Anda di halaman 1dari 33

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

IDENTITA S

1. Perawat atau mahasiswa yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan 2. Usia dan No R

ALASAN MASUK "anyakan kepada klien#keluarga : $pa yang menyebabkan klien#keluarga datang ke Rumah %akit saat ini & $pa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasasi masalah ini & 'agaimana hasilnya &

FAKTOR PREDISPOSISI

1. "anyakan kepada (lien#(eluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, bila ya beri tanda pada kotak ya dan bila tidak beri tanda pada kotak tidak 2. $pabila pada poin 1 ya maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala)gejala gangguan jiwa maka beri tanda pada kotak berhasil, apabila dia dapat berada*tasi tapi masih ada gejala)gejala sisa maka beri tanda pada kotak kurang berhasil, apabila tidak ada kemajuan atau gejala)gejala

FAKTOR PREDISPOSISI

!. "anyakan kepada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan *isik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda sesuai dengan penjelasan klien#keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak kedua. +ika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi ,2 atau lebih- tuliskan pada penjelasan a. 'eri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait No 1,2,! b. asalah (eperawatan ditulis sesuai dengan data

FAKTOR PREDISPOSISI

..

"anyakan kepada klien#keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda pada kotak ya dan jika tidak beri tanda pada kotak tidak. $pabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. "anyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut a. 'eri penjelasan secara singkat b. asalah (eperawatan ditulis sesuai data "anyakan kepada klien#keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan ,kegagalan, kehilangan#perpisahan#kematian, trauma selama tumbuh kembang- yang pernah dialami klien pada masa lalu a. 'eri penjelasan secara singkat b. asalah (eperawatan ditulis sesuai data

/.

FISIK
Pengkajian *isik di*okuskan pada sistem dan *ungsi organ 1. Ukur dan obser0asi tanda)tanda 0ital : tekanan darah, nadi, suhu, perna*asan klien 2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien !. "anyakan apakah berat badan naik atau turun dan beri tanda sesuai hasil .. "anyakan kepada klien#keluarga, apakah ada keluhan *isik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda di kotak ya dan bila tidak beri tanda pada kotak tidak /. (aji lebih lanjut sistem dan *ungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada 1. asalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada

PSIKOSOSIA L
2 Perempuan 2 3aki)laki 2 4erai#Putus 5ubungan 2 !. 2! 2! eninggal

2 Umur klien

2 orang yang terdekat

2 orang yang tinggal serum 2 klien

KONSEP DIRI

a.

b.

c.

6ambaran 7iri ) "anyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai 8ndentitas 7iri, tanyakan tentang : ) %tatus dan posisi klien sebelum dirawat ) (epuasan klien terhadap status dan posisinya ,sekolah, tempat kerja, kelompok) (epuasan klien sebagai laki)laki#perempuan Peran, tanyakan tentang : ) "ugas#peran yang diemban dalam keluarga#kelompok#masyarakat ) (emampuan klien dalam melaksanakan tugas#peran tersebut

Psikososial

KONSEP DIRI

d.

e.

8deal 7iri, tanyakan tentang : ) 5arapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas#peran ) 5arapan klien terhadap lingkungan dan terhadap penyakitnya 5arga 7iri, tanyakan tentang : ) 5ubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no.2a,b,c,d ) Penilaian#penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya asalah (eperawatan ditulis sesuai dengan data

Psikososial

HUBUNGAN SOSIAL
1. "anyakan kepada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan 2. "anyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat !. "anyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dimasyarakat asalah keperawatan ditulis sesuai Psikososial dengan data

a.

b.

c.

Nilai dan keyakinan : "anyakan tentang, ) Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut ) Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa (egiatan 8badah : "anyakan, ) (egiatan ibadah dirumah secara indi0idu dan kelompok ) Pendapat klien#keluarga tentang kegiatan ibadah asalah keperawatan ditulis sesuai data

SPIRITUA L

Psikososial

STATUS MENTAL
7ata a.

PENAMPILA N

b. c.

d. e.

ini didapatkan melalui hasil obser0asi perawat#keluarga Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kakiada yang tidak rapih. isalnya : rambut acak)acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti)ganti Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam, dipakai diluar baju 4ara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat ,waktu, tempat, identitas, situasi#kondisi+elaskan hal)hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum asalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

PEMBICARAA N a. $mati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap, membisu, apatis dan atau lambat b. 'ila pembicaraan berpindah)pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tidak ada kaitannya beri tanda pada kotak inkoheren c. +elaskan hal)hal yang tidak tercantum %tatus ental d. asalah keperawatan ditulis sesuai

AKTIVITAS MOTORIK
a. b. c. d. e. *. 3esu, tegang, gelisah sudah jelas $gitasi 2 gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan "ik 2 gerakan)gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol 6rimasen 2 gerakan otot muka yang berubah)ubah yang tidak dapat dikontrol klien "remor 2 jari)jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan jari)jari (ompulsi* 2 kegiatan yang dilakukan berulang)ulang, seperti berulang)ulang mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya +elaskan akti0itas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum %tatus ental asalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

g. h.

ALAM PERASAAN a. %edih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas b. (etakutan 2 objek yang ditakuti sudah jelas c. (hawatir 2 objeknya belum jelas d. +elaskan kondisi klien yang tidak tercantum e. asalah keperawatan ditulis sesuai data %tatus ental

AFEK a. 7atar 2 tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan "umpul 2 hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat 3abil 2 emosi yang cepat berubah)ubah "idak sesuai 2 emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada +elaskan hal)hal yang tidak tercantum asalah keperawatan ditulis sesuai dengan %tatus ental data

b. c. d. e. *.

