Incontinencia Urinaria G.

Ledo L 2007
Es la perdida involuntaria de orina La incontinencia urinaria de esfuerzo genuino es la perdida involuntaria de orina cuando la presin vesical suplanta a la presin uretral mxima en ausencia de contraccin del msculo detrusor.

 La perdida involuntaria asociada al deseo intenso de miccin es conocida como incontinencia de urgencia. Esto esta relacionado a: URGENCIA MOTORA que esta asociada a contracciones no inhibidas del detrusor durante el llenado vesical ( inestabilidad vesical ) URGENCIA SENSORIAL que se relaciona a hipersensibilidad vesical El Dx se realiza con CISTOMETRIA

 La inestabilidad vesical esta dada por contracciones no inhibidas del detrusor asociada a urgencia miccional y/o incontinencia urinaria por urgencia que pueden ser provocadas o espontneas y ocurren contra la voluntad del paciente. Hiperrreflexia del detrusor representa hiperactividad del msculo ocasionado por desorden neurolgico Mas de 7 micciones es > de frecuencia Una miccin nocturna es normal Enuresis esperdida involuntaria del contenido

IU de esfuerzo

Anatoma vesical y uretral

La vejiga es un rgano msculo elstico Se divide en cuerpo y base separados por los orificios ureterales El cuerpo se distiende + En la base se localiza el trgono y se limita con los orificios ureterales y la uretra proximal

 Las fibras musculares estn enmaraados dispuestas en todas las direcciones, es por eso que se llama detrusor. La contraccin es en todos sus dimetros y puede vaciar el contenido total El trgono tiene msculo liso especializado y tiene origen embriolgico diferente El mecanismo de cierre esta centrado en la URETRA proximal y la unin URETRO VESICAL El cierre efectivo de la uretra, esta producido por tres sistemas diferente:

 ESFINTER INTERNO, localizado en la unin uretrovesical y esta formado por un anillo de msculo liso INVOLUNTARIO del trgono de la vejiga y por 2 ases en forma de U que derivan del msculo detrusor Estas fibras se abren en 3 orificios El Anillo del Trgono El As de Heis que es mas prominente y pasa por delante del meato uretral interno El As Posterior. La contraccin continua del anillo del trgono y sus ases son importantes para mantener cerrado la vejiga en reposo

 ESFINTER EXTERNO (Voluntario) Es el 2 sistema de cierre uretral, esta compuesto de 3 pequeos msculos y estn mas abajo que el interno: El mas proximal y mayor es el MUSCULO DEL ESFINTER URETRAL, luego los msculos COMPRESORES DE LA URETRA Y EL URETOVAGINAL Estos msculos se contraen en forma voluntaria y previenen la incontinencia, aunque la orina ultrapase el esfnter interno

 Adems de contar ambos esfnteres, se tiene el complejo Arteria Venoso que se localiza entre ambas hojas de la musculatura lisa de la uretra y su revestimiento epitelial. Esta cuando se hincha con sangre mejora la captacin de la mucosa y causa estreches de las paredes de la uretra, aumentando la presin uretral en reposo y esta impide la perdida de orina. La vascularisacin depende de estimulo estrognico Las mujeres menopausicas pierden ese importante factor de continencia

 En la mujer nulpara y en posicin ortosttica, la vejiga, los 2/3 proximales de la vagina y el recto se encuentran en un eje casi horizontal. Pero la uretra, el 1/3 distal de la vagina y el canal anal se orientan casi verticalmente. El elemento plvico que es responsable para esta mantencin entre las estructuras del tracto urinario es la FASCIA ENDOPELVICA. La + especfica es la fscia PUBOCERVICAL Esta forma una plataforma horizontal que sustenta la vejiga y la uretra

 La vejiga es un rgano que al expandirse aumenta su presin. Este relajamiento es mediado por el SNS a travs de estmulos a los receptores Beta adrenergicos. Cuando se hincha la vejiga, el msculo detrusor tiene que permanecer inactivo junto con la uretra, as se activa el mecanismo de continencia Una vez llena trabajan los receptores de estiramiento y volumen que se encuentran en su pared, para luego enviar seales al cerebro para iniciar la miccin.

 Estos estmulos a un inicio son inconcientes para luego ser concientes a medida que la vejiga se llena y mandar por fibras aferentes al SNC. La musculatura lisa estriada de la uretra tiene mayor presin en reposo que la musculatura de la vejiga. El estimulo alfa adrenergico promueve la contraccin de la musculatura uretral. La miccin se produce por relajacin voluntaria del suelo plvico y la uretra, esto acompaado de contracciones del msculo detrusor por estimulo parasimptico.

