Gangguan Cemas Menyeluruh

Kondisi ini terjadi sebagai akibat:

Interaksi faktor-faktor biopsikososial, termasuk kerentanan genetik yang berinteraksi dengan kondisi tertentu Stres atau trauma yang menimbulkan sindroma klinis yang bermakna

DEFINISI
Gangguan Cemas Menyeluruh ( Generalyzed Anxiety Disorder, GAD) merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang tidak realistik terhadap berbagai peristiwa kehidupan seharihari.

EPIDEMIOLOGI
Angka prevalensi: 3-8% Rasio perempuan:laki-laki= 2:1 Sering mengalami komorbiditas dengan gangguan mental lainnya seperti:
Gangguan Panik Gangguan Obsesif Kompulsif Gangguan Stres Pasca Trauma Gangguan Depresi Berat

BATASAN
Kondisi ini hampir sepanjang hari, berlangsung sekurangnya selama 6 bulan Sulit untuk dikendalikan dan berhubungan dengan gejala-gejala somatik (ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur dan kegelisahan) gangguan yang bermakna dalam fungsi sosial dan pekerjaan.

ETIOLOGI
Teori Biologi Teori Genetik Teori Psikoanalitik Teori kognitif-perilaku

TEORI BIOLOGI
Where: area otak lobus oksipitalis yang mempunyai reseptor benzodiazepine tertinggi di otak, basal ganglia, sistem limbik, dan korteks frontal Why: Sistem serotonergik yang abnormal What: GABA, serotonin, norepinefrin, glutamat, kolesistokinon How: PET (Positron Emision Tomography): penurunan metabolisme di ganglia basal dan massa putih otak

TEORI GENETIK
Terdapat hubungan genetik pasien GAD dan gangguan Depresi Mayor pada pasien wanita. Pada pasangan kembar didapatkan angka 50% pada kembar monozigotik dan 15% pada kembar dizigotik

TEORI PSIKOANALATIK
Teori psikoanalitik menghipotesiskan bahwa ansietas adalah gejala dari konflik bawah sadar yang tidak terselesaikan.

Teori kognitif-perilaku
Penderita GAD berespons secara salah dan tidak tepat terhadap ancaman
perhatian yang selektif terhadap hal-hal negatif pada lingkungan, adanya distorsi pada pemrosesan informasi dan pandangan yang sangat negatif terhadap kemampuan diri untuk menghadapi ancaman

KRITERIA DIAGNOSTIK (DSM IV-TR)

1. Kecemasan atau kekhawatiran yang berlebihan yang timbul hampir setiap hari, sepanjang hari, terjadi selama sekurangnya 6 bulan, tentang sejumlah aktivitas atau kejadian (seperti pekerjaan atau aktivitas sekolah). 2. Penderita merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya

3. Kecemasan dan kekhawatiran disertai tiga atau lebih dari enam gejala berikut ini: Kegelisahan Merasa mudah lelah Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong Iritabilitas Ketegangan otot Gangguan tidur (sulit tertidur atau tetap tidur, atau tidur gelisah dan tidak memuaskan)

4. Kecemasan, kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis, atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lain. 5. Gangguan yang terjadi adalah bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat atau kondisi medis umum , dan tidak terjadi semata-mata selama suatu gangguan mood, gangguan psikotik, atau gangguan perkembangan pervasif

GAMBARAN KLINIS
Kecemasan: bersifat berlebihan dan memengaruhi berbagai aspek kehidupan pasien. Ketegangan motorik: bergetar, kelelahan, dan sakit kepala. Hiperaktivitas autonom: pernafasan yang pendek, berkeringat, palpitasi dan disertai gejala saluran pencernaan. Kewaspadaan kognitif: iritabilitas

TERAPI
1. Farmakoterapi Benzodiazepine - Dimulai dengan pemberian dosis terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respon terapi - Lama pengobatan rata-rata 2-6 minggu dilanjutkan dengan masa tappering off selama 1-2 minggu

FARMAKOTERAPI
Buspiron - Lebih efektif dalam memperbaiki gejala kognitif dibanding gejala somatik pada GAD - Tidak menyebabkan withdrawal - kekurangan efek klinik terasa setelah 2-3 minggu - dapat dilakukan penggunaan bersama benzodizepin dengan buspiron dilakukan tappering off benzodiazepin setelah 2-3 minggu disaat efek buspiron mencapai maksimal

 SSRI (SELECTIVE SEROTONIN RE-UPTAKE INHIBITOR) - Sertralin dan paroxetin lebih baik dari fluosektin - SSRI efektif terutama pada pasien GAD dengan riwayat depresi

PSIKOTERAPI
Terapi kognitif perilaku
pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung:
Mengenali distorsi kognitif dan Pendekatan perilaku Menggenali gejala somatik secara langsung

Teknik pada pendekatan bahavioral: relaksasi dan biofeedback

 Terapi suportif - pasien diberikan reassurance dan kenyamanan - digali potensi-potensi yang ada dan belum tampak, didukung egonya agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.

