Dokter Pembimbing : dr. Samino, Sp.

S
Kepaniteraan Klinik Neurologi Universitas Muhammadiyah Jakarta RS Islam Jakarta Cempaka Putih

Ayu Annastasia Putri (2008730053)

IDENTITAS

Nama : Tn. N Umur : 19 Tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan : SMA Status : Belum menikah Tanggal Masuk RS : 27 Mei 2013

Keluhan Utama : Pasien masuk IGD RSIJ CP dengan rujukan dari RS Bakti Mulya dengan keluhan cedera kepala post KLL motor. Keluhan Tambahan : Penurunan kesadaran, multiple excoriasi, perdarahan telinga kanan.

Pasien datang ke IGD RSIJ CP diantar dengan rujukan dari RS Bhakti Mulya 3 jam setelah kejadian KLL. Menurut keterangan pasien, terjadi KLL antara pasien yang mengendarai motor dengan truk yang menyerempet stang motor pasien, sehingga oleng dan pasien jatuh membentur pinggir pembatas jalan dan aspal. Kecepatan saat mengendarai motor 40km/jam. Setelah itu pasien tidak sadarkan diri dan tidak ingat kejadian ketika pasien terjatuh. Pasien terbangun 21 jam setelah kejadian dan sudah mendapat perawatan di Bangsal Matahari II RSIJ CP. Setelah pasien sadar, keluhan yang dirasakan pasien adalah pusing dan kepala terasa berat, nyeri pada luka lecet yang terdapat di tangan dan kaki terutama pada dagu pasien, keluhan ini membuat pasien merasa nyeri pada rahang ketika digerakkan saat makan. Pegal seluruh badan dan luka daun telinga yang nyeri. Dan rasa pendengaran tertutup pada telinga kanan. Rasa BAK dirasa sulit, pasien harus mengedan untuk berkemih ketika sudah terasa segera ingin berkemih. Keluhan muntah, kejang, sakit kepala berdenyut, lemah tubuh disangkal. BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat trauma sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Keluargaa :

Riwayat DM di sangkal, Hipertensi di sangkal, asthma disangkal

Riwayat Alergi :
Riwayat alergi makanan, debu, cuaca dingin disangkal

Riwayat Pengobatan :
Pertolongan pertama setelah kejadian adalah di RS Bhakti mulya, yakni infus asering. Dari IGD RSIJ CP pasien mendapat pengobatan berupa: Inf. Asering Novalgin 500 mg 1 ampul Kortidex 1 ampul Tetanus toxoid 1 ampul

Riwayat Kebiasaan :
Riwayat merokok (+) 2 batang perhari

Status Generalis
Keadaan umum Kesadaran GCS E4M6V5 =15 Tanda Vital Tekanan darah Pernafasan Nadi Suhu : Tampak sakit sedang : Compos mentis
GCS di IGD RSIJ CP, E3M5V4 = 12

: 110/70 mmHg : 18 x/ menit : 88 x/menit : 36,0oC

Pemeriksaan fisik
STATUS GENERALIS
Kepala Mata diameter Hidung Mulut Telinga Leher Thorax :

: Normocephal, rambut hitam distribusmerata, krepitasi (-), tanda perdarahan (-), vulnus ekskoriasi dagu 10 cm : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, pupil bulat isokor 3 mm, Refleks Cahaya +/+ : Deviasi semptum (-), sekret (-), epistaksis (-) : Bibir simetris, mukosa bibir kering (-), lidah kotor (-) : Normotia, vulnus laseratum aurikula dextra 3 cm, sekret (-). : Pembesaran KGB (-), JVP dalam batas normal : Gerakan dada simetris , Cor : BJ I/II murni reguler, Pulmo Vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-

Abdomen

: Datar,supel, BU(+) N,timpani seluruh kuadran, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : vulnus ekskoriasi di kaki kanan dan kiri dan tangan kangan dan siku kiri, Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Kesadaran

GCS

: E4 M6 V5 = 15

Mata

Pupil isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya +/+

Rangsang Meningeal :

Kaku kuduk Lasague Kernig Brudzinski I Brudzinski II

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Pemeriksan nervus kranialis

N. OLFAKTORIUS N. I N. II N. III, IV, VI N. V N. VII N. VIII N. IX, X N. XI N. XII

Nervus Olfactorius : Tidak dilakukan

Pemeriksan nervus kranialis

N. OPTIKUS N. I N. II N. III, IV, VI N. V N. VII N. VIII N. IX, X N. XI N. XII

Nervus Opticus
Dekstra Penglihatan Refleks Cahaya Langsung Refleks Cahaya Tak Langsung normal + + Sinistra Normal + +

Pemeriksan nervus kranialis

Nervus Okulomotorius
Gerakan bola mata Atas dalam Atas luar Dekstra Normal Normal