 Durante la miccin el relajamiento de la musculatura estriada de la uretra permite el vaciamiento de la orina, pero una contraccin voluntaria puede interrumpir este flujo. As el cierre de la uretra se debe a 2 factores 1.- Extrnsecos: que son representados por los msculos elevadores del ano y la fascia endopelvica que estn fijados a las paredes laterales de la pelvis y de la uretra. Cuando este sustento falla se produce la incontinencia 2.- Intrnsecos: incluyen los msculos estriados de la pared uretral, el plexo venoso, el msculo liso de la uretra, los pliegues de revestimiento y la accin de los receptores alfa adrenrgicos

 INERVACIN DEL TRACTO URINARIO INF.El SNS controla el ALMACENAMIENTO de orina Tiene su origen en la espina toraco lumbar y la noradrenalina es su principal neurotrasmisor posganglionar y esta acta en receptores alfa localizadas en la musculatura lisa de la uretra y el cuello vesical haciendo que se cierre o se contraiga. La estimulacin de receptores Beta que estn situados en el cuerpo de la vejiga hacen que se relajen.

 El SNPa. Controla el VACIAMIENTO de orina Tiene su origen en la mdula S2 S4 La acetil colina neurona preganglionar controla la funcin motora vesical estimulando la contraccin del msculo detrusor. Las drogas que se usa para controlar la hiperactividad del msculo detrusor son anticolinergicas . La Inervacin SOMATICA tb se originan de S2 S4 e inerva el suelo plvico el esfnter externo del ano y la sensibilidad del perine

 FACTORES PREDISPONENTES: 1.- Partos vaginales 2.- Hipoestrogenismo que acta disminuyendo el flujo sanguneo del plexo arteria venosa 3.- Tabaco, alchool,obesidad, constipacin, levantar objetos pesados, diabetes mellitus, insuficiencia vascular, enfermedades neurolgicas, anticolinergicos, bloqueadores alfa

 DX DIFERENCIAL: EXTRA URETRALES Congnitas: Urter ectpico Adquiridas: Fstulas ureterales, vesicales, uretrales

DX DIFERENCIAL TRANS URETRAL 1.- Incontinencia de esfuerzo verdadero: a.-deslocamiento de cuello vesical b.- disfuncin de esfnter intrnseco c.- combinada. 2.- Hiperactividad del M. detrusor a.- Inestabilidad del detrusor idioptico b.- Hiper reflexia del detrusor neuropatico 3.- Incontinencia mixta

 EXAMEN CLNICO: Diferenciar deseo de orinar y perdida involuntaria de orina. La IU lleva a prurito vulvar, irritacin y cambios emocionales La IU de esfuerzo esta mas asociada a multparas La urgencia urinaria se encuentra mas en idosas (inestabilidad del Detrusor) Evaluar el grado de cistocele y rectocele La IU a esfuerzos genuinos se debe cuando la presin vesical es mayor que el de la uretra

 EXAMENES COMPLEMENTARIOS 1.- Video urodinmica 2.- Cistometra y Urodinmica 3.- HUGO, sedimento urinario, urocultivo 4.- Test del cotonete 5.- Eco trans vaginal 6.- Test de Booney, evala perdida de orina cuando se llena con 250 ml antes y luego de elevar la uretra con el dedo 7.- Uretrocistografia miccional

TRATAMIENTO Tx de escuela es quirrgico 1.- Ciruga de Kelli Kennedy, plicadura del ngulo uretrovesical 2.- Ciruga de Burch, fijacin de la fascia periuretral a nivel del cuello vesical al ligamento ilio pectneo o de Cooper 3.- de Turner Warik fija la fascia endopelvical al msculo obturador 4.- Marshal Marcheti Krants fija la fascia periuretral al periostrio del pubis 5.- La Tensin free Vaginal Tape (TVT) Dirigirse a CD

TRATAMIENTO DE LA INESTABILIDAD DEL MUSCULO DETRUSOR Perdida de orina por contracciones que no pueden ser inhibidas, hay perdida sbita e inesperada que no puede ser controlada. Es mas en idosas, la causa puede ser neuronal El Tx es con anticolinergicos, pues estos relajan la musculatura del detrusor. Estos se asocian a antidepresivos como el bromazepan y los mas indicados la imipramina. Tb. Puede ser utilizada la electromioestimulacin