 Psikoterapi berorientasi tilikan - Mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik bawah sadar, menilik egostrength, relasi objek serta keutuhan self pasien - Untuk memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah menjadi lebih matur - Bila tidak tercapai, minimal memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalam fungsi sosial pekerjannya.

PROGNOSIS
Gangguan cemas menyeluruh merupakan suatu keadaan kronis yang mungkin berlangsung seumur hidup Sebanyak 25% penderita GAD akhirnya mengalami gangguan panik, juga dapat mengalami gangguan depresi mayor.

Gangguan Panik

Epidemiologi
Prevalensi 1,5-5% untuk gangguan panik dan 35,6% untuk serangan panik. Perempuan 2-3x lebih mudah terkena Pada umumnya terjadi pada usia dewasa muda, sekitar 25 tahun. Gangguan panik pada perempuan 2/3 dari laki laki. 10-15% penderita gangguan panik juga menderita depresif berat

Etiologi
Faktor Biologis Gangguan sistem neurotransmiter norepinefrin, serotonin, dan GABA Atrofi korteks lobus temporalis Faktor Genetik Kembar monozigot > dizigot Faktor Psikososial Teori perilaku kognitif Teori psikoanalitik: akibat pertahanan yang tidak berhasil thd impuls pencetus ansietas

KRITERIA DIAGNOSTIK PPDGJ III

Terjadinya beberapa serangan berat ansietas otonomik, yang terjadi dalam periode kira kira satu bulan : a. pada keadaan keadaan yang sebenarnya secara obyektif tidak ada bahaya b. tidak terbatas hanya pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya c. adanya keadaan relatif bebas gejala ansietas dalam periode antara serangan serangan panik

Tanda dan Gejala

Serangan panik : Rasa takut yang hebat,palpitasi, jantung berdebar, denyut jantung meningkat, berkeringat, gemetar, napas tercekik, rasa tersedak, nyeri dada, mual, pusing, tidak stabil, kepala terasa ringant, erealisasi/depersonalisasi, rasa takut hilang kendali, rasa takut mati, kesemutan, menggigil Serangan bersifat mendadak, mencapai puncaknya 10 mnt, bertahan selama 20-30 menit

 Kondisi dapat berulang sehingga pasien merasa sangat khawatir bahwa akan mengalami lagi keadaan tersebut(anticipatory anxiety) membuat pasien berulang kali mencari pertolongan dengan pergi ke rumah sakit terdekat Serangan dapat berlangsung 20-30menit, jarang >1jam

Penatalaksanaan
Farmakoterapi
SSRI : Fluoxetin, paroksetin, sertralin Benzodiazepin : aprazolam, lorazepam, klonazepam Trisiklik : clomipramine, imipramin MAO-I : fenelzil, tranilsipromin

Psikoterapi
Terapi perilaku dan kognitif Terapi keluarga Terapi relaksasi

PENATALAKSANAAN
a) Farmakoterapi

1)SSRI Sertralin, Fluoksetin, Fluvoksamin, escitalopram dan lain-lain - Obat diberikan dalam 3-6 bulan atau lebih tergantung kondisi individu, agar kadar stabil sehingga dapat mencegah kekambuhan

2) Alprazolam - awitan kerja cepat, dikonsumsi biasanya antara 4-6minggu setalah itu perlahan-lahan diturunkan dosisnya sampai akhirnya diberhentikan. Setelah itu hanya minum SSRI

b) Psikoterapi
1) Terapi relaksasi - diberikan pada hampir semua individu dengan gangguan panik. - bermanfaat meredakan secara relatif cepat serangan panik dan menenangkan individu -prinsip- melatih pernafasan, mengendurkan seluruh otot tubuh dan mensugesti pikiran ke arah konstruktif atau yang diinginkan akan dicapai

