Anda di halaman 1dari 18

KOMA

Definisi
Koma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah atau keadaan unarousable unresponsiveness, yaitu keadaan dimana dengan semua rangsangan, penderita tidak dapat dibangunkan.

Etiologi
S ; Sirkulasi gangguan pembuluh darah otak (perdarahan maupun infark) E ; Ensefalitis akibat infeksi baik oleh bakteri, virus, jamur, dll M ; Metabolik akibat gangguan metabolic yang menekan/mengganggu kinerja otak. (gangguan hepar, uremia, hipoglikemia, koma diabetikum, dsb). E ; Elektrolit gangguan keseimbangan elektrolit (seperti kalium, natrium). N ; Neoplasma tumor baik primer ataupun sekunder yang menyebabkan penekanan intracranial. Biasanya dengan gejala TIK meningkat (papiledema, bradikardi, muntah). I ; Intoksikasi keracunan. T ; Trauma kecelakaan. E ; Epilepsi.

Klasifikasi
Koma kortikal bihemisferik (neuron pengemban kewaspadaan sama sekali tidak berfungsi) Koma diensefalik (neuron penggalak kewaspadaan tidak berdaya untuk mengaktifkan neuron pengemban kewaspadaan). Secara anatomik koma diensefalik dibagi menjadi 2 yaitu:
koma akibat lesi supratentorial lesi infratentorial

koma akibat lesi supratentorial


Gangguan substansia retikularis. Kelumpuhan saraf otak okulomotorius dan trokhlearis merupakan ciri bagi proses desak ruang supratentorial yang sedang menurun ke fossa posterior serebri. Yang dapat menyababkan lesi supratentorial antara lain; tumor serebri, abses dan hematoma intrakranial.

lesi infratentorial
Ada 2 macam proses patologik dalam ruang infratentorial (fossa kranii posterior): Proses diluar batang otak atau serebelum yang mendesak system retikularis. Proses didalam batang otak yang secara langsung mendesak dan merusak system retikularis batang otak.

Patofisiologi

Gambaran klinik
Dipandang dari penampilan klinik, penderita koma dapat bersikap tenang seakan akan tidur pulas atau bersikap gelisah, banyak gerak, dan/atau berteriak. demam, gelisah, kejang, muntah, retensi lendir atau sputum di tenggorokkan, retensi atau inkontinensia urin, hipertensi, hipotensi, takikardi, bradikardi, takipnea, dispnea, edema fokal atau anasarka, ikterus, sianosis, pucat, perdarahan subkutis, dan sebagainya. Pada lesi intrakranial dapat terjadi hemiplegia, defisit nervi kranialis, kaku kuduk, deviasi mata, perubahan diameter pupil, edema papil. Pada trauma kapitis dapat terjadi braile hematoma, hematoma belakang telinga (battle sign), perdarahan telinga dan hidung, dan likorea.

Koma kortikal bihemisferik disebut juga koma metabolik, dimana pada koma jenis ini terdapat penyakit primer yang mendasari (penyakit non-saraf) timbulnya koma. Gejala klinisnya organic brain syndrome dan gangguan neurologist yang bilateral. Koma diensefalik timbul akibat gangguan fungsi atau lesi struktur formation retikularis (batang otak) akibat proses desak ruang. Gejala klinisnya : semua manifestasi gangguan neurologik menunjukkan ciri lateralisasi seperti hemiparese, anisokor,

Diagnosis
1. Anamnesa. Karena penderita terganggu kesadarannya, maka harus diambil heteroanamnesis dari orang yang menemukan penderita atau mengetahui kejadiannya. Hal yang harus diperhatikan antara lain: - Penyakit penderita sebelum koma. - Keluhan penderita sebelum tidak sdar - Obat yang digunakan. - Apa ada sisa obat, muntahan, darah, dsb didekat penderita saat ia ditemukan tidak sadar. - Apakah koma terjadi secara mendadak atau perlahan?. Gejala apa saja yang nampak oleh orang-orang disekitarnya?. - Apakah ada trauma sebelumnya - Apakah penderita mengalami inkontinensia urin dan feses

