Anda di halaman 1dari 52

CONGESTIVE HEART FAILURE DIABETES MELLITUS TIPE 2 Pembimbing : dr. Hj. Nurlaily Syamsuddin, Sp.

JP Disusun oleh : Nurul Hasanah 2009730149 Kepaniteraan Klinik FKK UMJ RSIJPK 2013

Nama Tempat Tanggal Lahir Juni 1934 Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat 6 No. 154 TGL & Jam Masuk 2013 No. Kamaar No. Rekam Medik

: Tn. S : Cirebon / 12 : : : : 79 tahun Laki-laki Pensiunan Jl. Malaka 3 Gg.

: 09 November : 01 :xx

Keluhan Utama
Sesak sejak 3 jam sebelum masuk RS

Keluhan Tambahan
nyeri ulu hati, perut kembung dan terasa penuh

Os datang ke RS dengan sesak 3 jam SMRS, sesak timbul saat os sedang tidur dan dirasakan terus menerus, sesak semakin berat jika os bergerak, os masih bisa tidur dengan 1 bantal, namun bila ada serangan sesak os lebih nyaman dengan 2 bantal, keluhan sesak timbul jika os berjalan jauh dan reda jika beristirahat, sesak dipengaruhi cuaca disangkal, batuk dirasakan kadang-kadang. Nyeri dada disangkal, os mengeluh nyeri ulu hati dan perut terasa begah dan kembung, mual (-), muntah (). Penderita juga mengeluh sering terbangun di malam hari untuk BAK, frekuensi 3-5 kali, BAB biasa. Os mengeluh cepat haus dan banyak minum, banyak makan (-), berat badan menurun dengan cepat (-), os mudah lelah.

Pukul 12.00

Os sedang tertidur dan terbangun sesak

os

sudah sering mengalami keluhan yang sama namun dengan beristirahat keluhan berkurang. Riwayat Sakit jantung (+) Riwayat Diabetes (+) Riwayat Asma disangkal Riwayat Hipertensi disangkal

riwayat

diabetes mellitus (+) riwayat jantung (-) riwayat hipertensi (-)

os

rutin meminum obat gula metformin 2 x 500 mg

makanan (-) obat (-)

os

perokok sejak usia muda, sehari 5 7 batang perhari namun sudah di stop os jarang berolahraga

Keadaan Umum : Tampak sakit berat Kesadaran : Compos mentis Status Gizi BB sebelum sakit : BB ketika sakit : 78 TB :168 Kesimpulan : 27.65 obes II

Tanda-tanda Vital Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 110 x/menit, regular, kuat angkat, Pernafasan : 34 x/menit, Suhu :36,7 oC

Kepala

: Normochepal Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) Hidung : Normonasi, deviasi septum nasi (-), epitaksis (-/-) Telinga: Normotia, otore (-/-) Mulut : Bibir lembab, stomatitis (-), lidah tidak kotor dan tremor, stomatitis (-), gigi geligi lengkap, faring tidak hiperemis, T1/T1 Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-), Jugular venous pressure (5+2) cmH2O

Paru-paru Inspeksi Statis : Simetris ka=ki, skar (), retraksi otot pernapasan (-) Dinamis : Simetris ka=ki, skar (-), retraksi otot pernapasan (-) Palpasi : Vokal fremitus ka=ki normal, nyeri tekan (-) Perkusi : Sonor pada semua lapang paru, batas paru-hepar setinggi ICS 6, midclavicularis dextra Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing(-/-)

Jantung
Inspeksi

terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba, ICS 5 midclavicularis sinistra Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), Gallop (-). Kesan : Jantung normal

: Ictus cordis tidak

EXTREMITAS
Pucat Akral Edema Palmar

eritem RCT < 2 detik

: : : : :

Atas Bawah (-) (-) Hangat Hangat (-/-) (-/-) (-) (-) (+) (+)

Tanggal 31-10-13

Jam 11.20

Pemeriksaan Hematologi Rutin Hemoglobin Leukosit Hematokrit Thrombocyt Diff Count Basofil Eosinofil Neutrofil Lymphocyt Monocyt 0.2 1.4

