LAPORAN KASUS

CHF ec. RM ec. PJR + AF

Pembimbing : dr. Dwi Bayu Wikarta Presentator: Citra Aryanti 080100050 Marianto 080100112 Gembira Ira Hutahaean 080100163 Yunita Manurung 080100255 Novita Yudiana Pangaribuan 080100371
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN 2012

Identitas Pribadi
Identitas Pribadi Nama lengkap : Misriani Tanggal lahir : 31/12/1985 Umur :26 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Dusun I Desa Aek Korsik Labuan Batu Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status : Menikah Pendidikan :Jenis Suku : Batak Agama : Islam

Riwayat Perjalanan Penyakit

Keluhan utama: sesak nafas Hal ini dialami os dalam 1 tahun ini dan semakin memberat 3 minggu SMRS. Awalnya, os merasa sesak nafas bersifat hilang timbul terutama timbul saat os sedang beraktivitas berat seperti berlari, menimba air, dan berjalan jauh. Dalam 3 minggu SMRS di mana sesak nafas dirasakan terusmenerus baik saat os sedang berbaring maupun istirahat. Os hanya merasakan sesaknya berkurang dalam posisi duduk membungkuk ke depan. Os mengaku sering terbangun tengah malam karena sesak (+) dan rasa ingin BAK, jantung berdebar-debar (+), nyeri dada (+), kaki bengkak (+). Dalam 6 bulan ini, os juga merasakan nyeri sendi pada kedua kakinya diikuti dengan nyeri menelan. Riwayat demam tinggi saat masa kecil tidak diketahui oleh os walaupun os mengaku sering menderita nyeri saat menelan pada saat kecil. 1 bulan yang lalu, os sudah pernah dirawat di RS luar dan dinyatakan menderita penyakit katup jantung. Riwayat sesak nafas, jantung berdebar-debar, dan nyeri dada saat os masih kecil tidak dijumpai. Selain itu, os juga mengeluhkan sering batuk-batuk dalam 1 tahun terakhir, warna dahak putih, volume 1-2 sdm, batuk darah (-), keringat malam (+), demam (+) kadang, nafsu makan berkurang (+), penurunan BB > 10 kg (+) dari 78 kg menjadi 42 kg. Mual (-), muntah (-), nyeri dada (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal. Riwayat merokok (-), minum alkohol (-), TB (-).

RPT RPO

: penyakit katup jantung : obat yang diterima di RS luar (nama obat tidak dibawa dan tidak diketahui oleh os) Riwayat keluarga : Ibu os meninggal karena komplikasi penyakit hipertensi, gula darah, dan kaki bengkak Riwayat alergi : tidak dijumpai Riwayat imunisasi : tidak jelas Merokok : (-) Minum Alkohol : (-) Hubungan Seks Bebas : (-)

Pemeriksaan Umum
Kesan Sakit : Sedang Gizi BB: 42 kg, TB: 156 cm RBW= 75% (kesan underweight) Tanda Vital: Sensorium : CM Tekanan Darah : 100/70 mmHg HR : 100x/i, irreguler, t/v: kuat RR : 24 x/i, reguler, torakoabdominal Temp : 36 C

Pemeriksaan Fisik
KULIT: ikterus (-), petekie (-), purpura (-), hematoma (-), edema (+), turgor kulit baik. KEPALA DAN LEHER: simetris, TVJ R+2 cm H2O, trakea medial, pembesaran KGB(-), pembesaran kelenjar tiroid (-), kaku kuduk (-), sianosis (+) minimal. MATA: konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera ikterik (-), RC +/+, pupil isokor, ka=ki, 3mm TELINGA: dalam batas normal HIDUNG: dalam batas normal RONGGA MULUT DAN TENGGORAKAN: dalam batas normal

TORAKS

Inspeksi: Simetris fusiformis. Palpasi: SF ka=ki, kesan normal Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru. Auskultasi: SP: bronkial pada lapangan bawah kedua paru ST: ronki basah basal (+)