2. Pemeriksaan intern/fisik. a. Tanda-tanda vital. b. Bau nafas penderita (amoniak, aseton, alcohol, dll) c. Kulit ; turgor (dehidrasi), warna (sianosis - intoksikasi CO, obat-obatan), bekas injeksi (morfin), luka-luka karena trauma. d. Selaput mukosa mulut (adanya darah atau bekas minum racun). e. Kepala; *Opistotonus (meningitis), *Miring kanan/kiri (tumor fossa posterior). *Apakah keluar darah atau cairan dari telinga/hidung?. *Hematom disekitar mata (Brill hematoma) atau pada mastoid (Battles sign). *Apakah ada fraktur impresi?. f. Leher; Apakah ada fraktur? Jika tidak, periksa kaku kuduk. g. Thorax; paru & jantung. h. Abdomen; Hepar (koma hepatik), ginjal (koma uremik), retensi urin (+/-). i. Ekstrimitas; sianosis ujung jari, edema pada tungkai.

3. Pemeriksaan neurologis. a. Pemeriksaan kesadaran; digunakan Glasgow Coma Scale (GCS). b. Pemeriksaan untuk menetapkan letak proses / lesi. *) Observasi umum.
Perhatikan gerakan menguap, menelan, mengunyah, membasahi bibir. Bila (+), prognosis cukup baik. Perhatikan gerakan multifokal dan berulang kali (myoclonic jerk). Disebabkan oleh gangguan metabolik. Lengan dan tungkai.

( i ).Lengan keadaan flexi (decorticated rigidity) gangguan di hemisfer, batang otak masih baik. ( ii ). Lengan dan tungkai extensi (deserebrate rigidity) kerusakan di batang otak.

*) Pola pernafasan.
Pernafasan Cheyne-Stokes (Periodic breathing).: Terjadi keadaan apnea, kemudia timbul pernafasan yang berangsur-angsur bertambah besar amplitudonya. Setelah mencapai suatu puncak, akan menurun lagi proses di hemisfer dan/batang otak bagian atas. Hiperventilasi neurogen sentral (kussmaul) : Pernfasan cepat dan dalam disebabkan gangguan di tegmentum (antara mesenfalon dan pons). Letak prosesnya lebih kaudal dari pernafasan cheyne-stokes, prognosisnya juga lebih jelek. Pernafasan apneustik : Terdapat suatu inspirasi yang dalam diikuti oleh poenghentian ekspirasi selama beberapa saat. Gangguan di pons. Prognosis lebih jelek daripada hiperventilasi neurogen sentral karena prosesnya lebih kaudal. Pernafasan ataksik : Terdiri dari pernafasan yang dangkal, cepat, dan tidak teratur Terganggunya formation retikularis di bagian dorsomedial dan medulla oblongata. Terlihat pada keadaan agonal karenanya sering disebut sebagai tanda menjelang ajal.

*) Kelainan pupil. Untuk menentukan letak kelainan di batang otak, yang harus diperhatikan adalah (1)besarnya, (2)bentuknya, (3)refleks pupil. Jangan menggunakan midriatikum karena akan menghilangkan refleks pupil. Kelainan gerakan dan/atau kedudukan bola mata dapat menunjukkan topical dari lesi :

Lesi di hemisfer Deviation Conjugee (mata melihat kearah hemisfer yang terganggu), pupil & refleks cahaya normal. Lesi di thalamus Kedua bola mata melihat kearah hidung. Kadang hemianestesia (badan, tungkai, wajah). Dystonic posture (lengan dalam posisi aneh) Lesi di pons Kedua bola mata di tengah, tidak ada gerakan walau dengan perubahan posisi (dolls eye maneuver abnormal), pupil pinpoint, refleks cahaya (+), kadang ada ocular bobbing. Lesi di serebelum Bola mata ditengah, pupil besar, bentuk normal, refleks cahaya (+) normal. Sering karena perdarahan yang meningkatkan TIK, sehingga mengganggu N.VI. Gangguan N.Okulomotorius Pupil anisokor, refleks cahaya negative (pada pupil yang lebar), sering disertai ptosis. Gangguan pada N.III sering merupakan tanda pertama akan terjadinya herniasi tentorial. Adanya perdarahan atau edema di daerah supratentorial akan mendorong lobus temporalis ke bawah. Desakannya akan menekan N.III, yang bila proses berlanjut akan menekan batang otak, dan menyebabkan kematian.