Hasil

Satuan

Nilai Mormal

13.5 10.7 39 245

mg/dL 10^3/ uL % 10^3/ uL % % % % %

13.5 17.5 5.0 10.0 40 50 150 -400 0.0 1.0 1.0 3. 0 37, 0 72.0 20.0 40.0 2.0 8.0

62.3 30.8 5.3

Elektrolit Natrium Kalium 144 3.49 mmol/L mmol/L 132 - 145 3.50 - 5.50

Chloride
Kimia SGOT

126

mmol/L

98 - 110

33.50

U/L

10.00 35.00

SGPT

22.40

U/L

10.00 45.00

CK
CK MB Glucose Random Troponin T

122
19 268 <50.00

U/L
U/L mg/dL ng/ L

< 171
7 25 70 - 200 < 50 ng/L

AMI not
Likely 50 100 ng/ AMI

Possible
100 2000 ng/L AMI Likely

>2000 ng/L
AMI Very Likely

Cor CTR > 50 % aorta elongation Mediastinum superior kanan / v. anonima normal Pulmo : kedua hilus prominent Corakan bronkovaskuler bilateral meningkat. Parencym terlihat kesuraman / infiltrate diperi hiler bilateral. Sinus diagfragma bilateral suram. Kesan : Cardiomegali configurasi aorta Pulmo tanda kongestif vascular dan edema.

Pasien Laki-laki 79 tahun, datang dengan keluhan dypsnea sejak 3 jam SMRS, paroxymal nocturnal dypsnea (+), dypsnea deffort (+), os masih bisa tidur dengan 1 bantal, namun bila ada serangan sesak os lebih nyaman dengan 2 bantal, nyeri epigastrium (+), dan perut terasa begah dan kembungOs mengeluh poliuri (+), polidipsi (+), fatigue (+). Os memilikir riw. Sakit jantung dan DM.PF : Tekanan darah , 120/70 mmHg, Nadi, 110x/menit, regular, kuat angkat, Pernafasan 34 x/menit, Suhu 36,7 oC. Jugular venous pressure (5+2) cmH2O. Auskultasi Paru Vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), abdomen: nyeri tekan epigastrium (+). Leukosit 10.700 u/L, kalium 3.49 mmol/L, glukosa random 268 mg/Dl, kalium 3.47 mmol/L. EKG:
Irama Sinus HR 100 x/m q- patologis V4-V6 old infark

Foto Thorax : Cardiomegali configurasi aorta

Pulmo tanda kongestif vascular dan edema.

Dypsnea

e.c Congestive Heart Failure Diabetes Mellitus Tipe II Terkontrol

S : Os datang ke RS dengan sesak 3 jam SMRS, sesak timbul saat os sedang tidur dan dirasakan terus menerus, sesak semakin berat jika os bergerak, os masih bisa tidur dengan 1 bantal, namun bila ada serangan sesak os lebih nyaman dengan 2 bantal, keluhan sesak timbul jika os berjalan jauh dan reda jika beristirhat. os mengeluh nyeri ulu hati dan perut terasa begah dan kembung. O : Tekanan darah 120/70mmHg, Nadi, 110x/menit, regular, kuat angkat, Pernafasan 34 x/menit Tipe torakoabdominal, Suhu36,7 oC. Jugular venous pressure (5+2) cmH2O. Auskultasi ParuVesikuler (+/+), ronkhi (+/+), abdomen: nyeri tekan epigastrium (+). EKG : old infark

Foto Thorax : Cardiomegali configurasi aorta


Pulmo tanda kongestif vascular dan edema.

A : Dypsnea e.c CHF P:

O2 Liter Infus Asering Lasix 2 amp ISDN 2 x 5 mg KSR 2 X 1 Dulcolac 2 x 1 tab Ranitidin 2 x 1 ampl

: Penderita juga mengeluh sering terbangun di malam hari untuk BAK, frekuensi 3-5 kali. Os mengeluh cepat haus dan banyak minum, os mudah lelah. Riw. DM (+). O : gula darah : 268 mg/dL A : DM Tipe 2 P :

Insulin 10 12 unit

Congestive Heart Failure

Gagal

jantung adalah keadaan patofisiologis ketika jantung sebagai pompa tidak memenuhi kebutuhan darah untuk metabolism jaringan. Gagal jantung kongestif adalah keadaan saat terjadi bendungan sirkulasi akibat gagal jantung dan mekanisme kompensatoriknya.

