Insulinas

Generalidades

Slide no 1

Indicaciones de la insulina?
O Diabticos tipo 1? O SI, es lo nico que podemos usar O O transplante de pncreas o clulas beta O Diabticos tipo 2? O SI! O 30-40% de los pacientes necesitarn insulina por que la produccin de insulina se deteriora con el tiempo
Slide no 2

DM TIPO 1 HISTRIA NATURAL

Desencadeante Ambiental inespecfico

Los sintomas aparecen candoel 90% de las clulas beta fueron destrudas

masa de clulas beta

DESTRUICCIN DE CLULAS BETA

PREDISPOSICIN GENTICA

PR-DIABETES

Adultos
DIABETES

tiempo
Slide no 3

Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003; Pickup & Williams. Slide Atlas of Diabetes. Blackwell Publishing, 2004

EL TRATAMIENTO CON INSULINA ES VITAL

O El tratamiento con insulina

debe ser iniciado inmediatamente O DM1 era una enfermedad fatal antes del descubrimiento de la insulina O Hoy la insulinoterapia salva mas de 10 millones de personas en el mundo

Slide no 4

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Slide no 5

PRDIDA PROGRESIVA DE LA FUNCIN DE LA CLULA BETA

Funcin de la Clula Beta (%)

100

10 9

HbA1c (%) Dieta/terapia convencional (n=110) Metformina (n=159) Sulfonilurea (n=511)

0 1 2 3 4 5 6

75

50

25

6 5
0 1

Dieta/terapia convencional(n=297) Metformina (n=251)a Insulin o sulfonilurea (n=695)

2 3 4 5 6

Aos
Funcin de la Clula Beta asesorada por HOMA

Aos
HbA1c resultados demostrados por pacientes obesos
Slide no 6

Adapted from UKPDS Group Diabetes 1995;44:12491258.

FISIOPATOLOGIA DE LA DM 2

Slide no 7

METAS DE CONTROL GLUCEMICO

ADA
HbA1c
Glucemia en ayunas (mg/dL) Glucemia post prandial Glucemia antes de dormir < 7% 80-120 100-180 100-140

AACE
< 6.5% < 110 < 140 100-140

Slide no 8 American Diabetes Association. Diabetes Care. 1999; 22(supp 1): S32-S41. Lebovitz HE, ed. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 3rd ed . ADA Clinical Education Series, 1998. Alexandria, VA: ADA, Inc.

ACE Consensus Conference on Guidelines for Glycemic Control. August 20-21, 2001, Washington, D.C

Consenso Algoritmo DM2 ADA-EASD

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA + Metformina

HbA1c > 7%
+ insulina

+SU

+ TZD

HbA1c > 7%
+ TZD + insulina Intensificar insulina + insulina + SU

HbA1c > 7%

Futuro intensificar con insulina o agregar insulina + metformina + TZD

9 Metformina

Slide no

TRATAMIENTO DE LA DM2:
Pancreas
Secrecin de = Insulina Deficiencia Insulina disminuida
Sulfonilureas Glitinides Insulina

Estmago
Absorcin de carbohidratos
Acarbose Miglitol

Hyperglycemia Hgado
Produccin de glucosa heptica
Insulina Metformina

Msculo
Captacin = Insulina Glucosa Resistencia
Insulina Rosiglitazone Pioglitazone
Slide no 10

OPCIONES TERAPUTICAS E IMPACTO EN LA Hb A1c

Antidiabticos Orales
SUs TZDs Ejemplo: 9.5% HbA1c Metformina Exenatide Insulina

-0.9% -1.4% 1.5-2.0% Meta: 6.5% HbA1c

-0.8%

ilimitado
AACE Medical Guidelines for the Management of Diabetes Mellitus: 2002.

Slide no 11

QUE PACIENTES NECESITAN DE TERAPIA INSULNICA?