JANTUNG
Batas Jantung Relatif: Atas : ICR III Sinistra Kanan : LSD Kiri : 2 cm medial lateral, ICR V Jantung : HR: 100 x/i, ireguler, intensitas cukup M1>>M2 ,A2>A1 ,P2>P1 ,A2>P2, Desah sistolik (+), gallop S3(+)

ABDOMEN

Inspeksi : Simetris membesar, asites masif (+). Palpasi : distensi Hati: ttb Limpa: ttb, Schuffner : -, Haecket : Ginjal: ttb Perkusi : shifting dullness (+) Auskultasi: peristaltik normal, double sound (-).
EKSTREMITAS: Superior : edema (-/-) Inferior : edema (+/+) ALAT KELAMIN: Tidak dilakukan pemeriksaan Rectal Toucher (RT): Tidak dilakukan pemeriksaan NEUROLOGI: Refleks Fisiologis : (+) normal Refleks Patologis : (-) BICARA : Dalam batas normal

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (24 Agusutus 2012)

Darah (24 Agustus 2012) Hb: 12,10 g% Leukosit: 9,52x106/mm3 LED: 50 mm/jam Eritrosit: 4,13x106/mm3 Ht: 36,90 % Hitung jenis: Neutrofil: 60,30% Limfosit: 24,70% Monosit: 8,00% Eosinofil: 6,60% Basofil: 0,400% Sedimen Eritrosit: 0-1 /lpb Leukosit: 0-1 /lpb Silinder: Epitel: 0 10 /lpb Telur cacing Askaria: Ankilos : T. trichiura : Kremi : Kemih Warna : Kuning jernih Reduksi: Protein : Bilirubin : Urobilinogen : TDP Tinja (Tidak diperiksa) Warna : Konsistensi : Eritrosit : Leukosit : Amuba/kista :

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS Foto Toraks PA Interpretasi: Jantung membesar Sinus dan diafragma dalam batas normal Tampak infiltrat 2/3 medial kedua lapangan paru Kesan: kardiomegali dengan edema paru DD/ Bronkopneumonia

24 Agustus 2012

S : Sesak nafas O : Sens: cm TD : 90/50 mmHg HR : 84 x/i RR : 40 x/i T : 35,7 oC Hasil Laboratorium Patologi Klinik: Hb 12,20 gr% RBC 4,16x106/mm3 WBC 9,45x106/mm3 Ht 37 % PLT 210x103 /mm3 Hitung Jenis: Neutrofil 63,20% Limfosit 25,00%

Monosit 5,70% Eosinofil 5,90% Basofil 0.200% Troponin T : negatif

Faal Ginjal Ureum: 14,40 mg/dL Kreatinin: 0,75 mg/dL Faal Hati SGOT: 37 U/L SGPT: 76 U/L Elektrolit (mEq/L) Natrium (Na): 132 Kalium (K): 3,0 Klorida (Cl): 108 Enzim Jantung CK-MB: 11U/L KGD ad random: 110 mg/dL

24 Agustus 2012
Sens: cm TD : 90/50 mmHg HR : 84 x/i RR : 40 x/i T : 35,7 oC Darah lengkap (CBC): Hb 12,20 gr% RBC 4,16x106/mm3 WBC 9,45x106/mm3 Ht 37 % PLT 210x103 /mm3 MCV 88,90 fL MCH 29,30 pg MCHC 33,00 g% RDW 14,20% Hitung Jenis: Neutrofil 63,20% Limfosit 25,00% Monosit 5,70% Eosinofil 5,90% Basofil 0.200% Enzim jantung CK-MB: 11U/L Troponin T: negatif Faal ginjal Ureum: 14,40 mg/dL Kreatinin: 0,75 mg/dL Faal hati SGOT: 37 U/L SGPT: 76 U/L KGD ad random: 110 mg/dL Elektrolit Natrium (Na): 132 mEq/L Kalium (K): 3,0 mEq/L Klorida (Cl): 108 mEq/L Faal hemostasis: Rasio waktu protrombin: 1,07 INR: 1,05 Rasio APTT: 0,88 Rasio waktu trombin: 0,89 Hasil konsul kardiologi: Jantung M1>>M2, desah sistolik (+) tingkat II/VI. EKG: AF, QRS rate 100 x/i, QRS duration 0,06 s. ST/T changes (+), VES (+), LVH (+). Kesan: CHF Fc. II ec. MS + RAD + AF RVR.

