alaikum Selamat Pagi

Laporan Kasus
Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
Sulaiman Nulhakim NRP : 1310221039

BAB I PENDAHULUAN

Definisi Kehamilan Ektopik

Kehamilan ektopik : suatu keadaan dimana hasil konsepsi berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium cavum uteri Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) : kehamilan ektopik yang terganggu, yang dapat berbahaya bagi wanita tersebut Kehamilan heterotopik : kehamilan intrauterine yang terjadi dalam waktu yang berdekatan dengan kehamilan ektopik Kehamilan ektopik kombinasi : kehamilan intrauterine yang terjadi pada waktu yang bersamaan dengan kehamilan ekstrauterin Kehamilan ektopik rangkap : kehamilan intrauterine dan ekstrauterin yang lebih dulu terjadi, tapi janin

Epidemiologi

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20 40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Namun, frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan.

Klasifikasi
Abdominal, 1,4%

Interstisial, 23%

Isthmus, 12%

Ampula, 80 %

Fimbrial, 5 %

Ovarial, 0,2%

Servikal, 0,2% Sumber : Medscape, 2013

Etiologi
Faktor Tuba Penyempitan lumen tuba oleh endosalfingitis Kelainan anatomi tuba (Tuba sempit, panjang, dan berlikuk-likuk, striktur tuba, divertikel tuba, Gangguan fungsi silia tuba Riwayat operasi atau sterilisasi tuba Endometriosis tuba Perlengketan / perlekatan tuba Tumor lain yang menekan tuba

Faktor Uterus Tumor pada Rahim Uterus hipoplastik Alat kontrasepsi dalam Rahim Bekas luka setelah operasi Kelainan anatomi uterus

Faktor lainnya Radang panggul (PID) Endometriosis Kelainan kromosom Factor hormonal (terapi infertilitas, induksi ovulasi, ovulasi terlambat) Fertiliisasi in vitro Migrasi eksterna dari ovum Riwayat Abortus tuba

Patofisiologi
Penyebab kehamilan ektopik (faktor tuba, uterus, lainnya) Embrio tidak dapat bermigrasi / menempel di endometrium Nidasi di tempat lain Tempat nidasi sempit / kurangnya vaskularisasi Hasil konsepsi mati nidasi & direabsorbi ruptur tempat

Tanda dan Gejala

Trias gejala kehamilan ektopik : Nyeri perut Amenorrhea Perdarahan pervaginam
Gejala lain yang mungkin pada pasien dengan kehamilan ektopik yaitu : Gejala umum untuk awal kehamilan : mual muntah, payudara terasa penuh, dan lainlain Gerakan janin yang menyakitkan (dalam kasus kehamilan ektopik lanjut) Pusing atau kelemahan demam gejala seperti flu muntah keadaan pingsan syncope

Tanda-tanda kehamilan ektopik yang disarankan untuk dilakukan operasi darurat : kekakuan perut Nyeri tekan perut yang parah syok hipovolemik ( misalnya , perubahan tekanan darah ortostatik , takikardi ) shifting dullness

Diagnosis

Anamnesis dan gejala klinis

Riwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah. Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum.

Pemeriksaan fisik

Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor di daerah adneksa. Tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat dan ekstremitas dingin Tanda-tanda akut abdomen, yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen. Nyeri bahu : karena perangsangan diafragma Tanda Cullen : sekitar pusat atau linea alba terlihat biru kehitaman dan lebam Pemeriksaan ginekologis Pemeriksaan dalam: serviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uteris kanan dan kiri.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium : Hb menurun, Leukosit meningkat, tes -HCG (+). Periksa Hb seri setiap satu jam.

USG

Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri Adanya kantung kehamilan di luar kavum uteri Adanya massa komplek di rongga panggul

Kadar serum -HCG : Dalam kehamilan normal, kadar HCG naik dua kali lipat setiap 48-72 jam hingga mencapai 10,000-20,000 mIU / mL. Pada kehamilan ektopik, kadar -HCG biasanya hanya sedikit meningkat. Berarti kadar serum -HCG lebih rendah pada kehamilan ektopik dibandingkan kehamilan normal. Kuldosentesis : suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah. Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi.