INTERAKSI SELAMA WAWANCARA


7ata ini didapatkan melalui hasil wawancara dan obser0asi perawat#keluarga a. 'ermusuhan, tidak kooperati*, mudah tersinggung sudah jelas b. (ontak mata kurang 2 tidak mau menatap lawan bicara c. 7e*ensi* 2 selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya d. 4uriga 2 menunjukkan sikap#perasaan tidak percaya pada orang lain e. +elaskan hal)hal yang tidak tercantum *. asalah keperawatan sesuai dengan data
%tatus

ental

PERSEPSI
a. +enis)jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman b. +elaskan isi halusinasi, *rekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi c. asalah keperawatan sesuai dengan data %tatus ental

PROSES PIKIR 7ata diperoleh dari obser0asi pada saat wawancara a. %irkumstansial : pembicaraan yang berbelit)belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan b. "angensial : pembicaraan yang berbelit)belit tapi tidak sampai pada tujuan c. (ehilangan asosiasi : pembicaraan tidak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya d. 9light o* ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan e. 'loking : pembicaraan terhenti tiba)tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali *. Perse0erasi : pembicaraan yang diulang berkali)kali g. +elaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara %tatus ental

ISI PIKIR
7ata didapatkan melalui wawancara a. :bsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkan b. Phobia : ketakutan yang pathologis#tidak logis terhadap objek#situasi tertentu c. 5ipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada d. 7epersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan e. 8de yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di lingkungan yang bermakna dan terkait dirinya *. Pikiran agis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal)hal yang mustahil#diluar kemampuannya g. ;aham $gama, %omatik, (ebesaran, 4uriga, Nihilistik h. +elaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara i. asalah keperawatan sesuai dengan data
%tatus ental

TINGKAT KESADARAN
'ingung : tampak bingung dan kacau %edasi : mengatakan merasa melayang)layang antara sadar#tidak sadar %tupor : gangguan motorik seperti ketakutan, gerakan)gerakan yang diulang, anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi dilingkungan :rientasi waktu, tempat, orang jelas +elaskan data objekti* dan subjekti* yang terkait hal)hal diatas asalah keperawatan sesuai dengan data %tatus ental +elaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat

a. b. c.

d. e. *. g.

MEMORI
7ata diperoleh melalui wawancara a. 6angguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan b. 6angguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir c. 6angguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi d. (on*abulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya e. +elaskan sesuai dengan data terkait *. asalah keperawatan sesuai dengan data
%tatus mental

TINGKAT KONSENTRASI DAN BERHITUNG


7ata diperoleh melalui wawancara udah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain "idak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan di ulang#tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan "idak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan#pengurangan pada benda)benda nyata +elaskan sesuai dengan data terkait %tatus ental asalah keperawatan sesuai data

KEMAMPUAN PENILAIAN
a. 6angguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. 4ontoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. +ika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan 6angguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. 4ontoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. +ika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan +elaskan sesuai dengan data terkait %tatus ental asalah keperawatan sesuai dengan data

b.

c. d.

DAYA TILIK DIRI


7ata diperoleh melalui wawancara a. engingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit ,perubahan *isik, emosi- pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan b. enyalahkan hal)hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain#lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang lain#lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini c. +elaskan dengan data terkait %tatus ental d. asalah keperawatan sesuai dengan data

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. akan a. :bser0asi dan tanyakan tentang : *rekuensi, jumlah, 0ariasi, macam ,suka#tidak suka#pantang- dan cara makan b. :bser0asi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan '$'#'$( :bser0asi kemampuan klien untuk '$'#'$( ) Pergi, menggunakan dan membersihkan ;4 ) embersihkan diri dan merapikan pakaian

2.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

!.

..

andi a. :bser0asi dan tanyakan tentang *rekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur ,kumis, jenggot, dan rambutb. :bser0asi kebersihan tubuh dan bau badan 'erpakaian a. :bser0asi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki b. :bser0asi penampilan dandanan klien c. "anyakan dan obser0asi *rekuensi ganti pakaian d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih, dan mengenakan pakaian

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

/. 8stirahat dan "idur :bser0asi dan tanyakan tentang : ) 3ama dan waktu tidur siang#malam ) Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa ) $kti0itas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi#cuci muka dan menyikat gigi

KEBUTUHAN PERSIPAN PULANG

1.

<.

Penggunaan :bat :bser0asi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang : ) Penggunaan obat : *rekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian ) Reaksi obat Pemeliharaan kesehatan "anyakan kepada klien dan keluarga tentang : ) $pa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan lanjut ) %iapa saja sistem pendukung yang dimiliki ,keluarga, teman, institusi, dan lembaga pelayanan kesehatandan cara

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

$kti0itas didalam rumah a. "anyakan kemampuan klien dalam : ) erencanakan, mengolah, dan menyajikan makanan ) erapikan rumah ,kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel) encuci pakaian sendiri ) engatur kebutuhan biaya sehari)hari >. $kti0itas di luar rumah a. "anyakan kemampuan klien : ) 'elanja untuk keperluan sehari)hari ) 7alam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum ) $kti0itas lain yang dilakukan di luar rumah ,bayar listrik#telepon#air, kantor pos dan bank+elaskan data terkait asalah keperawatan ditulis sesuai data
=.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


"uliskan da*tar masalah keperawatan ditemukan pada pengkajian diatas
78$6N:%$ (?P?R$;$"$N

yang

1. 2.

$nalisa masalah keperawatan menentukan masalah dan etiologi Rumuskan diagnosa keperawatan

untuk

HATUR NUHUN