A: CHF Fc I/II ec MI/MS ec RHD + AF RVR P: Tirah baring Diet jantung III O2 2-4 L/i IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i Digoxin 1x0,25 mg Bisoprolol 1x2,5 mg Furosemid 2x40 mg Spirinolakton 2x25 mg Simarc 1x2mg Balance cairan 0 Anjuran: ekokardiografi, RF, ASTO, CRP, LED, konsul kardiologi, EKG.

25 Agu stus 201 2

Sesak nafas

Sens: cm TD : 90/60 mmHg HR : 72 x/i RR : 32 x/i T : 35,3 oC Hasil Pemeriksaan EKG: Kesan AF NVR, ST/T changes (+), LVH (+). Hasil Laboratorium Patologi Klinik: ASTO: < 200 Faktor reumatoid: negatif CRP kualitatif: positif Prokalsitonin: 0,05 ng/ml

CHF Fc. II ec. dd/ 1. MI/MS 2. VSD/ASD ec. RHD + AF NVR

- Tirah baring - Diet jantung III - O2 2-4 L/i - IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i - Digoxin 1x0,25 mg - Bisoprolol 1x2,5 mg - Furosemide 2x40 mg - Spironolakton 2x25 mg - Simarc 1x2mg amp/8 jam - Balance cairan 0

- Menunggu jadwal ekokardiogra fi

26 Agu stus 201 2

Sesak nafas

Sens: cm TD : 110/60 mmHg HR : 80 x/i RR : 28 x/i T : 35,6 oC

CHF Fc. II ec. dd/ 1. MI/MS 2. VSD/ASD ec. RHD + AF NVR

- Tirah baring - Diet jantung III - O2 2-4 L/i - IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i - Digoxin 1x0,25 mg - Bisoprolol 1x2,5 mg - Furosemide 2x40 mg - Spironolakton 2x25 mg - Simarc 1x2mg - Balance cairan 0

- Menunggu jadwal ekokardiogra fi

27 Agu stus 201 2

Sesak nafas

Sens: cm TD : 100/80 mmHg HR : 68 x/i RR : 22 x/i T : 35,4 oC

CHF Fc. I ec. dd/ 1. MI/MS 2. VSD/ASD ec. RHD + AF NVR

Tirah baring - Diet jantung III - O2 2-4 L/i - IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i - Digoxin 1x0,25 mg - Bisoprolol 1x2,5 mg - Furosemide 2x40 mg - Spironolakton 2x25 mg - Simarc 1x2mg - Balance cairan 0

- Rencana ekokardiogra fi besok

28 Agu stus 201 2

Sesak nafas (-)

Sens: cm TD : 100/70 mmHg HR : 60 x/i RR : 20 x/i T : 35 oC

CHF Fc. I ec. dd/ 1. MI/MS 2. VSD/ASD ec. RHD + AF NVR

- Tirah baring - Diet jantung III - O2 2-4 L/i - IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i - Digoxin 1x0,25 mg - Bisoprolol 1x2,5 mg - Furosemide 2x40 mg - Spironolakton 2x25 mg - Simarc 1x2mg - Balance cairan 0

- Menunggu hasil ekokardiogra fi

29 Agu stus 201 2

Sesak nafas (-)

Sens: cm TD : 110/60 mmHg HR : 64 x/i RR : 24 x/i T : 35 oC

CHF Fc. I ec. dd/ 1. MI/MS 2. VSD/ASD ec. RHD + AF NVR

- Tirah baring - Diet jantung III - O2 2-4 L/i - IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i - Digoxin 1x0,25 mg - Bisoprolol 1x2,5 mg - Furosemide 2x40 mg - Spironolakton 2x25 mg - Simarc 1x2mg - Balance cairan 0