*) Refleks sefalik
Refleks pupil Terdapat 3 refleks (cahaya, konsensual, konvergensi). Konvergensi sulit diperiksa pada penderita dengan kesadara menurun. Oleh karena itu pada penderita koma hanya dapat diperiksa refleks cahaya dan konsensual. Bila refleks cahaya terganggu gangguan di mesensefalon. Dolls eye phenomenon gangguan di pons (refleks okulo-sefalik negative). Refleks okulo-vestibular menggunakan tes kalori. Jika ( ) berarti terdapat gangguan di pons. Refleks kornea merangsang kornea dengan kapas halus akan menyebabkan penutupan kelopak mata. Bila negative berarti ada kelainan di pons. Refleks muntah sentuhan pada dinding faring belakang. Refleks ini hilang pada kerusakan di medula oblongata.

*). Fungsi traktus piramidalis.


Merupakan saluran saraf terpanjang, sehingga apabila terjadi kerusakan struktur susunan saraf pusat amat sering terganggu.

Bila traktus piramidalis tidak terganggu, kemungkinan besar kelainan disebabkan oleh gangguan metabolisme. Adanya gangguan pada traktus piramidalis dapat diketahui dengan adanya:
Paralisis (kelumpuhan) Refleks tendinei (otot) bila traktus piramidalis terganggu, akan terdapat penurunan refleks sisi kontralateral. (penurunan refleks tendon hanya sementara, pada akhirnya refleksnya meningkat). Refleks patologik (+)positif. Tonus pada fase akut terjadi penurunan tonus kontralateral. Bila lesi piramidalis sudah lama, tonus akan meningkat (pada umumnya kita hanya menemukan peningkatan tonus).

*). Pemeriksaan dengan alat.


CT scan merupakan pemeriksaan yang paling sering atau umum digunakan Oftalmoskop : Pada setiap penderita koma, fundus okuli harus diperiksa untuk melihat adanya (1).papiledema. (2).tanda-tanda arteriosclerosis pembuluh darah di retina. (3).Tuberkel di koroidea. Elektroensefalografi (EEG) ; untuk melihat kelainan difus atau fokal. Harus dibandingkan antara hemisfer kiri dan kanan. Serial EEG diperlukan untuk evaluasi penderita koma. Eko-ensefalografi ; menggunakan gelombang ultrasound. Midline echo pada orang normal menandakan posisi ventrikel III. Yang perlu diperhatikan adalah dorongan dari midline echo untuk menentukan lateralisasi. Doppler ( B scan) ; alat untuk mengukur kecepatan aliran darah di arteria karotis dan pembuluh darah kolateral (temporalis,orbita). Pemeriksaan ini penting untuk mengetahui adanya stenosis pada arteri. Arteriografi ; pemeriksaan invasive dengan memasukkan kontras ke dalam pembuluh darah. Hanya dilakukan pada pasien dengan dugaan kelainan pembuluh darah MRI (magnetic resonance imaging).

Penatalaksanaan
1. Breathing Jalan napas harus bebas dari obstruksi. Posisi penderita miring agar lidah tidak jatuh kebelakang, serta bila muntah tidak terjadi aspirasi. Bila pernapasan berhenti segera lakukan resusitasi. 2. Blood Diusahakan tekanan darah cukup tinggi untuk mengalirkan darah ke otak. Tekanan darah yang rendah berbahaya untuk susunan saraf pusat. Komposisi kimiawi darah dipertahankan semaksimal mungkin, karena perubahan-perubahan tersebut akan mengganggu perfusi dan metabolisme otak. 3. Brain Usahakan untuk mengurangi edema otak yang timbul. Bila penderita kejang sebaiknya diberikan difenilhidantoin 3 dd 100 mg atau karbamezepin 3 dd 200 mg per os atau nasogastric. Bila perlu difenilhidantoin diberikan intravena secara perlahan. 4. Bladder Harus diperhatikan fungsi ginjal, cairan, elektrolit, dan miksi. Kateter harus dipasang kecuali terdapat inkontinensia urin ataupun infeksi. 5. Bowel Makanan penderita harus cukup mengandung kalori dan vitamin. Pada penderita tua sering terjadi kekurangan albumin yang memperburuk edema otak, hal ini harus cepat dikoreksi. Bila terdapat kesukaran menelan dipasang sonde hidung. Perhatikan defekasinya dan hindari terjadi obstipasi.