PACIENTES CON DM1
Es el tratamiento indicado desde el momento del diagnstico

PACIENTES CON DM2

30-40% de los pacientes necesitarn este tratamiento por la evolucin natural de la enfermedad En perodos de descompensacin aguda o contra-indicacin de los AO

Slide no 12

DESCUBRIMIENTO DE LA INSULINA
Investigaciones en la Universidade de Toronto FG Banting, cirujano CH Best, estudiante de medicina 1921

Slide no 13

LA VIDA ANTES y DESPUES DE LA INSULINA

Slide no 14

1923: PREMIO NOVEL PARA BANTING Y MACLEOD

FG Banting

JJR Macleod

CH Best

JB Collip

Slide no 15

PROBLEMAS DESPUS DEL DESCUBRIMIENTO

jeringas varias inyecciones al da solucin cida insulinas impuras, alto grado de

contaminantes

Slide no 16

A EVOLUCIN DE LA INSULINA
Insulina aspart, Insulina Descubrimiento de la insulina
glargina

Insulina Purificada

Insulina Humana

Insulina Lenta

Insulina NPH

1920

1930

PZI

1940

1950

1960

1970

1980

1990

Lispro
2000 2010
Slide no 17

DCCT

Detemir

PREPARADOS DE INSULINA
Origen Duracin de Accin
Rpida Lenta intermedia Prolongada Bifsica Animal (extrada) Humana (bio-ingenieria) Anlogo (bio-ingenieria)

Concentracin Presentacin
100 IU/ml Frascos: 10 ml Refiles: 1.5 ml and 3 ml Plumas o Sistemas de aplicacin : 1.5 ml y 3 ml

Slide no 18

INSULINA. ORIGEN
Animal
Bovina o porcina: alergnica, diferente a la humana por 1 a 3 aminocidos

Humana:
Tecnologa recombinante Saccaromyces cerevisiae (levadura del pan)

Anlogos
Tecnologa recombinante + Modificaciones a la cadena de aminocidos

Slide no 19

Qu significa anlogos de insulina?

Insulina producida por tecnologa recombinante + Modificaciones a la cadena de aa para:
Acortar el inicio de accin y duracin de accin (insulinas de uso prandial) Alargar la duracin de accin y abolir picos (insulinas de uso basal peakless)

Slide no 20

INSULINA HUMANA
Tyr Thr B30 Thr Lys Pro B28 A21 Asn Cys Tyr Asn Phe Phe Gly Arg Glu Gly Cys Val Leu

A1

Gly Ile Val Glu Gln Cys Cys Thr Ser Ile Cys Ser Leu

Tyr Glu
Leu Leu Ala Gln Glu Tyr Val Leu His Slide no Ser Gly B1 Phe Val Asn Gln His Leu Cys
21

INSULINA PORCINA
Tyr Thr B30 Lys Pro B28 Phe Phe Gly Arg Glu

Gly
Cys

Ala
A1 Gly Ile Val Glu Gln Cys Cys Thr Ser Ile

A21

Asn

Cys Tyr Asn

Val
Leu Tyr Glu Leu Leu Ala Gln Glu

Tyr
Leu Cys Ser Val

Leu
His Slide no
22

Ser
Gly B1 Leu Cys

Phe

Val

Asn

Gln

His

ASPART
Pro Asp Tyr Thr B30 Thr Lys Pro Asp B28 A21 Asn Cys Tyr Asn Phe Phe Gly Arg Glu Gly Cys Val Leu

A1

Gly Ile Val Glu Gln Cys Cys Thr Ser Ile Cys Ser Leu

Tyr Glu
Leu Leu Ala Gln Glu Tyr Val Leu His Slide no Ser Gly B1 Phe Val Asn Gln His Leu Cys
23

INSULINA DETEMIR
Cadeia de cido graxo (C14) (cido mirstico)
Tyr Thr Pro Lys Lys Thr Phe Phe Gly

Arg Glu Gly Cys

B29

A21

Asn

Cys Tyr Asn

Val Leu Tyr Glu Leu Leu Gln Tyr Ala Glu Val Leu His Ser Gly

A1

Gly Ile Val Glu Gln Cys

Cys

Leu Thr Ser Ile Cys Ser

DEs TrEonina MIRstico

B1
Phe Val

Asn

Gln

His

Leu

Cys

Slide no 24

TIPOS DE INSULINA
Insulinas NPH Regular Lispro Asparto Tipo Humana

Incio de Accin Pico de Accion Duracin de Accin 2 - 4 horas 4 - 10 horas 2 - 3 horas 12 - 18 horas 8 - 10 horas 4 - 5 horas 4 - 5 horas