- PBJ

KESIMPULAN :
Ibu M, 26 tahun didiagnosa dengan CHF Fc. I/II ec. dd/ 1. MI/MS 2. VSD/ASD ec. RHD + AF NVR Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanactionam : bonam : dubia ad bonam : dubia

GAGAL JANTUNG KONGESTIF

Gagal jantung adalah keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung yang tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal. Apabila tekanan pengisian ini meningkat sehingga mengakibatkan edema paru dan bendungan di sistem vena, maka keadaan ini disebut gagal jantung kongestif

Faktor Risiko
Umur Jenis Kelamin Penyakit Jantung Koroner Hipertensi Penyakit Jantung Bawaan Penyakit Katup Jantung Penyakit Jantung Reumatik Merokok dan konsumsi alkohol

Etiologi
A. Kelainan Mekanik Peningkatan Beban Tekanan: Sentral (stenosis aorta, dll) dan Perifer (hipertensi sistemik, dll) Peningkatan Beban Volume (regurgitasi katup, peningkatan beban awal, dll.) Obstruksi terhadap pengisian ventrikel (stenosis mitral atau trikuspidal) Tamponade Perikardium Obstruksi pengisian bilik Aneurisme ventrikel Dissinergi ventrikel
B. Kelainan Miokardium Primer: kardiomiopati, miokarditis, kelainan metabolik, toksisitas (alkohol, kobalt). Kelainan Disdinamik Sekunder (akibat kelainan mekanik): deprivasi sekunder (penyakit jantung koroner), kelainan metabolik, peradangan, penyakit sistemik, penyakit paru obstruktif kronis. C. Perubahan Irama Jantung atau Urutan Hantaran Tenang (standstill) Fibrilasi Takikardia atau bradikardia ekstrim Asinkronitas listrik, gangguan konduksi

Gejala Klinis
Gagal Jantung Kiri Dispneu Orthopneu Paroksimal Nokturnal Dyspneu Batuk Mudah lelah Gelisah dan cemas Gagal Jantung Kanan Pitting edema Hepatomegali Anoreksia Nokturia kelemahan

Kriteria Diagnostik
Kriteria Major :
Kriteria Minor : Edema eksremitas Batuk malam hari Dispnea deffort Hepatomegali

Paroksismal nokturnal dispnea

Distensi vena leher Ronki paru

Kardiomegali
Edema paru akut Gallop S3

Efusi pleura Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal Takikardi(>120/menit)

Peninggian tekana vena jugularis

Refluks hepatojugular

Diagnosis gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria major dan 2 kriteria minor

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium Rutin 2. Foto Toraks 3. Elektrokardiogram (EKG) Kepentingan utama dari EKG adalah untuk menilai ritme, menentukan adanya left ventrikel hypertrophy(LVH) atau riwayat MI (ada atau tidak adanya Q wave). 4. Elektrokardiografi Gelombang Q yang menunjukkan adanya infark miokard dan kelainan gelombang ST-T menunjukkan adanya iskemia miokard. LBBB (left bundle branch block), kelainan ST-T dan pembesaran atrium kiri menunjukkan adanya disfungsi bilik kiri LVH (left ventricular hypertrophy) dan inverse gelombang T menunjukkan adannya stenosis aorta dan penyakit jantung hipertensi Aritmia jantung 5. Ekokardiografi merupakan gold standar untuk menilai gangguan fungsi sistol ventrikel kiri dan membantu memperkirakan hasil dan kemampuan bertahan kasus gagal jantung 6. Tes latihan Fisik 7. Kateterisasi Jantung
1.

