DRA.

IRSEN HUANCA NEFROLOGA 2012

 Colonizacin

microbiana de cualquier lugar anatmico del tracto urinario desde el cortex renal al meato uretral, que sobrepasa la capacidad de los mecanismos de defensa y provoca una serie de alteraciones morfolgicas y funcionales y una respuesta inmunolgica no siempre evidenciable
I Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

 Es

la causa de infeccin, que sigue a las infecciones respiratorias Es una de las principales fuentes de consulta para el mdico de atencin primaria como para el nefrlogo, por que es la principal enfermedad de las vas urinarias

I Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

 Su

duracin media es superior a los 7 das y supone mas del 10% de las bajas La presencia de catteres urinarios supone entre el 30 al 40 % del total de infecciones nosocomiales Con incidencia mayor en mujeres en edad frtil y vida sexual activa, casi la mitad tendrn un episodio en su vida y el 20 % sufrir ITU recurrentes

I Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

 En

varones las infecciones son poco frecuentes antes de los 65 aos y son de carcter mas graves y hay que buscar la causa En EE UU representa un gasto de 2 billones de dlares anuales, y hay un alto coste innecesario e inadecuado, por mal diagnstico
I Sola

y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

DEFINICIONES
BACTERIURIA
Se define como la presencia de grmenes en la orina.

BACTERIURIA

SIGNIFICATIVA

Indica un Urocultivo (UC) que proporciona 100 000 unidades formadoras de colonias

BACTERIURIA ASINTOMTICA (BA)

Bacteriuria significativa que no produce sntomas.

INFECCIN

URINARIA BAJA

Afecta el aparato urinario sin participacin renal.

Morlans M, Laporte JR, Vidal X, Cabeza D, Stolley PD. End-stage renal disease and non-narcotic analgesics: a case-control study. Br J Clin Pharmac 2006; 30:717-723.

Cistitis Infeccin vesical. Prostatitis Infeccin de la prstata. Uretritis Infeccin de la uretra. Implica generalmente transmisin sexual.
Morlans M, Laporte JR, Vidal X, Cabeza D, Stolley PD. End-stage renal disease and non-narcotic analgesics: a case-control study. Br J Clin Pharmac 2006; 30:717-723.

Vas de infeccin 4 son las vas principales Va ascendente - intestino grueso perine e introito Va directa instrumentacin- Iatrogenia 5-6 % en hospital 1% ambulatorio 10 das 60% al mes 100 %

I Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

Va hematgena inmunodeprimidos staphylococus, candida salmonella, BK proceso infeccioso corteza Va linftica infeccin por contigidad abscesos retroperitoneal
I Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

Etiologa

Escherichia coli es el agente causal en aproximadamente 80% de los casos. Otros agentes: Proteus spp., y otros coliformes; Staphylococcus, saprophyticus; Enterococcus spp, etc. Ocasionalmente se observa Pielonefritis por estreptococo del grupo B en gestantes, ancianos, diabticos y recin nacidos. Bacterias anaerobias y virus rara vez producen I.T.U. La infeccin por Cndida se presenta en diabticos, en pacientes tratados con antibiticos de amplio espectro y en portadores de sonda urinaria.

Morlans M, Laporte JR, Vidal X, Cabeza D, Stolley PD. End-stage renal disease and non-narcotic analgesics: a case-control study. Br J Clin Pharmac 2006; 30:717-723.

FACTORES DE RIESGO Hepatopatas IRC Neoplasias Inmunosupresin HLA A3 Grupo sanguneo no secretor Embarazo
I Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

FACTORES DE RIESGO HBP y CA Estenosis uretral Litiasis Tumores de urotelio Reflujos Mujeres sexualmente activas Hombres mayores de 65 aos Instrumentacin
I Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

CLASIFICACIN
Forma de inicio: aguda crnica recurrente Origen bacteriano : de la comunidad nosocomial Lugar : Superior Pielonefritis, absceso Inferior cistitis- uretritis- prostatitis epididimitis- orquitis
I Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

