STROKE

dr Usman Gumanti Rangkuti, SpS SMF Saraf RS dr Soebandi JEMBER

DEFINISI
STROKE adalah gangguan fungsi otak fokal maupun global yang terjadi secara akut, lebih dari 24 jam dan berasal dari gangguan aliran darah otak.
Menurut WHO : Stroke adalah suatu sindrom klinis dengan gejala berupa gangguan fungsi otak secara fokal atau global, yang dapat menimbulkan kematian atau kelainan yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa penyebab lain kecuali gangguan vaskuler.

PATOFISIOLOGI .
Anatomi : * Berat otak 2 % dari BB * Menggunakan 1/6 curah jantung *Menggunakan 20 % O2 seluruh badan * Menggunakan 70 % glukosa dl sirkulasi * Suplai darah oleh 2 pasang arteri : 1. Arteri karotis ( Kanan dan Kiri ) 2. Arteri Vertebralis ( Kanan dan Kiri ) Ke 4 arteri berhubungan ------ sirkulus Willisi Menjamin lancarnya suplai darah ke otak.

ANATOMI
a.cerebri ant a.cerebri media a.comuninan post a.cerebri post a.basilaris a.vertebralis a.spinalis ant a.comunican ant a.carotis interna

a.inf.ant.cerebeli a.inf.post.cerebeli

Aliran Darah Otak ( ADO )

Rumus : P.r4.II Q = -----------L.N. 8 Q = aliran darah P = tekanan perfusi R = penampang p.d. L = panjang p.d. II/8 = konstanta

Normal ADO 50 -60 cc /100 gr otak/mnt (800 cc )

ADO : 5 10 cc/100gr ota --------- kerusakan otak permanen. Faktor yg mempengaruhi ADO :

I. EKSTRINSIK
a. Aliran darah
P Q = ----R

P = tekanan perfusi R = resistensi vaskuler

Jadi ADO ditentukan :

-Tekanan Darah Sistemik ( TDS ) - Diameter pembuluh darah - Kualitas darah ; * viskositas * eritrosit * platelet

II. INTRINSIK :
1. Autoregulasi ;
Fungsi baik pd perubahan TD 60 140 mmHg 2. Biokimiawi : CO2 naik ----- vasodilatasi ------ resistensi turun ------ ADO meningkat O2 turun ------ vasodilatasi ---- ADO naik H+ turun ( asidosis ) iskemia --- infark K+ : berfungsi menaikkan perfusi regional

Kerusakan otak :
Dua proses saling berkaitan 1. Perubahan hemodinamik suplai darah turun - kegagalan fungsi otak 2. perubahan kimia pd sel oleh karena iskemia nekrosis neuron, glia, struktur penunjang otak.

Iskemia Otak : Ggn ADO yg membahayakan

fungsi neuron, tapi masih reversibel ADO : 10 -18 CC , daerah penumbra iskemik ( sel inaktif, tapi viable / hidup ). Penumbra ini penting dalam Therapeutic Window, (6 8 jam setelah awitan ). Bila ditangani dg baik , daerah infark tidak meluas. Awalnya penumbra dilatasi maksimal vaso paralisis. Diluar penumbra, iskemik bereaksi thd CO2, shg dilatasi ---- steal phenomenon

Gangguan biokimia
* Pelepasan K+; penumpukan Ca+ & Na+ * Pelepasan as. Lemak bebas --- metab. toksik --- Radikal bebas * Penurunan ATP * Asidosis

KLASIFIKASI
I. Menurut Penyebab :
1. Stroke Perdarahan 1.1. Intraserebral ; mikroaneurisma ok hipertensi AVM kongenital 1.2. Subarakhnoid ; aneurysma kongenital

2. Stroke iskemik ;
2.1. Trombosis serebri 2.2 Emboli serebri

Menurut Pola Perjalanan:

1. Transient Ischemic Atack ( T.I.A. ) 2. Reversible Ischemic Neurologic Deficit ( R.I.N.D.) 3. Progressive Stroke 4. Completed Stroke