Penatalaksanaan non-farmakologis
Diet (hindarkan obesitas, rendah garam 2 g pada gagal jantung ringandan 1 g pada gagal jantung berat, jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung berat dan 1,5 liter pada gagal jantung ringan. Hentikan rokok Hentikan alkohol pada kardiomiopati. Batasi 20-30 g/hari pada yang lainnya. Aktivitas fisik (latihan jasmani : jalan 3-5 kali/minggu selama 20-30menit atau sepeda statis 5 kali/minggu selama 20 menit dengan beban70-80% denyut jantung maksimal pada gagal jantung ringan dansedang). Istirahat baring pada gagal jantung akut, berat dan eksaserbasi akut

Penatalaksanaan Farmakologis
ACE Inhibitors Angiotension Receptor Blocker (ARB) Beta Bloker Diuretik Antagonis Aldosteron ISDN Digoxin Antikoagulan

Penyakit Jantung Rematik

Penyakit jantung rematik

Penyakit Jantung Rematik (PJR) adalah penyakit jantung sebagai akibat adanya gejala sisa (sekuele) dari demam rematik, yang ditandai dengan terjadinya kerusakan permanen dari katupkatup jantung.

Streptokokus beta hemolitikus grup A Supuratif Non supuratif Saluran pernafasan bagian atas

- Miosin dan tropomiosin pada otot jantung - Keratin pada kulit - Laminin pada katup jantung - Vimentin pada sinovial - Liogangliosida pada subtalamikus dan nukleus kaudatus di otak

VCAM1 berikatan pada VLA4 Limfosit Th1 IL-2, IFN-, TNF- Limfosit Th2

IL-4, IL-5, dan IL-13

Destruksi tempat inflamasi

Miosin dan tropomiosin pada otot jantungmiokarditis Keratin pada kuliteritema marginatum Laminin pada katup jantungkalsifikasi Vimentin pada sinovialpoliartralgia Liogangliosida pada subtalamikus dan nukleus kaudatus di otakkorea syndeham

Tirah baring
Aktivitas Tirah baring Aktivitas dalam rumah Aktivitas di luar rumah Aktivitas penuh Artritis 1-2 minggu 1-2 minggu 2 minggu Karditis minimal 2-3 minggu 2-3 minggu 2-4 minggu Karditis sedang 4-6 minggu 4-6 minggu 1-3 bulan Karditis berat 2-4 bulan 2-3 bulan 2-3 bulan

Setelah 6- Setelah 6- Setelah 3-6 bervariatif 10 minggu 10 minggu bulan

Eradikasi kuman Streptokokus

Penisilin G benzatin 600-900.000 IU (<30 kg), 1,2 jt IU (>30 kg) dosis tunggal. Penisilin prokain 50.000 IU/kgBB/hari selama 10 hari. Penisilin V oral 250 mg 2-4 kali/hari Amoksisilin 50 mg/kgBB/hari selama 10 hari. Eritromisin 40-50 mg/kg/hari (dosis maksimal 1 g/hari) dalam 4 dosis terbagi selama 10 hari Klindamisin 20 mg/KgBb/hari dibagi 3 dosis (dosis maks. 1,8g/hari) selama 10 hari Azitromisin : 12mg/kgbb/hari dibagi dosis tunggal (maks. 500mg/kali) selama 5 hari Sefalosporin spektrum sempit seperti sefaleksin, sefadroksil.

Anti radang/anti nyeri

Karditis Karditis sedang berat Prednison 0 0 atau 2-4 2-6 minggu minggu Pada dewasa: 2 mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis selama 2 minggu, kemudian diturunkan menjadi 1 mg/kgBB/hari selama minggu ke-3 dan selanjutnya dikurangi lagi sampai habis selama 1-2 minggu berikutnya. Untuk menurunkan resiko terjadinya rebound phenomenon, pada awal minggu ke-3 ditambahkan aspirin 50-75 mg/kg/hari selama 6 minggu berikutnya. Aspirin 13-4 minggu 6-8 minggu 2-4 bulan 2minggu Pada dewasa: 100-200 mg/kgBB/hari dibagi 4-6 dosis. Dosis aspirin dikurangi ditappering off pada minggu terakhir dengan diturunkan menjadi 75 mg/kg/hari selama 4-6 minggu. Pada anak-anak: 15-25 mg/kg/hari dalam 4-6 dosis terbagi selama seminggu, untuk kemudian diturunkan menjadi setengahnya. Artritis Karditis ringan 0