Localizacin : parnquima rin-prstatica, va urinaria Clnica: sintomtica asintomtica Estado anatmico y funcional: complicada no complicada Respuesta al tratamiento: Resuelta No resuelta: recurrente Reinfeccin recidiva
Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

MECANISMOS DE DEFENSA
Integridad anatmica y funcional Factores urinarios Ph osmolaridad,lquido prosttico gram (-) Factores dinmicos-residuo, estasis, infeccin litiasis Factores fsico-qumicos :protena de TammHorsfall- (Ig A- Ig G infeccin grave) (Ig M inicio) ac contra fimbrias I - P y contra ag O y K, la vejiga no da Ig
I Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

Factores de Virulencia bacteriana

Fenmeno de adherencias bacterianas E Coli Adhesina extremos pilli o fimbrias Fimbrias I vejiga Fimbrias II pelvis, parnquima Ligandinas no fimbriadas gram + Ag O somtico - K capsular- H flagelar Hemolisisna- colicina- ureasa factor de solubilidad
I Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

 Los

grmenes degradan la urea en amoniaco Aumentando el Ph, que facilita el crecimiento y disminuye la solubilidad de la estruvita Modificacin gentica y desarrollan defensa frente a los antimicrobianos mas cuando son a dosis inadecuadas y tiempos inadecuados de tratamiento o frmacos de amplio espectro con espectro frente al germen inadecuado
I Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

Manifestaciones clnicas Generales (sndrome de respuesta inflamatoria sistmica de gravedad variable): Fiebre y escalofros Malestar general Sntomas viscerales (nuseas y vmitos)
Remuzzi G, Ruggenenti P. The urynari infeccion. Kidney Int 2005; 47:2-19.

Locales:
Dolor en fosa lumbar Hipersensibilidad de regin lumbar uni o bilateral. Sntomas urinarios irritativos (en caso de cistitis asociada) Dolor abdominal que simula abdomen agudo Hipersensibilidad en flancos u otras regiones abdominales Hematuria macroscpica ocasional
ubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654.

Laboratorio:
Hemograma completo con recuento plaquetario Creatinina, nitrgeno ureico, glicemia Examen general de orina Tincin Gram de orina Urocultivo y antibiograma Hemocultivo (2 muestras) a criterio mdico En caso de sepsis grave, considerar otros estudios pertinentes
ubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654.

Gabinete:
Ecografa renal Ecografa prosttica y abdominal segn criterio mdico En casos seleccionados otros estudios radiolgicos.
ubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The Kidney.Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654

Diagnstico diferencial
Litiasis renal Abdomen agudo Enfermedad poliqustica renal Neoplasia renal o retroperitoneal Uropata obstructiva Patologa raqudea aguda Lumbago
ubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654.

Tratamiento
Medidas generales: Mantener estado hemodinmico y respiratorio aceptable (tratamiento hidroelectroltico, diuresis adecuada, ventilacin y saturacin de O2) Tratamiento del dolor y de la fiebre
ubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy.

En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654

Medidas especficas:
Terapia oral (para pacientes ambulatorios)
Cefradina 500mg VO cada 6 horas

Amoxicilina 1gr VO cada 8 horas

Ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 horas Si hay Gram positivos en el sedimento, aadir

Amoxicilina-Ac. clavulnico 875/125 mg VO al tratamiento hasta disponer de Urocultivo

ubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654.

Terapia parenteral (para pacientes hospitalizados)

24 h; cefotaxima 1g IV cada 6 a 8 h. Gentamicina 3-5mg/Kg. IV una vez al da o repartidos en 2 a 3 dosis, si no existe insuficiencia renal. Amikacina 500mg a 1g/da IV (en una o dos dosis) Si se sospecha por tincin Gram que el enterococo es agente causal, aadir Ampicilina 1 a 2 g IV cada 6 horas Tratamiento ulterior, segn respuesta y estudios de sensibilidad. ubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B.
Saunders Co.,2006; 1597-1654

Ciprofloxacina 200 a 400 mg IV cada 12 horas Cefalosporinas de tercera generacin: Ceftriaxona 1 g IV cada 12 a

Duracin del tratamiento. Siete a catorce das, dependiendo del criterio mdico y clasificacin de la Infeccin urinaria
ubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654.