- Individu diajak bersama melakukan restrukturisasi kognitif yaitu membentuk kembali pola perilaku dan pikiran yang irasional dan menggantinya dengan yang lebih rasional -Berlangsung 30-45menit - individu diberi pekerjaan rumah yang harus dibuat setiap hari misalnya membuat daftar pengalaman harian dalam menyikapi pelbagai peristiwa yang dialami DLL dan akan dibahas pada pertemuan berikutnya -terapi biasanya 10-15 kali pertemuan

2) Terapi kognitif perilaku

3) Psikoterapi dinamik - individu diajak untuk lebih memahami dari dan kepribadiannya bukan sekedar menghilangkan gejalanya semata - individu lebih banyak berbicara , dokter lebih banyak mendengar - terapi memerlukan waktu panjang dapat berbulan-bulan dan bertahuntahun

PROGNOSIS
Walaupun gangguan panik merupakan penyakit kronia , namun penderita dengan funsi premorbid yang baik serta durasi serangan yang singkat bertendensi untuk prognosis yang lebih baik.

Fobia

DEFINISI
Berasal dari bahasa Yunani : fobos, yang berarti ketakutan. Fobia : suatu ketakutan yang tidak rasional yang menyebabkan penghindaran yang disadari terhadap objek, aktivitas, atau situasi yang ditakuti.

KLASIFIKASI
Agorafobia ketakutan terhadap ruang terbuka, orang banyak serta adanya kesulitan untuk segera menyingkir ke tempat aman Fobia Spesifik Ketakutan irasional terhadap objek tertentu Fobia Sosial Ketakutan irasional pada situasi sosial tertentu

EPIDEMIOLOGI
Prevalensi agorafobia 2-6 %, Prevalensi fobia spesifik 11 % Prevalensi fobia sosial 3-13 %.

Kriteria Diagnostik agorafobia PPDGJ III

a. Gejala psikologis, perilaku otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari ansietasnya dan bukan sekunder dari gejala lain seperti waham b. Ansietas yang timbul harus terbatas pada setidaknya dua dari situasi: banyak orang/keramaian, tempat umum, bepergian keluar rumah, bepergian sendiri c. Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol (penderita menjadi house-bound) Semua kriteria harus dipenuhi untuk diagnosis pasti.

KRITERIA DIAGNOSTIK FOBIA SOSIAL PPDGJ III

a. Gejala psikologis, perilaku otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari ansietasnya dan bukan sekunder dari gejala lain seperti waham b. Ansietas harus mendominasi atau terbatas pada situasi sosial tertentu (outside the family circle) c. Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol Semua kriteria harus dipenuhi untuk diagnosis pasti.

KRITERIA DIAGNOSTIK FOBIA KHAS PPDGJ III

Semua kriteria harus dipenuhi untuk diagnosis pasti. a. Gejala psikologis, perilaku otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari ansietasnya dan bukan sekunder dari gejala lain seperti waham b. Ansietas harus terbatas pada adanya objek atau situasi fobik tertentu (highly specific situations) c. Situasi fobik tersebut sedapat mungkin dihindarinya Pada fobia khas ini, umumnya tidak ada gejala psikiatrik lainnya tidak seperti agorafobia dan fobia sosial

Penatalaksanaan
A) farmakoterapi -SSRI Benzodiazepin : aprazolam, klonazepam MAO-I : fenelzin, u/ kasus berat fobia sosial Terapi Agorafobia adalah sama seperti pada Gangguan Panik, terdiri dari obat obat anti ansietas, anti depresan.

B) Terapi psikologik
1) Terapi perilaku -terapi yang paling efektif dan sering diteliti -seperti desensitisasi sistematik yang sering dilakukan: Terapi pemaparan Imaginal exposure Participent modelling Guided mastery Imaginal flooding

 2) psikoterapi berorientasi tilikan 3) terapi lain- hypnotherapy, psikoterapi suportif, terapi keluarga bila diperlukan

PROGNOSIS
Menurut National Institute of Mental Health : 75 % fobia spesifik membaik dengan terapi kognitif perilaku, 80 % fobia sosial membaik dengan farmakoterapi, terapi kognitif perilaku atau kombinasi. Agorafobia dengan gangguan panik yang mendapat terapi, 30 % hingga 40 % akan bebas dari gejala untuk waktu lama, dan 50 % masih ada gejala ringan secara bermakna tidak mengganggu kehidupan sehari hari.