Penatalaksanaan
Perbaiki keadaan umum beri infus, atau transfuse darah bila perlu 2. Methotrexate. Methotrexate adalah obat sitotoksik yang sering digunakan untuk terapi keganasan, termasuk penyakit trofoblastik ganas. Pada penyakit trofoblastik, methotrexate akan merusak sel-sel trofoblas, dan bila diberikan pada pasien dengan kehamilan ektopik, methotrexate diharapkan dapat merusak sel-sel trofoblas sehingga menyebabkan terminasi kehamilan tersebut.
1.

Indikasi o keadaan hemodinamik yang stabil dan tidak ada tanda robekan dari tuba. o tidak ada aktivitas jantung janin o tidak ada tanda akut abdomen yang parah o tes fungsi hati dan ginjal masih dalam batas normal o diameter massa ektopik < 3,5 cm o kadar tertinggi -hCG < 15.000mIU/ ml Kontraindikasi o Adanya kehamilan intrauterin o Immunodeficiency o Sedang anemia berat, leukopenia, trombositopenia o Sensitivitas terhadap metotreksat o Mempunyai penyakit paru yang aktif atau penyakit ulkus peptikum o Mempunya penyakit hati atau disfungsi ginjal o Sedang menyusui o Bukti pecahnya tuba

Dosis
o o

Dosis tunggal yang diberikan adalah 50 mg/m2 (intramuskular), dosis multipel yang diberikan adalah sebesar 1 mg/kg (intramuskular) pada hari pertama, ke-3, 5, dan hari ke-7. Pada terapi dengan dosis multipel leukovorin ditambahkan ke dalam regimen pengobatan dengan dosis 0.1 mg/kg (intramuskular), dan diberikan pada hari ke-2, 4, 6 dan 8 Terapi methotrexate dosis tunggal adalah modalitas terapeutik paling ekonomis untuk kehamilan ektopik yang belum terganggu

3. Bedah Laparotomi - Perhatikan keadaan umum sebelum dan sesudah operasi

Komplikasi

Pada pengobatan konservatif, yaitu bila kehamilan ektopik terganggu telah lama berlangsung (4-6 minggu), terjadi perdarahan ulang, Ini merupakan indikasi operasi. Infeksi Sterilitas Pecahnya tuba falopii Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya embrio

Prognosis

Kehamilan ektopik memberikan masalah kesehatan yang besar bagi wanita, terutama pada wanita usia subur. Pasien dengan riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, memiliki risiko 10 kali lipat untuk mengalami kehamilan ektopik kembali. Tanpa diagnosis dan pengobatan yang cepat, kehamilan ektopik dapat menjadi situasi yang mengancam jiwa.

Diagnsosis Banding

Infeksi pelvic Kista folikel Abortus biasa Radang panggul, Torsi kista ovarium, Endometriosis

BAB II & III Laporan Kasus dan Analisis Kasus

Identitas Pasien

Nama Umur Alamat

: Ny. N : 26 tahun : Jl. Musi Raya TImur No. 28 RT 03 RW 02, Palembang Agama : Islam No RM : 036544 Tanggal masuk : 20 September 2013 Tanggal keluar : 23 September 2013 Nama Suami : Tn. H Pekerjaan : Swasta

Tanggal 20 September 2013 Anamnesa

Pasien datang ke Melati jam 14.00 dengan keluhan : KU : nyeri pada perut bagian bawah RPS : - nyeri pada perut bawah mendadak sejak pukul 12.00 - Nyeri menjalar ke punggung - Perdarahan pervaginam (+) sedikit BAK (+), BAB (+) RPK : Hipertensi (-), DM (-) HABIT : merokok (-), olahraga (-) R. Trauma : negatif RPO : negatif

R. HAID : - Menarche - Lama - Siklus - Dismenorrhoe - HPHT - HPL R. KELAHIRAN :

: 13 tahun : 7 hari : 28 hari, teratur : tidak : 5 9 - 2013 : 12 6 - 2014

Anak I : usia 1 tahun 4 bulan anak sebelumnya lahir pervaginam dengan cukup bulan ditolong oleh bidan dengan Berat lahir 2,90 kg tanpa penyulit.