Humana 30 - 60 minutos Anlogo Anlogo

5 - 15 minutos 30-90 minutos 5 - 15 minutos 30-90 minutos

Glargina
Detemir

Anlogo
Anlogo

2 - 4 horas
2 - 4 horas

-----------

20 - 24 horas
Slide no 20 - 24 horas 25

RPIDAS Y ULTRA-RPIDAS

Slide no 26

INSULINA DE ACCIN INTERMEDIA

Slide no 27

ABSORCIN DE INSULINA
Insulinas de duracin prolongada Insulina de corta duracin (soluble)

Capilar

Cristal o partcula de insulina

Hexamero

Dmero
Monomero

Monomero

Slide no 28

INTERMEDIRIA + ASPART 70/30

PRE-MEZCLAS

Perfil del tiempo de accin Incio: de 10-20 minutos Mximo: entre 1 a 4 horas Duracin: > 24 horas

Slide no 29

PR-MEZCLAS DE INSULINAS
Anlogos de insulina
Bifsica (Novomix 30) 30% aspart/70% NPA Provee insulina prandial y basal en 1 dosis Esquema de conveniencia

Insulina humana 70/30

30% regular/70% NPH

Slide no 30

ESQUEMAS DE TRATAMENTO INSULNICO

1 x al dia 2 x al dia
Inyecciones separadas Pr-Mezcla

Mltiples Inyecciones (basal-bolus) Infusin Contnua (bomba)

Slide no 31

Esquema Una vez al da con NPH

Perfil fisiolgico de la insulina: componente basal Picos relacionados con la alimentacin Insulina Basal falla en reproduzir los picos de insulina

Inyeccin Basal de Insulina

Inyeccin Basal de Insulina

Slide no 32

SECRECIN FISIOLGICA DE INSULINA El intento de reproduzir la secrecin fisiolgica normal de insulina en una persona en
terapia insulnica es llamada de Terapia Insulnica Intensiva (Basal-Bolus) Terapia Insulnica Intensiva:

Puede ser hecha con Mltiples Inyecciones Dirias o con Bomba de Insulina La monitorizacin de glucemia es escencial en este esquema. Requiere educacin, seguimiento y motivacin
Slide no 33

REGIMEN o ESQUEMA BASALBOLUS

Inyeccin BasalBolus

Bolus

Inyeccin BasalBolus

Slide no 34

Anlogos de Insulina
A-Chain
5 10 15 Gly

Insulina Glargina

20 Asn

Asn

10

15

20

25

Pro Lys Thr

B-Chain

Insulina Lispro Insulina Aspart

Lys Pro

Asp

Insulina Glargina
DETEMIR
Lys

Thr Arg Arg

Fatty Acid

Slide no 35

Secrecin basal y picos de secrecin

Desayuno Comida Cena
400

pmol/min

200

0
00:00 02:00 04:00 06:00 08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 00:00

Tiempo
Polonsky et al.1988

Slide no 36

INSULINA
O Fases de insulina
O Prandial O Basal

O Tipos de insulina exgena subcutnea

disponibles
O Prandial O Basal

Slide no 37

Accin ultracorta
Aspart Lispro Glulisina

Tiempos de accin de las insulinas

Accin rpida
Regular R

Accin intermedia
NPH N

Accin basal
Detemir Glargine

4 2 6

8 10

12 14

16 18

20 22

24 26

28 30

32 34

36

Horas

Slide no 38

O O

De accin corta: inicio de accin dentro de los 30 min, efecto mximo en 24 h, duracin 6-8 horas
O

Insulina corriente, rpida, regular o cristalina.