Gagal jantung sistolik Gagal jantung diastolik

Ketidakmampuan kontraksi jantung memompa sehingga curah jantung menurun dan menyebabkan kelemahan, kemampuan aktivitas fisik menurun dan gejala hipoperfusi lainnya.

Gangguan relaksasi dan gangguan pengisian ventrikel.


Kedua jenis ini terjadi secara tumpang tindih dan sulit dibedakan dari pemeriksaan fisis, foto thoraks, atau EKG dan hanya dapat dibedakan dengan echocardiography

Low output heart failure Disebabkan oleh hipertensi, kardiomiopati dilatasi, kelainan katup dan perikard.

High output heart failure ditemukan pada penurunan resistensi vaskular sistemik seperti hipertiroidisme, anemia, kehamilan, fistula A V, beri-beri, dan Penyakit Paget.

Gagal jantung kiri

Gagal jantung kanan

akibat kelemahan ventrikel, meningkatkan tekanan vena pulmonalis dan paru menyebabkan pasien sesak napas dan orthopnea.

kalau kelainannya melemahkan ventrikel kanan seperti pada hipertensi pulmonal primer/sekunder, tromboemboli paru kronik sehingga terjadi kongesti vena sistemik yang menyebabkan edema perifer, hepatomegali, dan distensi vena jugularis.

Penyebab tersering gagal jantung kiri


Penyebab tersering gagal jantung kanan

hipertensi sistemik, penyakit katup mitral atau aorta, penyakit jantung iskemik, dan penyakit miokardium primer.

gagal ventrikel kiri, yang menyebabkan kongesti paru dan peningkatan tekanan arteria pulmonalis.

Mayor Paroksismal nokturnal dispnue Distensi vena leher Ronkhi paru Kardiomegali Edema paru akut Gallop S3 Peninggian tekanan vena jugularis Refluks hepatojugular

Minor Edema ekstremitas Batuk malam hari Dipsnea deffort Hepatomegali Efusi pleura Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal Takikardi (>120x/menit)

Diagnosis gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria majo

NYHA

I : Bila pasien dapat melakukan aktifitas berat tanpa keluhan. NYHA II : Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat atau aktifitas seharihari. NYHA III : Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan. NYHA IV : Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas apapun dan harus tirah baring.

Pemeriksaan

Laboratorium Rutin : Pemeriksaan darah rutin lengkap, elektrolit, blood urea nitrogen (BUN), kreatinin serum, enzim hepatik, dan urinalisis. Juga dilakukan pemeriksaan gula darah, profil lipid. Elektrokardiogram (EKG) Utama dari EKG adalah untuk menilai ritme, menentukan adanya left ventrikel hypertrophy (LVH) atau riwayat MI (ada atau tidak adanya Q wave).

Radiologi

berguna mengenai ukuran jantung dan bentuknya, distensi vena pulmonalis, dilatasi aorta, dan kadang-kadang efusi pleura. Penilaian fungsi LV Pemeriksaan paling berguna adalah echocardiogram 2D/ Doppler, dimana dapat memberikan penilaian semikuantitatif terhadap ukuran dan fungsi LV

Non Farmakalogi : Anjuran umum : Edukasi : terangkan hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan. Aktivitas sosial dan pekerjaan diusahakan agar dapat dilakukan seperti biasa. Sesuaikan kemampuan fisik dengan profesi yang masih bisa dilakukan.

Tindakan Umum : Diet (hindarkan obesitas, rendah garam 2 g pada gagal jantung ringan dan 1 g pada gagal jantung berat, jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung berat dan 1,5 liter pada gagal jantung ringan. Hentikan rokok Hentikan alkohol pada kardiomiopati. Batasi 20-30 g/hari pada yang lainnya. Aktivitas fisik (latihan jasmani : jalan 3-5 kali/minggu selama 20-30 menit atau sepeda statis 5 kali/minggu selama 20 menit dengan beban 70-80% denyut jantung maksimal pada gagal jantung ringan dan sedang). Istirahat baring pada gagal jantung akut, berat dan eksaserbasi akut.