STROKE INFARK
Ateroskelerosis --- permukaan p.d tdk rata Pd p.d besar saat aliran darah lambat ---penyumbatan ( trombosis ). Pd p.d kecil, arteriol ; penumpukan lipohialinosis --- mikro infark. * Stroke lakuner * aneurysma Charcot-Bouchard

GAMBARAN PATOLOGI PADA INFARK OTAK

DAERAH HIPEREMIA

ICHEMIC PENUMBRA

1. Pusat iskemik (ischemic core) necrosis / infark

tidak dapat diselamatkan 2. Daerah perbatasan (penumbra) daerah pucat sel-sel tidak mati tetapi fungsi sel lumpuh masih dapat diselamatkan 3. Sekitar penumbra daerah kemerahan dan edematous pada vasodilatasi maximal (luxuary perfussion)

Emboli Otak
Berasal dari trombus yg rapuh ---- lepas ikut aliran darah ----- emboli.
Bisa dari : - kel. Katup jantung ( Congenital & infeksi ) - Atrial fibrilasi

STROKE PERDARAHAN
1. INTRA SEREBRAL
Caplan : 1. Kenaikan akut TDS 2. Kenaikan akut ADO pd reperfusi 3. Kebocoran / rusak ddg pembuluh darah;akibat reperfusi / luka

2. SUBARAKHNOID Aneurysma pd bifurkasio a.serebri besar ------ > kerusakan tunika media & tunika elastika interna. Adanya HT ; tekanan intra luminal naik -- ruptur.

GEJALA & TANDA STROKE

1. Kelainan neurologi : * kelumpuhan separuh badan * gangguan sensibilitas * gangguan bicara * gangguan lapangan penglihatan * vertigo

2. Perbedaan stroke perdarahan dengan non perdarahan :

GEJALA STROKE PERDARAHAN STROKE NONPERDARAHAN

1. Onset ( awitan )

Sangat akut Akut / Subakut 2. Saat terjadinya Waktu aktif Tidak aktif ( bangun tidur ) 3. Kesadaran Menurun Normal 4. Nyeri kepala + 5. Kaku kuduk + 6. Kejang + 7. Bradikardi + -

DIAGNOSA
ANAMNESIS 1. Bagaimana permulaaan : mendadak / beberapa jam 2. Kapan permulaaan serangan: baru bangun / aktivitas 3. Perjalanan penyakit: tambah buruk / berkurang 4. Berapa kali serangan: pertama kali / pernah terjadi

5. Adakah nyeri kepala selama serangan 6. Adakah Mual + Muntah 7. Adakah Kejang 8. Adakah Penurunan Intelek 9. Adakah Penurunan Kesadaran 10. Apakah Dapat Berbicara dan Menulis 11. Apakah Lumpuh 12. Apakah separuh Badan Gringgingan

13. Adakah Gangguan penglihatan 14. Apakah Sering Pusing Jatuh 15. Adakah DM, HTN, Anemi 16. Apakah Sebelumnya minum obatobatan (OAD, Anti Hipertensi)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan Lumbal Pungsi (LP) Diagnosis Perdarahan atau Infark hanya dapat dibuat berdasarkan suatu kumpulan gejala dan bukan adanya satu gejala. (one swallow does not make a summer) Bila tidak ada gejala peningkatan TIK (bradikardia / papil edema) bisa dilakukan LP

PENGOBATAN
I. PENGOBATAN UMUM - 5 B (Breathing, Blood, Brain, Bladder, Bowel) - Stroke Akut jangan diberi Antihipertensi (No Antihipertensi) - Stroke Akut jangan diberi Infus glukose (No Glucose Infusion) - Jangan beri Kortikosteroid (No Dexamethasone)