Gangguan Obsesif Kompulsif

Definisi
Obesesi: pikiran, perasaan, gagasan, atau sensasi yang berulang dan mengganggu. Kompulsi: perilaku yang disadari, standar, dan berulang. Gangguan obsesi kompultif: gejala obsesi atau kompulsi berulang yang cukup berat hingga menimbulkan penderitaan yang jelas pada orang yang mengalaminya

EPIDEMIOLOGI
Prevalensi diperkirakan 2-3% Orang dewasa : laki-laki = perempuan Remaja: laki-laki > perempuan Usia rata-rata: sekitar 20 tahun

Gambaran Klinis
Adanya ide atau impuls yang terus menerus menekan ke dalam kesadaran individu Perasaan cemas/takut akan ide atau impuls aneh Obsesi dan kompulsi yang egoalien

Gambaran Klinis
Pasien mengenali obsesi dan kompulsi merupakan sesuatu yang abstrak dan irasional Individu yang menderita merasa adanya keinginan kuat untuk melawan

Perjalanan Penyakit
Pada 50% penderita gejala awal muncul mendadak Gejala muncul setelah adanya peristiwa menimbulkan stress Pasien merahasiakan gejala sehingga terlambat berobat Bervariasi, berlangsung panjang, berfluktuasi atau menetap 1/3 bisa disertai gangguan depresi Ada risiko bunuh diri

Kriteria Diagnostik OCD PPDGJ III

Gejala obesif atau tindakan kompulsi, atau keduanya harus ada hampir setiap hari selama dua minggu berturut-turut. Merupakan penderitaan atau mengganggu aktivitas penderita Gejala obsesif mencakup:
a) Harus disadari sebagai pikiran diri sendiri b) Sedikitnya satu pikiran atau tindakan yang tidak berhasil dilawan penderita. c) Pikiran untuk melakukan tindakan tersebut bukan merupakan hal yang memberi kepuasan d) Gagasan atau impuls harus merupakan pengulangan yang tidak menyenangkan

Kriteria Diagnostik OCD PPDGJ III

Ada kaitan erat antara gejala obsesif dengan depresi. Diagnosis gangguan obsesif kompulsif ditegakkan hanya bila tidak ada gangguan depresif pada saat gejala obsesif kompulsif tersebut timbul. Bila tidak ada yang menonjol, maka lebih baik menganggap depresi sebagai diagnosis primer Gangguan menahun, prioritas gejala yang paling bertahan Gejala obsesif sekunder yang terjadi pada gangguan skizofrenia, sindrom Tourette, atau GMO harus dianggap sebagai bagian dari kondisi tersebut.

4 pola gejala utama gangguan obsesi kompulsi

1. Kontaminasi Pola yang paling sering Obsesi akan kontaminasi biasanya diikuti oleh perilaku mencuci/membersihkan atau kompulsi menghindar dari objek yang dirasa terkontaminasi. 2. Keraguan Patologis obsesi tentang ragu-ragu yang diikuti dengan perilaku mengecek / memeriksa bolak-balik ke rumah untuk memeriksa kompor

4 POLA GEJALA UTAMA GANGGUAN OBSESI KOMPULSI

3. Pikiran yang mengganggu Pikiran obsesif yang mengganggu tanpa disertai tindakan kompulsi, biasanya berulang tentang seksual atau tindakan agresif lapor ke polisi atau pendeta 4. Simetri Obsesi yang temanya kebutuhan untuk simetri, ketepatan sehingga bertindak lamban, misalnya makan bisa memerlukan waktu berjam jam, atau mencukur kumis dan janggut.

TATA LAKSANA
Farmokoterapi SSRI : fluoxetine, sitalopram,fluvoksamin, paroksetin , sertralin Clomipramine Obat lain: asam valproat, litium, karbamazepin Terapi perilaku Psikoterapi Suportif

Prognosis
Prognosis baik bila:
Ada penyesuaian sosial dan pekerjaan yang baik, adanya peristiwa pencetus, gejala episodik

Prognosis buruk bila:

Kompulsi yang diikuti, awitan masa kanak, kompulsi bizzare, indikasi rawat inap, ada gangguan depresi, ada kepercayaan yang mengarah ke waham, ada gangguan kepribadian

Stress Akut
Individu terpapar suatu kejadian traumatik yang kemudian memunculkan penderitaan dan gangguan dalam fungsi sosial Terjadi minimal selama 2 hari dan maksimal 4 minggu dan muncul dalam rentang 4 minggu setelah kejadian traumatik.

Gangguan Stres Akut

Etiologi
Di dahului oleh adanya suatu stresor berat yang melampaui kapasitas hidup seseorang, serta menimbulkan penderitaan bagi setiap orang.