Accin rpida: inicio de accin dentro de los 15 min; efecto mximo en 1-2 h, duracin hasta 4-5 h
O O O

Preparaciones actualmente disponibles de insulina

NovoRapid ( insulina asprica) Humalog (insulina lispro) Apidra (insulina glulisine)

Accin intermedia: inicio de accin 2 hs despus de aplicada, efecto mximo en 48 h, duracin 1218 h
O

NPH Levemir (insulina detemir) Lantus (insulina glargina) 30% accin corta / 70% NPH (insulina humana bifsica - Mixtard 30) 30% insulina asprtica / 70% (insulina asprtica protamina (NovoMix 30) 25% insulina lispro / 75% insulina lispro protamina (Humalog Mix 25)

Accin prolongada: inicio de accin en 2 hs, duracin 20-24 h

O O

Premezcla: contiene tanto insulina de accin rpida o inmedita y de accin intermedia

O O O

Slide no 39

Insulinas de accin corta

O Insulinas de accin corta: O Actrapid O Novolin R O Humulin R O Insuman R

Pickup. Biotechnology of Insulin Therapy. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1991:123

Slide no 40

INSULINA
O Dosis de insulina
O Recordar que la produccin de insulina

TOTAL en 24 hrs es 0.3-0.5 ui/kg/da (en personas sanas)

O Para iniciar recordar que
O Grado de resistencia a insulina O Grado de dficit de secrecin de insulina O Efecto de hipoglucemiantes orales

Slide no 41

CONTRAINDICACIONES (RELATIVAS)
O Hipoglucemia (precaucin en poblaciones

especiales: malnutricin, insuficiencia renal o cirrosis) O Alergia al producto O Sin interacciones a medicamentos
O Recordar: Si el paciente esta tomando

otros medicamentos hipoglucemiantes su efecto se puede potenciar

Slide no 42

INSULINA. EFECTOS O Hipoglucemia ADVERSOS

O Ganancia de peso
O La insulina es anablica, promueve el almacn de

nutrientes O Si existe hipoglucemia frecuente puede generar ms apetito

O Reacciones locales
O Lipodistrofia
O Alergia

Slide no 43

O Previo a inicio de insulina

INDIVIDUALIZAR

O Entendimiento bsico de su enfermedad O Tcnica de aplicacin (y uso de glucmetro)

O Sitios de aplicacin
O Almacenamiento de insulina
O Viales en refrigeracin (2-8 grados, no congelar) O FlexPen: cuando se usa la pluma se puede mantener a

temperatura ambiente
O Identificar sntomas de hipoglucemia y saber como

corregirla
Slide no 44

Regmenes de insulina: desde la conveniencia al suministro fisiolgico de insulina Ms conveniente para

pacientes especficos
O Regmenes de 2 aplicaciones diarias O Regmenes de 3 aplicaciones diarias O Regmienes de mltiples inyecciones

diarias O Infusin subcutnea continua de insulina

Ms flexible y cercano al suministro fisiolgico de insulina

Slide no 45

Tasa de progresin de la retinopata (por 100 pacientes aos)

12 10

Hipoglucemia severa

120

8
6 4 Riesgo de retinopata 60

2
0 0

5.5

6.5

7.5

8.5

9.5 10 10.5
Slide no 46

HbA1c (%)
Adapted from: N Engl J Med 1993; 329:97786

Tasa de hipoglucemia severa (por 100 pacientes aos)

Efectos colaterales de la terapia con insulina: hipoglucemia

Regmenes 2 veces por da

Inyeccin premezcla

Inyeccin premezcla

O Dos inyecciones

No alentada en la mayora
de los diabticos tipo 1 Usado por su mayor conveniencia en aquellos que no pueden adaptarse a regmenes fisiolgicos ms complejos
Slide no 47

diarias de insulinas de accin corta e intermedia O Administradas antes del desayuno y de la cena

Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003;

Regmenes de mltiples inyecciones diarias (Basal-bolo)

O Insulina de accin corta

antes de la comida O Con insulina basal 1 o 2 veces por da O Control ms fisiolgico de la glucemia O Regmenes ms flexibles

Basal+ Inyeccin Inyeccin Inyeccin inyeccin bolo bolo basal bolo (al acostarse)
Slide no 48

Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003;

Terapia con bomba de insulina

O La terapia de reemplazo

de insulina ms flexible disponible O La bomba provee un flujo constante de insulina basal O Los pacientes activan bolos de insulina a la hora de la comida cuando es necesario

ICIS: Infusin continua de insulina subcutnea Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003; Pickup & Williams. Slide Atlas of Diabetes. Blackwell Publishing, 2004
Slide no 49