpasi LENSA FUNDUS REFLEKS CORPUS VITREUM TENSIO OCULI SISTEM CANALIS LACRIMALIS

Midriasis (+)
Keruh sebagian besar Tidak dilakukan Tidak dilakukan Normal/ palpasi
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Usulan pemeriksaan penunjang untuk mata kiri:

1.
2.

Pemeriksaan focal illumination : untuk mengetahui tyndal efek

Pemeriksaan Slit-lamp : untuk mengidentifikasi lokasi kekeruhan lensa

3.

Pemeriksaan fundus, fundus reflek : untuk mengetahui kekeruhan fundus dan ada tidaknya degenerasi macula.

4.

Pemeriksaan Funduskopi: untuk mengetahui fungsi macula,

prognosis dan pemasangan IOL setelah EKEK.

DIAGNOSIS BANDING
1. 2. 3. 4. 5. 6.

OD Pseudofaki OS katarak senilis immature ODS presbiop

ODS Dry eye

ODS pinguekula ODS Galukoma kronis

7.
8.

ODS Retinopati diabetik

ODS Retinopati hipertensi.

DIAGNOSIS KERJA

1. 2. 3. 4.

OD Dry eye dengan Pseudofaki OS Dry eye dengan katarak senil immature ODS Pinguekula ODS Presbiopia

DASAR DIAGNOSIS:

Pasien mengeluh merasa nerocos, sakit kepal saat nerocos, dan

merasa mengganjal.

Penglihatan kabur dan buram lebih-lebih saat membaca, dengan usia pasien adalah 61 tahun

Pada pemeriksaan ditemukan:

Degenerasi hialin jaringan submukosa konjungtiva Lensa tanam (IOL ) pada mata kanan

Lensa keruh sebagian pada mata kiri

TERAPI
.
Dx: OD Pseudofaki, dry eye, pinguekula, dan presbiop
Cendo-lyteers 3-4 x 1 tetes

Medikamentosa
Retinol 2 x 1 tablet

Medikamentosa Dx: OS katarak senilis immature, dry eye, pinguekula, dan presbiop

Catarlent tetes mata 3 x 1 tetes

Operatif (jika sudah matur)

PROGNOSIS

OKULI DEKSTRA (OD)

Quo Ad Visam Quo Ad Sanam Ad bonam Ad bonam

OKULISINISTRAK(O S)
Dubia Ad bonam Dubia Ad bonam

Quo Ad Fungsionam
Quo Ad Kosmetikam Quo Ad Vitam

Ad bonam
Ad bonam Ad bonam

Dubia Ad bonam
Ad bonam Ad bonam

EDUKASI
-

Gunakan tetes mata secara teratur Konsumsi obat secara teratur Kontrol 1 minggu setelah pengobatan maupun jika ada

keluhan-keluhan pada mata, khususnya mata kiri,

sebelum 1 minggu pasca operasi.
-

Lindungi mata dari debu ataupun benda asing Menggunakan kaca mata hitam untuk menghindari sinar matahari (jika silau) dan debu

PEMBAHASAN

Pasien wanita 61 tahun datang ke poliklinik mata RSUD

Tugurejo dengan keluhan utama penglihatan kedua mata

buram sejak satu bulan yang lalu, mata tidak merah dan tidak nyeri. Hal ini mengarahkan kepada kelainan mata

tenang visus turun perlahan. Dari keluhan utama pasien

dapat dipikirkan beberapa diagnosis banding, yaitu; katarak, galukoma kronis, retinopati diabetik, dan retinopati

hipertensi.