Korea syndeham
Fenobarbital 15-30 mg/6-8 jam Haloperidol dimulai dengan 0,5 mg kemudian dinaikkan sampai 2 mg/8 jam Pada kasus berat diperlukan 0,5 mg setiap 8 jam. Korea pada umumnya akan sembuh sendiri, meskipun dapat berlangsung selama beberapa minggu sampai 3 bulan.

Pencegahan sekunder
Penisilin G benzatin 600.000 U im untuk BB<30 kg, dan 1,2 juta U/im untuk BB>30 kg, setiap 3-4 minggu Sulfadiazin 500 mg/hari atau 1 g/hari sebagai dosis tunggal per oral untuk penderita dengan berat badan di atas 30 kg atau penisilin V 250 mg 2 kali/hari per oral Eritromisin 250 mg 2 kali sehari.31,32

REGURGITASI MITRAL

definisi
Regurgitasi Mitral (RM) ditandai dengan aliran darah balik yang abnormal dari ventrikel kiri ke atrium kiri. Penyebab yang paling umum adalah degenerasi miksomatosa, ruptur dari korda tendinea, penyakit kolagen vaskular, dan demam rematik. Katup mitral terdiri atas daun katup, anulus fibrosus, dan muskulus papilaris untuk menjaga daun katup agar tidak prolaps ke arah atrium, serta korda tendinea yang menghubungkan daun katup dengan muskulus papilaris

etiologi
1. RM PRIMER Degenerasi miksomatosa pada katup mitral Penyakit jantung iskemik, penyakit arteri koroner Endokarditis Penyakit vaskular kolagen Penyakit jantung rematik Trauma 2. RM SEKUNDER Disebabkan oleh dilatasi ventrikel kiri sehingga terjadi pelebaran annulus ring yang menyebabkan displacement daun katup mitral.

PENATALAKSANAAN
Pengobatan medis Sebuah studi percobaan menemukan penggunaan ACE-I dan BB mempunyai efek hemodinamik gabungan yang dikehendaki pada disfungsi sistolik LV dengan regurgitasi mitral fungsional. Pembedahan regurgitasi mitral iskemik fungsional

Atrial Fibrilasi

Definisi
Aritmia yang ditandai dengan depolarisasi atrium yang tidak teratur tanpa kontraksi atrium yang efektif. Iregularitas kompleks QRS dan adanya gelombang f dengan frekuensi 350-650 per menit

Epidemiologi
1% pada lansia di atas 60 tahun 5% pada penderita di atas 69 tahun 2,2 juta penduduk Amerika menderita fibrilasi atrial. 160.000 kasus baru setiap tahun Prevalensi AF diperkirakan melebihi dua kali pada tahun 2050.

Faktor Risiko
PJK Operasi pintas koroner Riwayat menderita gagal jantung Penyakit katup jantung Pembesaran atrium kiri Kelainan fungsi katup mitral atau aorta Usia lanjut

Patogenesis
Automatic focus Multiple wavelets

Diagnosa
Gejala Berdebar-debar Sakit dada ketika beraktivitas Sesak napas Cepat lelah Sinkop

Pemeriksaan Fisik
Kepala: sianosis (+) TVJ Jantung Variasi S1 Ritme ventrikel irregular Defisit pulsasi Gagal jantung kongestif (+) Gallop S3 Bising Gagal jantung kanan Hepatomegali

Diagnosa
EKG Foto toraks Lab Enzim jantung Fungsi tiroid Ekokardiografi

Tatalaksana
Rhythm control Rate control

Kardioversi Farmakologis Kardioversi Elektrik Antikoagulan

Terima Kasih