R. KEHAMILAN : G2P1A0, pasien tidak tahu jika pasien sedang hamil R. KB : negatif

Analisis Subjektif (S)

Pada wanita subur, nyeri pada bagian bawah perut harus dicurigai adanya kelainan pada organ reproduksi, seperti keluhan pada uterus, tuba falopi, maupun ovarium. Harus diketahui apakah pasien sedang hamil atau tidak keluhan bisa diakibatkan karena KET ataupun abortus iminens/insipiens. Pasien juga harus dicurigai adanya keluhan akibat non ginekologik seperti apendisitis akut. Nyeri yang menjalar ke punggung bisa diakibatkan karena adanya iritasi pada diafragma akibat perdarahan yang akhirnya merangsang saraf dan menjalar ke daerah punggung karena adanya perdarahan pada rongga abdomen, bisa disebabkan oleh adanya perdarahan dari organ reproduksi, maupun organ lainnya. Pasien mengaku riwayat HPHT tanggal 5 oktober 2013 memastikan pasien hamil atau tidak pasien dicek lab -HCG. Riwayat trauma (-) bukan akibat dari trauma pasien tidak sedang dalam pengobatan dan belum mengobati keluhannya.

Hipotesis

Apendisitis KET Abortus

iminens

Pemeriksaan Fisik dan analisis Objektif (O)

Status Generalis Keadaan umum : tampak sakit sedang kemungkinan akibat dari menahan rasa sakit yang ada di daerah perut Kesadaran : compos mentis Tanda vital : TD : 90/60 mmHg; Nadi : 80 x/menit; RR : 20 x/menit; Suhu : 36OC Tanda vital berum mengarah ke preshock / shock akibat perdarahan, walaupun sudah ada hipotensi Mata : konjungtiva tampak anemis, sklera tidak ikterik menandakan adanya anemia waspada adanya perdarahan yang banyak pada daerah abdomen diperlukan cek lab Hb cyto. Thorax : dalam batas normal ekstremitas : tidak ada oedema tangan dan kaki Abdomen : I : dalam batas normal A : bising usus (+) normal Pal : nyeri tekan di perut bagian bawah, defense muscular (+) menandakan adanya akut abdomen kemungkinan sudah adanya iritasi peritoneum yang diakibatkan oleh perdarahan pada cavum abdomen

Status Ginekologis VT : - cavum douglas terasa menonjol - nyeri tekan pada cavum douglas / douglas crise (+) Inspekulo : - terdapat discharge keputihan - terdapat sedikit discharge darah - Douglas pungsi / kuldosentesis : darah kehitaman (+)

pada pemeriksaan VT dan inspekulo ditemukan tandatanda kehamilan ektopik yang sudah rupture / terganggu. Dipastikan dengan pemeriksaan kuldosentesis yang menandakan sudah ada darah yang mengisi cavum douglas. pada pemeriksaan inspekulo terdapat discharge keputihan, kemungkinan pasien sedang mengalami infeksi akibat jamur maupun bakteri pada organ reproduksi. Terlihat juga discharge darah yang menandakan terdapat perdarahan yang sudah mengisi cavum uteri.

Pemeriksaan Penunjang dan analisis Objektif (O)

B HCG : positif

Pasien positif hamil, sangat mendukung diagnosis kehamilan ektopik, ditambah dengan trias gejala kehamilan ektopik yaitu nyeri perut, amenorrhea, dan perdarahan pervaginam

Hb : 10,5.gr/dl
Sudah ada tanda-tanda anemia, namun walaupun kadar hb masih normal hasil ini tidak bisa dipercaya sepenuhnya. Perdarahan yang lebih juga harus dinilai dari px fisik pada pasien ini tanda perdarahan pada intraabdomen sudah ada seperti adanya hipotensi, nyeri menjalar ke punggung, maupun kuldosentesis yang positif.