KATARAK

Pada katarak senilis, umumnya terjadi di kedua mata. Penglihatan ganda

dengan satu mata disangkal pasien. Biasanya pada pasien katarak terdapat keluhan penglihatan ganda dengan satu mata. Pada pasien mata nyeri ataupun pegal (-), sakit kepala (+), mual dan muntah (-). Hal tersebut dapat menyingkirkan diagnosis banding yaitu glaukoma kronik. Saat ini, pasien tidak sedang mengkonsumsi obatobatan tertentu dalam jangka panjang. Hal ini perlu ditanyakan untuk mengetahui faktor resiko terjadinya katarak. Riwayat trauma pada mata (-). Riwayat diabetes

dan hipertensi disangkal pasien. Pernyataan ini dapat menyingkirkan diagnosis

banding yaitu retinopati diabetik dan retinopati hipertensi.(Ilyas, 2009)

KATARAK

Untuk memastikan beberapa dugaan diagnosis kerja

dari anamnesis maka dilakukan pemeriksaan oftamologi didapatkan hasil yang menguatkan diagnosis pseudofaki pada OD dan katarak senilis immature OS, dengan Visus: VOD : 6/15, VOS : 6/60. Tonometri digital: n/n. COA:

dalam/dangkal, pupil : anisokor/isiokor, lensa: IOL/keruh

sebagian.

KATARAK

pasien menderita menderita pseudofaki pada OD dan katarak senilis immature

pada OS yang merupakan penyakit mata yang terkait oleh usia, karena insidensi
katarak senilis meningkat pada usia > 60 tahun. Mengingat stadium katarak masih immature, maka untuk tata laksana yang kita lakukan pada pasien adalah dengan pemberian Catarlent ED 15 ml 3x1 tetes. Pemberian obat ini berguna untuk memperlambat proses kekeruhan pada lensa mata. suplementasi vitamin A,C,E, serta antioksidan lainnya dengan dosis yang tepat dapat membantu memperlambat progresifitas katarak (misal retinol 2x1 tablet)

Apabila penglihatan mata pasien dirasakan semakin menurun (stadium menjadi

matur) maka dapat kita rencanakan pembedahan, pembedahan dapat dilakukan dengan teknik EKEK maupun EKIK.

DRY EYE DAN PINGUEKULA

Pinguekula merupakan degenerasi dari hialin submukosa konjungtiva.

Pinguekula dapat berupa benjolan pada konjungtiva bulbi yang umum

ditemukan pada orang tua, terutama yang matanya sering mendapat rangsangan sinar matahari, debu, dan angin panas. Letak bercak ini pada celah kelopak mata terutama bagian nasal. Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan keluhan mata nerocos, sakit kepala saat nerocos, dan pandangan kabur, disertai jejas 1 mm pada konjungtiva yang membesar pada mata kanan pasien dan 1,5 mm pada mata kiri pasien yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis

dry eye dan pinguekula. Tidak terdapat tanda peradangan di sekitar pinguekula.

Sehingga pada kasus dry eye dan pinguekula ini, pasien hanya diberi terapi medikamentosa berupa pemberian Cendo-lyteers 3x1 tetes sehari sebagai pengganti air mata dan sebagai pelumas mata, tanpa diberi obat antiradang.

PRESBIOPIA

Presbiopia merupakan gangguan akomodasi pada usia lanjut yang dapat terjadi akibat : kelemahan otot akomodasi dan lensa mata tidak kenyal atau berkurang elastisitasnya akibat sklerosis lensa. Akibat gangguan akomodasi ini maka pada pasien berusia lebih dari 40 tahun akan memberikan keluhan setelah membaca, seperti mata lelah, berair, dan sering terasa pedas. Pada kasus ini, didapatkan keluhan nerocos dan sakit kepala saat nerocos. Pada pasien presbiopia kacamata baca atau adisi diperlukan untuk membaca dekat yang berkekuastan tertentu, missal +1,0 D untuk usia 40 tahun, +2,0 D untuk usia 50 tahun, dan +3,0 D untuk usia 60 tahun. Karena jarak baca biasanya 33cm, maka adisi +3,0 D adalah lensa positif terkuat yang diberikan pada seseorang. Maka pada pasien, ini diperlukan adisi berkekuatan + 3,00 dioptri karena berusia 61 tahun