 PENGOBATAN SPESIFIK 1.Pengobatan Stroke Infark

III. NEUROPROTECTIVE: - Citicoline TROMBUS - Piracetam - Nimodipin - Glutamat antagonis I. RAPID REVASCULARIZATION IV. FC. SISTEMIK - Tensi - Kontrol Gula - Kontrol Lipid - Rehab. Dini 1. ANTI TROMBUS - Trombolitik - AntiKoagulan II. KOLATERAL - Pentoxifilin

- Anti Platelet
2. OPERASI - Arterectomi

PRINSIP TERAPI STROKE INFARK

ANTI TROMBUS 1. Trombolitik: r-TPA (recombinanttissue plasminogen activator) - < 3 jam setelah onset stroke - risiko perdarahan otak 2. Anti Koagulan - Heparin risiko perdarahan otak - LMWH Fraxiparin 1-2x, 0,4mg/sc 7-10 hari - Warfarin 10 mg/hari 2-4 bulan

3. Anti Platelet
- Aspirin: 160-325 gr/hari - Ticlopidine (Ticlid): 250 gr/tab - Clopidogrel - Pletaal 50 gr/tab - Depyridamol 50 gr/tab

 MEMPERBAIKI SISTIM KOLATERAL Pentoksifilin: - Paling lama 12 jam setelah permulaan gejala - 16 mg/KgBB/hari

NEUROPROTECTIVE - Citocolin (Nicholine) 2-3x250 mg/hari - Piracetam (Nootropil) 4x3 gr/IV/hari - Nimodipine (Nimotop) 3-4 x 1 tab/hari (30 mg/tab)

PRINSIP TERAPI STROKE PERDARAHAN

PIS:
1. Medis: Cegah komplikasi + atur tensi hati-2 a. Atur Tensi - Tensi diturunkan bila TDS >180 TDD >100 - Tidak lebih dari 25% Tekanan Darah Arteri

b. Kontrol Kenaikan TIK - Gelisah: CPZ - Naikkan Kepala 300 - Hiperventilasi sampai PCO2 29-35mg/Hg - Manitol 20% Bolus 1 gr/KgBB/ 20 menit (0,25 gr-0,5 gr/KgBB/ 4-6 jam) - Furosemide 1 mg/KgBB/ I.V ( + Albumin) - Dexamethasone 10 mg/ I.V / awal 1 mg/ IV / 6 jam c. Kalau Kejang: Anti Konvulsi

d. Cegah Infeksi e. Neuroprotektan: Nimodipine 4 x 1 tab f. Nutrisi yang Cukup g. Cegah Stress Ulcer: H2 Blocker h. Cegah Obstipasi: Laxant i. Cegah Decubitus: Phisio Terapi dini

2. Operasi setelah 12 24 jam, bila: - Besar Hematoma 10-30 cc (non dominant subcortical frontal / temporal - > 30 cc (Subkortikal, Putaminal, Cerebellar, tanpa herniasi) - Komplikasi Hidrocephalus

 PSA 1. Medis: sama dengan PIS & tambahan: a. Anti Fibrinolitik - Epsilon-aminocaproic acid (Amicar) 30-36 gr/hari/I.V - Tranexamic acid (Transamin / Ditranex) 4-6 gr/hari/I.V b. Anti Vasospasme
Vasospasme dapat timbul sesudah hari ke 3 - 5 - Nimodipine (Nimotop) 30 mg/tablet 6 x 1-2 tablet/P.O selama 3 minggu - Infus: 5-10 cc/jam dengan perfussion-Pump

2. Operasi setelah 1-2 hari sesudah onset untuk mencegah vasospasme, rebleeding dan hydrosefalus 2.1. Aneurysm a. Clipping leher aneurysm b. Balloon occlussion c. Embolization: dengan memasukkan coil platina yang halus ke dl kantong aneurysm induksi clotting b + c Endovascular surgery

2.2. AVM - Blocked-resection atau ligasi - Embolization - Radiosurgery (proton beam & Gamma knife 2.3. Bila terjadi komplikasi Hydrosefalus - VP Shunt