N. I N. II N. III, IV, VI N. V N. VII N. VIII N. IX, X N. XI N. XII

N. OKULOMOTORIUS, N. ABDUSEN, N.TROCHLEARIS Sinistra Normal Normal

Bawah luar

Normal

Normal

N.VI (ABDUSENS) Kanan / Kiri Gerakan mata ke lateral : baik / baik

Nervus Trokhlearis
Gerakan bola mata
Medial bawah Strabismus konvergen

Dekstra
Normal -

Sinistra
Normal -

Diplopia

Pemeriksan nervus kranialis

N. TRIGEMINUS N. I N. II N. III, IV, VI N. V N. VII N. VIII N. IX, X N. XI N. XII

N.V (Trigeminus) Kanan Menggigit : normal Membuka Mulut : normal Sensibilitas ( raba dan nyeri ) 5.1.(oftalmikus) : + 5.2.(maksilaris) : + 5.3 (mandibularis) : + Reflek kornea : + Refleks bersin : normal

Kiri

+ + + +

Pemeriksan nervus kranialis

N. FASIALIS N. I N. II N. III, IV, VI N. V N. VII N. VIII N. IX, X N. XI N. XII

Nervus Facialis
Dekstra Sinistra

Mengangkat alis
Mengerutkan dahi Menutup mata Menyeringai Mencucurkan bibir Menggembungkan pipi

+
+ + + + +

+
+ + + + +

Pemeriksan nervus kranialis

N. VESTIBULO KOKLEARIS N. I N. II N. III, IV, VI N. V

N. VII N. VIII N. IX, X N. XI N. XII

Tidak dilakukan

Pemeriksan nervus kranialis

N. VASGUS, N.GLOSSOFARINGEUS N. I N. II N. III, IV, VI

N. IX (Glosofaringeus) Dan N. X (Vagus) Arkus faring : Simetris : letak ditengah, simetris

N. V N. VII N. VIII N. IX, X N. XI N. XII

Uvula

Menelan
Refleks muntah
Tes pengecapan

: Normal
: (+/+)
: Tidak dilakukan

Pemeriksan nervus kranialis

N. ASESORIUS N. I N. II N. III, IV, VI N. V N. VII N. VIII N. IX, X N. XI N. XII

N. XI (Aksesorius) Memalingkan Kepala : Mengangkat Bahu :

Kanan baik baik

Kiri baik baik

Pemeriksan nervus kranialis

N. HIPOGLOSUS N. I N. II N. III, IV, VI N. V N. VII N. VIII N. IX, X N. XI N. XII

N.XII (Hipoglosus) Sikap lidah Atropi otot lidah Tremor lidah Fasikulasi lidah

: Deviasi (-) : (-) : (-) : (-)

Pemeriksaan Neurologis

Sistem otonom
Miksi
Defekasi Sekresi

keringat

: +, harus dgn bantuan mengedan :+ : tidak diperiksa

Fungsi Luhur
Afasia

sensorik Afasia motorik Daya ingat kecelakaan Motorik

::: lupa kejadian ketika

Kekuatan Otot :

5555 5555 5555 5555

Tonus otot : normal

Atrofi

: tidak ada

Sensorik Nyeri Raba (-) : Ektremitas Atas

Kanan : normal : normal

Kiri (-) (-)

Ekstremitas Bawah : normal : Ektremitas Atas

Ekstremitas Bawah : normal

(-)

Suhu

: tidak dilakukan
Refleks Patologis :+/+ :+/+ Babinski Chaddock Oppenheim Gordon : -/: -/: -/-

Reflek Fisiologis Reflek bisep : -/Reflek trisep

Reflek brachioradialis : + / + Reflek patella : + / +

Reflek Achilles : + / +

Schaeffer

: -/-

Pemeriksaan Labolatorium
Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Hasil 13,2 H 15,24 Satuan g/dL ribu/uL Nilai Rujukan 13,2-17,3 3,80-10,60

Trombosit
Hematokrit Glukosa Darah sewaktu AST ALT Ureum darah Kreatin darah

197
40 87 23 13 25 0,9

ribu/uL
% mg/dL U/L U/L mg/dL mg/dL

150-440
40-52 70-200 10-34 9-43 10-50 <1,4

Natrium (Na)
Kalium(K) Klorida (Cl)

140
L 4,4 102

mEq/L
mEq/L mEq/L

135-147
3,5-5,0 94-111

Pemeriksaan Rontgen Thorax

Cor :

CTR normal Aorta normal Sinus dan diafragma normal

Pulmo :
Hili normal Corakan vaskuler normal Tak tampak infiltrat Kesan : Cor tidak membesar Tak tampak kelainan paru

Pemeriksaan CT Scan

Interpretasi :