Digitalisasi Digoksin oral untuk digitalisasi cepat 0,52 mg dalam 4-6 dosis selama 24 jam dan dilanjutkan dengan 2x0,5 mg selama 2-4 hari. Digoksin iv 0,75-1 mg dalam 4 dosis selama 24 jam. Cedilanid iv 1,2-1,6 mg dalam 24 jam. Dosis penunjang untuk gagal jantung; digoksin 0,25 mg sehari. Untuk pasien usia lanjut dan gagal ginjal dosis disesuaikan

Deuritic Loop Furosemid 250-500 mg/hari.

ACE Inhibitor Captopril sebaiknya dimulai dari dosis kecil 6,25 mg. Untuk itu perlu diperhatikan efek samping hipotensi yang harus dimonitor selama 2 jam setelah pemberian petama. Jika tidak terlihat tanda tanda efek samping maka dosis ditingkatkan secara bertahap sampai 3 x 25-100 mg. captopril dapat menimbulkan hipoglikemia dan gangguan fungsi ginjal.

Tromboemboli
Fibrilasi

atrium Kegagalan pompa progresif Aritmia ventrikel Kegagalan jantung mendadak

Klinis

Semakin buruk gejala pasien, kapasitas aktivitas, dan gambaran klinis, semakin buruk prognosis. Hemodinamik Semakin rendah indeks jantung, isi sekuncup, dan fraksi ejeksi, semakin buruk prgnosis.

Menurut American Diabetes Association (ADA) 2010, Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.

Gejala Klasik :
Poliuria

Gejala lain :
Lemah badan

Polidipsi

Kesemutan

Polifagi

Gatal

Penurunan BB

Penglihatan kabur Disfungsi ereksi pada pria

Pruritus vulva pada wanita

Diagnosis DM ditegakkan berdasarkan pemeriksaan kadar glukosa darah dari bahan darah plasma vena.

MICROVASCULAR
Retinopathy, glaucoma or cataracts Nephropathy

MACROVASCULAR
Cerebrovascular disease CHD

Neuropathy

Peripheral vascular disease

Edukasi

Terapi gizi medis


Latihan jasmani Intervensi farmakologis

Macam-macam obat anti hiperglikemik oral


1.

OHO Berdasarkan cara kerjanya:


Insulin secretagogue : Sulfonilurea dan glinid Insulin sensitizing: Metformin,


thiazolidindion Penghambat glukoneogenesis : Metformin alfa-glukosida inhibitor : Acarbose

2.

DPP-IV inhibitor
Insulin, Berdasarkan lama kerja: Rapid acting Short acting Intermediate acting long acting premixed insulin

Indikasi Terapi Insulin 1. Semua DM tipe 1 2. DM tipe 2 bila kdr glukosa darah tdk terkendali dgn terapi jenis lain, atau bila stres fisiologis 3. DM gestasi 4. DM KetoasidosisHiperglikemi 5. Hiperglikemi dgn asidosis laktat

Jika kadar glukosa darah tdk tkontrol dengan baik (A1c>6,5%) dlm jangka wkt 3 bln dgn 2 obat oral sdh ada indikasi u/ memulai terapi kombinasi OHO dan insulin


Insulin

Basal Prandial

Def.insulin basal

Def. Insulin Prandial

Hiperglikemi saat puasa

hiperglikemia setelah makan

Insulin yang dipergunakan untuk mencapai sasaran glukosa darah basal insulin basal (insulin kerja sedang atau panjang) Bila sasaran glukosa darah basal telah tercapai, namun A1C belum mencapai target pengendalian glukosa darah prandial insulin kerja cepat (rapid acting) atau insulin kerja pendek (short acting) Terapi insulin tunggal atau kombinasi disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan respons individu, dinilai dari hasil pemeriksaan kadar glukosa darah harian.

dengan kombinasi OHO dosis optimal Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, Penurunan berat badan IMA, stroke) yang cepat Kehamilan dengan Hiperglikemia berat yang DM/diabetes melitus disertai ketosis gestasional yang tidak Ketoasidosis diabetik terkendali dengan Hiperglikemia hiperosmolar perencanaan makan non ketotik Gangguan fungsi ginjal atau Hiperglikemia dengan hati yang berat asidosis laktat Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

Gagal

Insulin kerja cepat (rapid acting insulin) Insulin kerja pendek (short acting insulin) Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin) Insulin kerja panjang (long acting insulin)