Complicaciones Papilitis renal necrotizante Compromiso hemodinmico por sepsis Sepsis grave Absceso renal o peri renal Insuficiencia renal aguda en caso de sepsis. Insuficiencia renal crnica en casos crnicos
ubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B Saunders Co.,2006; 1597-1654.

Criterios de referencia

Referir a centro de tercer nivel en casos complicados Referir a urologa en caso de uropata obstructiva y abscesos Referir a nefrologa en casos de insuficiencia renal Referir a UTI en caso de compromiso hemodinmico y/o respiratorio

ubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654.

Compromiso del estado general Clnica de complicacin local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda). Patologa de base que puede influir en la etiologa y en la respuesta al tratamiento (ancianos, diabticos, cirrticos, neoplsicos, transplantados) Lumbalgia tipo clico. Pacientes que no se estabilizan tras 6-12 horas de observacin una vez iniciado el antibitico y no pueden cumplir el tratamiento por va oral (vmitos, barreras socioculturales, etc.).

ubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654.

Criterios de alta Paciente afebril Asintomtico Examen de orina normal Urocultivo negativo (criterio mdico)
ubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654.

Control y seguimiento
Practicar un segundo Urocultivo a las 72 horas de tratamiento antibitico si persiste la fiebre, existe insuficiencia renal avanzada o si se trata de una infeccin complicada. En pacientes con resolucin de la infeccin urinaria pero que recurre dentro de las dos primeras semanas, se recomienda repetir el Urocultivo y antibiograma.
ubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654.

INFECCIN

URINARIA

RECURRENTE

Recurrencia: mas de 3 cuadros infecciosos en 12 Meses Recidiva: nueva infeccin por el mismo germen; es ms frecuente en el varn, siendo habitual la existencia de un foco Prosttico o renal no erradicado. Reinfeccin: recurrencia causada por un germen distinto; es ms frecuente en mujeres
Mensa J, Gatell JM, Escofet MC, Martnez JA, Andreu A. Infecciones urinarias en nefrologa y urologa. En: Teraputica antimicrobiana, 2. ed. Barcelona: Ed. Antares, 2006. Rubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654.

Diagnstico

Estudios microbiolgicos. El UC positivo permite conocer

si la recurrencia es debida al mismo o distinto germen, aunque este punto slo puede conocerse con exactitud estudiando el genoma bacteriano. Estudios de imagen. La UIV con placa posmiccional y la cistouretrografa retrgrada permiten descartar causas de recidiva (litiasis, necrosis papilar) o Reinfeccin (reflujo, fstula). En el varn tener en cuenta todo lo referente a la prostatitis.
Mensa J, Gatell JM, Escofet MC, Martnez JA, Andreu A. Infecciones urinarias en nefrologa y urologa. En: Teraputica antimicrobiana, 2. ed. Barcelona: Ed. Antares, 2006. Rubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654.

Tratamiento antimicrobiano emprico Recidiva:

Descartar factores predisponentes como clculos, prostatitis, necrosis papilar, rin atrfico infectado, Pielonefritis xantogranulomatosa, malacoplasia, espongiosis medular, etc.
Mensa J, Gatell JM, Escofet MC, Martnez JA, Andreu A. Infecciones urinarias en nefrologa y urologa. En: Teraputica antimicrobiana, 2. ed. Barcelona: Ed. Antares, 2006. Rubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654.

Emplear antibiticos, segn antibiograma, durante dos semanas.