Epidemiologi
Prevalensi sekitar 8% Dapat timbul pada semua usia, terutama dewasa muda Prevalensi perempuan 10-12% sedangkan pada laki-laki 5-6%

Gambaran klinis dan Diagnosis

Gambaran klinis : adanya ingatan-ingatan kembali akan peristiwa traumatik yang pernah dialami. Keluhan berupa gejala-gejala depresi, ide bunuh diri, penarikan diri ari lingkungan sosial, kesulitan tidur, keluhan fisik; nyeri kronis

Gambaran klinis dan Diagnosis (2)

Diagnosis menanyakan riwayat traumatik tertentu ; apakah pernah mengalami kekerasan, emosional atau seksual, kecelakaan hebat, bencana alam, kekerasan militer atau peperangan.

Kriteria Stres Akut PPDGJ III

Kaitan waktu kejadian yang jelas antara stresor dengan onset gejala, biasanya beberapa menit atau segera setelah kejadian. Ditemukan gejala:
Gambaran gejala campuran yang berubah-ubah; selain gejala permulaan berupa keadaan terpaku (daze), disertai depresi, ansietas, kemarahan, ekcewa, overaktif, penarikan diri Bila dapat dialihkan dari lingkungan stresor, gejala dapat menghilang dengan cepat (beberapa jam). Bila stres bekelanjutan, gejala mereda 24-48 jam dan hampir menghilang setelah 3 hari.

Tidak boleh untuk kambuhan mendadak yang sudan menunjukkan gangguan psikiatrik lain

Gangguan Stres Pasca Trauma

Gangguan Stres Pasca Trauma

Peristiwa traumatik merupakan stresor psikososial yang dapat berdampak terjadi Gangguan Stress Pasca Trauma Produktivitas menurun, absen kehilangan pekerjaan, kapasitas pencari nafkah menurun hingga sebagai

Epidemiologi
Cukup sering dijumpai 10,3% untuk pria dan 18,3% untuk wanita

Faktor Predisposisi
Adanya gangguan psikiatrik sebelum trauma Adanya trauma masa kanak Kecenderungan mudah khawatir Ciri kepribadian ambang, paranoid, dependent atau antisosial Berkarakter introvert Ada kebutuhan emosional yang tidak terpenuhi Terpapar kejadian yang luar biasa yang menimbulkan penderitaan

Gambaran Klinis
Adanya ingatan kembali akan peristiwa traumatik disertai mimpi buruk Menghindari kondisi yang mengingatkan Biasanya datang dengan gejala depresi, ide bunuh diri, penarikan diri dari lingkungan sosial, insomnia, penyalahgunaan zat dan keluhan fisik lainnya

KRITERIA STRES PASCA TRAUMA PPDGJ III

Diagnosis bila gangguan timbul dalam 6 bulan setelah kejadian traumatik berat. Selain trauma, didapatkan bayang-bayang atau mimpi dari kejadian traumatik secara berulang (flashback) Dapat disertai gangguan otonomik, gangguan afek, dan kelainan tingkah laku yang tidak khas. Suatu sekuele menahun yang terjadi lambat setelah stres yang luar biasa diklasifikasikan sebagai perubahan kepribadian yang berlangsung lama setelah mengalami katastrofa

KRITERIA GANGGUAN PENYESUAIAN PPDGJ III

Diagnosis tergantung pada evaluasi terhadap hubungan:
a) Bentuk, isi, dan beratnya gejala b) Riwayat sebelumnya dan corak kepribadian c) Kejadian/situasi yang stressful, krisis kehidupan

Adanya faktor ketiga diatas harus jelas dan bukti yang kuat bahwa gangguan tersebut tidak akan terjadi seandainya tidak mengalami hal tersebut. Manifestasi bervariasi, mencakup afek depresif, ansietas, campuran ansietas-depresif, gangguan tingkah laku, disertai diabilitas kegiatan sehari-hari Onset terjadi dalam 1 bulan setelah kejadian yang stressful dan tidak bertahan melebihi 6 bulan.

Penatalaksanaan
Farmakoterapi SSRI : paroksetin, fluoxetin, sertralin Imipramin dan Amitriptilin MAO-I : fenelzin, trazodon Psikoterapi Model intervensi krisis dengan dukungan edukasi dan pembentukan mekanisme koping serta penerimaan peristiwa Terapi perilaku, terapi kognitif, dan hipnosis