Leukosit : 16.500 Diff. Count : 0/0/2/89/12,4/1

Sudah menandakan adanya infeksi akut

USG : tampak radiolusen pada cavum uteri

Cavum uteri tidak terlihat adanya janin, dan cavum uteri tampak

Diagnosis dan Analisis Assessment (A)

Diagnosa Kerja: Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

Diagnosa

ditegakan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan maupun pemeriksaan penunjang yang menyatakan adanya perdarahan akibat KET.

Diagnosa post operasi : KET dengan rupture ovary dextra 2 bagian

Penatalaksanaan dan Analisis Planning (P)

Sebelum Operasi Laparotomi Eksplorasi Cyto masuk ruang operasi jam 16.15 WIB dan selesai operasi pukul 18.00 WIB, Darah yang keluar di cavum abdomen 500 cc operasi berjalan dengan lancar, namun darah yang keluar cukup banyak rencana diberikan transfuse darah whole blood

Setelah Operasi Non farmakologi Tirah baring, pasien puasa 24 jam pasca operasi
Pasien diwajibkan tirah baring dan puasa 24 jam pasca operasi, karena efek dari operasi dan efek dari anastesi umum salah satunya yaitu berkurangnya peristaltic usus yang mengakibatkan berkutangnya fungsi organ digestive.

Periksa hb post transfuse untuk memantau kadar hb setelah di transfusi Observasi keadaan umum dan tanda vital post operasi
Untuk menilai apakah ada komplikasi pasca operasi

farmakologi Infus RL : Aminofluid (2:1) gtt 20 tetes/mnt Tujuan terapi Maintenance RL dan aminofluid yaitu :
1.

2. 3. 4. 5.

Memenuhi kebutuhan air dan elektrolit harian untuk homeostasis. Mencegah gangguan elektrolit dan asam-basa. Mendukung terapi primer. Membantu proses enzimatik & sintesis protein. Memacu penyembuhan

Komposisi Aminofluid KAEN3

Ringers lactate 2000

ASPEN guideline(2) 30-40 ml/kg/hari

B 2000

Air

2000

Komposisi Aminofluid dibandingkan RL dan KAEN3B

Na+

70

100

260

1-2 mEq/kg/hari

K+

40

40

1-2 mEq/kg*/hari

Cl-

70

100

218

sesuai kebutuhan

Mg++ Ca++ P Zn Asam amino

10 10 20 10 mol AA 60 g

8-20 mEq/hari 10-15 mEq/hari 20-40 mEq/hari 2.5-5 g 0.8 g/kg/hari

Inj cefotaxim 1 vial (1gr) 2x sehari

Indikasi:
antibiotik sefalosporin generasi ketiga yang memiliki aktivitas antibiotic spectrum luas. Cefotaxime memiliki stabilitas yang sangat tinggi terhadap -laktamase.

Kontraindikasi : hipersensitivitas terhadap Cefotaxime sodium atau antibiotik golongan Sefalosporin Dosis : Dewasa dan anak > 12 tahun : 1 gram setiap 12 jam.

Inj alinamin 1 amp (10ml) 3x sehari

Tiap ml mengandung : Fursultiamine HCl (Thiamini tetrahydrofurfuryl disulfidum hydrochloridum)
(sesuai dengan basanya TTFD Glucosum

2.73 mg
2.5 mg) 200 mg

Cara Kerja : Membantu proses metabolisme dalam tubuh. Indikasi : Pengobatan defisiensi Vitamin B1, B6, dan B12 seperti beri-beri dan neuritis.