En el varn, dada la frecuencia de prostatitis, escoger fluoroquinolonas o Cotrimoxazol durante 4 semanas. Si aparece nueva recidiva, completar nuevo curso de 6 semanas. Si repite, tratamiento supresivo que consiste en el empleo de un antibitico con el fin de mantener al paciente libre de Bacteriuria, empleando la mitad de dosis de la habitualmente usada para un tratamiento convencional, durante 18-24 meses.
Mensa J, Gatell JM, Escofet MC, Martnez JA, Andreu A. Infecciones urinarias en nefrologa y urologa. En: Teraputica antimicrobiana, 2. ed. Barcelona: Ed. Antares, 2006. Rubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654.

Al cabo de este tiempo, valorar con nuevos cultivos la respuesta, exceptuando tratamiento supresivo indefinido en caso de nueva recidiva. Esta prctica est particularmente indicada en pacientes con riesgo de dao renal, en inmunodeprimidos y en los que es imposible erradicar un foco concreto, hay que efectuar cultivos control cada 3-4 meses para comprobar la eficacia.

Mensa J, Gatell JM, Escofet MC, Martnez JA, Andreu A. Infecciones urinarias en nefrologa y urologa. En: Teraputica antimicrobiana, 2. ed. Barcelona: Ed. Antares, 2006. Rubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654.

los pacientes con menos de tres episodios al ao suelen hacerse autotratamientos con pautas similares a la de la cistitis simple durante 5 das.
Mensa J, Gatell JM, Escofet MC, Martnez JA, Andreu A. Infecciones urinarias en nefrologa y urologa. En: Teraputica antimicrobiana, 2. ed. Barcelona: Ed. Antares, 2006. Rubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kIdney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654.

Ante paciente con ITU recurrente luego del tratamiento de la infeccin se debe identificar la causa que condiciona la recurrencia, tratar la causa (si es posible corregirla) e iniciar tratamiento profilctico por 6 meses

: 1/2 comprimido de Cotrimoxazol, o 200 mg de cefalexina o nitrofurantona, despus del coito, una sola vez al da independientemente del nmero de relaciones. Si se desea adems de esterilizar la orina reducir La contaminacin vaginal y/o rectal, elegir los dos primeros, pues las Cefalosporinas y Nitrofurantonas se absorben en el intestino delgado.
Mensa J, Gatell JM, Escofet MC, Martnez JA, Andreu A. Infecciones urinarias en nefrologa y urologa. En: Teraputica antimicrobiana, 2. ed. Barcelona: Ed. Antares, 2006. Rubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654.

Profilaxis, previo UC negativo con los mismos frmacos del apartado anterior, manteniendo el tratamiento durante 6-12 meses. Si tras la retirada se produce nueva recurrencia, prolongar la profilaxis durante 2-5 aos.
Mensa J, Gatell JM, Escofet MC, Martnez JA, Andreu A. Infecciones urinarias en nefrologa y urologa. En: Teraputica antimicrobiana, 2. ed. Barcelona: Ed. Antares, 2006. Rubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654.

Para lesionados medulares que no precisen sonda vesical administrar Cotrimoxazol, media tableta al da. En toda pauta de profilaxis continuada, deben realizarse cultivos de orina peridicos para valorar la eficacia.
Mensa J, Gatell JM, Escofet MC, Martnez JA, Andreu A. Infecciones urinarias en nefrologa y urologa. En: Teraputica antimicrobiana, 2. ed. Barcelona: Ed. Antares, 2006. Rubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654.

Otras medidas

correccin quirrgica del posible foco. micciones frecuentes (cada 3-4 h), miccin en dos tiempos (disminuye la retencin postmiccional si existe reflujo vesicoureteral), orinar media hora despus del coito estrgenos sistmicos o tpicos en posmenopusicas correccin de estreimiento y fimosis en nios. Los anticonceptivos hormonales y tampones no constituyen factores de riesgo para la infeccin urinaria.

Mensa J, Gatell JM, Escofet MC, Martnez JA, Andreu A. Infecciones urinarias en nefrologa y urologa. En: Teraputica antimicrobiana, 2. ed. Barcelona: Ed. Antares, 2006. Rubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654.

 algoritmo