CT SCAN

Resume

Dari anamnesis didapatkan penurunan kesadaran post KLL, Pasien terbangun 21 jam setelah kejadian,

pusing dan kepala terasa berat, nyeri pada luka lecet yang terdapat di tangan dan kaki terutama pada dagu pasien, nyeri pada rahang ketika digerakkan saat makan. Pegal seluruh badan dan luka daun telinga yang nyeri. Dan rasa pendengaran tertutup pada telinga kanan. Rasa BAK dirasa sulit, pasien harus mengedan untuk berkemih ketika sudah terasa segera ingin berkemih. Dari pemeriksaan fisik didapatkan multiple ekskoriasi, vulnus laseratum telinga kanan

Diagnosa

Cedera kepala sedang Amnesia anterograde

Penatalaksanaan

Infus Asering Mertigo 6 mg 2x1 Ceftriakson 2x2gr Nicholin 2x1 ampul

PEMBAHASAN
Cedera kepala Jika dilihat dari ringan sampai berat, maka pada kasus ini pasien termasuk dalam: Cedera kepala kepala sedang ( CKS ) jika GCS antara 9-12, hilang kesadaran atau amnesia antara 30 menit -24 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan ( bingung ).

PEMBAHASAN
Jenis-jenis cedera kepala Pada kasus ini pasien termasuk dalam: Komosio serebral hilangnya fungsi neurologik sementara tanpa kerusakan struktur. Komosio umumnya meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri dalam waktu yang berakhir selama beberap detik sampai beberapa menit,getaran otak sedikit saja hanya akan menimbulkan amnesia atau disorientasi.

Vertigo dan muntah mungkin disebabkan gegar pada labirin atau terangsangnya pusat-pusat dalam batang otak. Pada commotio cerebri mungkin pula terdapat amnesia retrograde, yaitu hilangnya ingatan sepanjang masa yang terbatas sebelum terjadinya kecelakaan. Amnesia ini timbul akibat terhapusnya rekaman kejadian di lobus temporalis. Pemeriksaan tambahan yang selalu dibuat adalah foto tengkorak, EEG, pemeriksaan memori. Terapi simptomatis, perawatan selama 3-5 hari untuk observasi kemungkinan terjadinya komplikasi dan mobilisasi bertahap.

Amnesia pada kasus

Amnesia retrograde cenderung merupakan tertanda ada tidaknya trauma pada kepala Sedangkan amnesia anterograde (pasca trauma) lebih berkonotasi akan berat ringannya cedera kepala

PEDOMAN RESUSITASI DAN PENILAIAN AWAL

Menilai jalan nafas Menilai pernafasan Menilai sirkulasi Obati kejang Menilai tingkat keparahan : CKR,CKS,CKB

PEDOMAN RESUSITASI DAN PENILAIAN AWAL

Menilai jalan nafas :

bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan; lepaskan gigi palsu,pertahankan tulang servikal segaris dgn badan dgn memasang collar cervikal,pasang guedel/mayo bila dpt ditolerir. Jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas,maka pasien harus diintubasi.

Menilai pernafasan ;

tentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak. Jika tidak beri O2 melalui masker O2. Jika pasien bernafas spontan selidiki dan atasi cedera dada berat spt pneumotoraks tensif,hemopneumotoraks. Pasang oksimeter nadi untuk menjaga saturasi O2minimum 95%. Jika jalan nafas pasien tidak terlindung bahkan terancan/memperoleh O2 yg adekuat ( Pa O2 >95% dan Pa CO2<40% mmHg serta saturasi O2 >95%) atau muntah maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh ahli anestesi

Menilai sirkulasi ;

Hentikan semua perdarahan Perhatikan adanya cedera intra abdomen/dada. Ukur dan catat frekuensidenyut jantung dan tekanan darah pasang EKG. Pasang jalur intravena yg besar.Berikan larutan koloid sedangkan larutan kristaloid menimbulkan eksaserbasi edema. Kejang konvulsif dpt terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati mula-mula diberikan diazepam 10mg intravena perlahan-lahan dan dpt diulangi 2x jika masih kejang. Bila tidak berhasil diberikan fenitoin 15mg/kgBB Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher,lakukan foto tulang belakang servikal ( proyeksi A-P,lateral dan odontoid ),kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh keservikal C1-C7 normal

Obati kejang ;

Menilai tingkat keparahan : CKR,CKS,CKB

Pada semua pasien dg cedera kepala sedang dan berat :

- Pasang infus dgn larutan normal salin ( Nacl 0,9% ) atau RL cairan isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskular daripada cairan hipotonis dan larutan ini tdk menambah edema cerebri - Lakukan pemeriksaan ; Ht, periksa darah perifer lengkap,trombosit, kimia darah - Lakukan CT scan Pasien dgn CKR, CKS, CKB harusn dievaluasi adanya :

Hematoma epidural Darah dalam sub arachnoid dan intraventrikel Kontusio dan perdarahan jaringan otak Edema cerebri Pergeseran garis tengah Fraktur kranium

PEMBAHASAN
Farmakoterapi
Pemberian obat : IGD : Novalgin Cortidex ATS Ruangan : Ceftriaxone Nicholin Mertigo