Inj mentronidazol 2x sehari

Farmakologi o Metronidazole adalah antibiotic yang memiliki aktivitas yang tinggi terhadap bakteri anaerob dan protozoa. Indikasi o Untuk pengobatan terhadap infeksi bakteri anaerob dan protozoa o Mencegah infeksi anaerob pasca operasi Kontraindikasi : o Hipersensitivitas terhadap metronidazole atau derivate metrinidazol lainnya o Trimester pertama kehamilan Dosis injeksi : o Setiap vial terdiri dari 500 mg metronidazole dalam 100 ml diberikan 2x sehari

Inj ranitidine 3x sehari

Ranitidine adalah suatu histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung

Inj transamine 3x sehari

indikasi o Asam traneksamat adalah obat antifibrinolitik yang menghambat pemutusan benang fibrin, bekerja dengan cara memblok ikatan plasminogen dan plasmin terhadap fibrin, digunakan dalam dan pengobatan pendarahan. kontraindikasi o Pasien tromboemboli

Pronalges supp 3x sehari

Komposisi : Ketoprofen 100 mg/supositoria Indikasi : Pengobatan artritis reumatoid & osteoartritis akut & kronis, nyeri sesudah operasi, setelah melahirkan, & bedah tulang. Kontra Indikasi o Ulkus peptikum, penderita asma, urtikaria atau reaksi sensitivitas lain yang ditimbulkan oleh aspirin atau NSAID lain Dosis : supositoris setiap 6-8 jam sehari.

Transfuse whole blood (WB) 2 kolf

o

indikasi : perdarahan akut yang banyak, seperti perdarahan saat kecelakaan, trauma akut, saat operasi, dan lain-lain. Ruptur ovary dan saat operasi banyak darah yang keluar

Terapi farmakologi pada pasien diteruskan sampai keadaan umum pasien membaik Pada tanggal 22 september 2013, drainase dan kateter dicabut dikarenakan pasien sudah membaik, flatus (+), BAK (+), bising usus (+). Pasien diminta untuk mulai belajar berjalan. Pada tanggal 23 september 2013, keadaan pasien sudah sangat membaik, nyeri pada luka operasi berkurang, flatus (+), BAK (+), bising usus (+), pasien sudah mulai bisa untuk berjalan sendiri pasien diganti perban luka operasi nya dengan perban anti air, dan pasien diperbolehkan pulang pada saat itu juga dengan diberikan obat oral :

Ciprofloxacin tab 500 mg 2x1

Ciprofloxacin (1-cyclopropyl-6-fluoro-1,4-dihydro-4-oxo-7-(1-piperazinyl-3-quinolone carboxylic acid) merupakan salah satu obat sintetik derivat quinolone. mekanisme kerjanya adalah menghambat aktifitas DNA gyrase bakteri, bersifat bakterisida dengan spektrum luas terhadap bakteri gram positif maupun gram negatif.

Asam mefenamat tab 500 mg 3x1

o

Indikasi: Dapat menghilangkan nyeri akut dan kronik, ringan sampai sedang Kontraindikasi: Pada penderita tukak lambung, radang usus, gangguan ginjal, asma dan hipersensitif terhadap asam mefenamat. Dosis:
Per oral, sebaiknya sewaktu atau setelah makan, 500 mg tab 3x sehari bila perlu

Sohobion 1x1
INDIKASI: Sohobion adalah vitamin neurotropic, untuk pencegahan dan pengobatan penyakit karena kekurangan vitamin B1, B6 dan B12 seperti beri-beri, neuritis perifer dan neuralgia. DOSIS DAN CARA PEMAKAIAN :1 kapsul sehari sesudah makan. SIFAT : o Vitamin B1 : koenzim pada dekarboksilasi asam alfa-keto dan berperan dalam metabolisme karbohidrat. o Vitamin B6 di dalam tubuh berubah menjadi piridoksal fosfat dan piridoksamin fosfat yang dapat membantu dalam metabolisme protein dan asam amino. o Vitamin B12 : untuk sintesis asam nukleat dan berpengaruh pada pematangan sel dan memelihara integritas jaringan saraf PERINGATAN DAN PERHATIAN : o Sebaiknya tidak digunakan untuk pasien yang sedang menerima terapi levodopa. EFEK SAMPING : o Penggunaan vitamin B6 dosis besar dalam jangka waktu lama dapat menimbulkan sindroma neuropati.

Vitamin C 1x1

Terima Kasih Atas Perhatiannya