Caso clnico

Encabezado
HC: 621966 Fecha de ingreso: 14/08/2007

Datos de Filiacin
Paciente femenina de 68 aos, nacida y residente en Ibarra, raza mestiza, casada, instruccin primaria completa, catlica, diestra.

Antecedentes Patolgicos Personales

No refiere

Antecedentes Patolgicos Familiares

A.P. CLNICOS: NO REFIERE A.P. QUIRRGICOS: NO REFIERE A.P. TRAUMTICOS: NO REFIERE A.P. TRANSFUSIONALES: NO REFIERE INMUNIZACIONES: COMPLETAS

Antecedentes Ginecoobsttricos
Menarquia a los 13 aos Ciclos menstruales regulares Gestas: 7 Partos: 7 C:0 Abortos: 0 Hijos vivos: 7 Menopausia a los 60 aos

Alergias
MEDICAMENTOS: (-) AMBIENTALES: (-) ALIMENTOS: (-)

Habitos
Alimentario: 4 veces al da Miccin: 2 veces al da Defecatorio: 1 vez al da Alcohol: (-) Tabaco: (-)

Historia socioeconmica
Familiar refiere que la paciente vive en casa propia de bloque en la que habita con su esposo, cuenta con los servicios de agua y luz.

Motivo de consulta
Escalofro

Enfermedad Actual
Familiar del paciente refiere que hace 3 das y sin causa aparente, presenta escalofros y malestar general, sin alza trmica por lo que acude al hospital, quienes indican medicacin con lo cual sede momentneamente, pero que adems se acompaaba de dolor torcico y disnea de pequeos esfuerzos por lo que sugieren transferencia a esta casa de salud.

Revisin de aparatos y sistemas

GENERAL:
Astenia: Anorexia:

Examen Fsico
Signos vitales Pulso: 72 x min Tensin arterial: 130/60 Temperatura: 36 C Frecuencia respiratoria: 22 x min IMC:
PESO: No se realiz TALLA: No se realiz

Examen Fsico
EXAMEN FSICO GENERAL: Paciente en de cbito dorsal activo/ biotipo de acuerdo a edad y sexo/piel delgada, distribucin pilosa normal, elstica, caliente, hidratada, tcs conservado/ consciente-alerta, afebril, hemodinamicamente estable/ facies: frente prominente, nariz ancha/ mucosas hidratadas. EXAMEN FSICO GENERAL:

Cabeza: normoceflica, cabello con implatacin normal Ojos: pupilas isocricas reactivas, escleras ictricas, conjuntiva rosada

 Odos: orejas de implantacin normal, conducto auditivo externo permeable Nariz: implantacin normal, fosas nasales permeables Boca: Mucosa oral hmeda, piezas dentales en buen estado, ORF no congestivo

Cuello: movilidad conservada, tiroides OA Trax: simtrico, expansibilidad conservada Corazn: no soplos Pulmones: murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreaadidos Abdomen: suave, depresible, se palpa hepatomegalia, ruidos hidroareos presentes, poco doloroso

 Extremidades: pulsos distales presentes, movilidad y sensibilidad conservada, no edema, llenado capilar menor de 2 segundos Glaslow 15/15

Impresin diagnstica
Anemia aplsica Pancitopenia

Exmenes complementarios
Medulograma: muestra esternal, hueso de consistencia normal, fcil obtencin, material con pocos grnulos, por morra hipercelular + Megacariocitos: 2 a 4 x campo productores de plaquetas Serie blanca en todos los estados de maduracin: promielocitos hasta segmentados Francos cambios megaloblsticos desde metamielocitos Serie roja en todos los estados de maduracin con eritrocitos maduros Cambios megaloblsticos desde proeritroblastos Serie linfoide de aspecto maduro No se observan clulas extraas a mdula sea

 Hemograma:
Examen Resultado Unidades Rango de referencia

Glbulos blancos
Neutrfilos

1.6
30

x 10^3
%

4.50- 10.50
55.00-70.00

Linfocitos
Monocitos Eosinfilos

57
10 3

%
% %

20.00-40.00
4.00-10.00 1.00-4.00

Hemoglobina
Hematocrito Volumen corpuscular medio HB corpuscular media Concentracin de HB corpuscular media Plaquetas

8
23 109

g/dl
% Fl

13.50-17.00
40.00-52.00 80.00-99.00

36

Pg

21.00-32.00

33

g/dl

29.00-32.00

42

x 10 ^ 3

150-400

Examen
Reticulocitos Glbulos blancos Neutrfilos

Resultado
1% 1.40 0.38

Unidades
% x 10^3 x 10^3

Rango de referencia
0.50-1.50 4.50- 10.50 3.50-7.00

Linfocitos
Monocitos Eosinfilos Basfilos Neutrfilos % Linfocitos % Monocitos % Eosinfilos % Basfilos % Recuento de glbulos rojos Hemoglobina Hematocrito Volumen corpuscular medio HB corpuscular media Concentracin de HB corpuscular media Ancho de distribucin de GR Ancho de distribucin de GR

0.89
0.10 0.02 0.01 27.24 63.64 7.14 1.44 0.74 1.85 7.82 21.44 115.74 42.24 36.44 0.00 0.00

x 10^3
x 10^3 x 10^3 x 10^3 % % % % % x 10^6 g/dl % fL pg g/dl fL %

1.00-4.00
0.40-0.70 0.20-0.50 0.04-0.10 55.00-70.00 20.00-40.00 4.00-10.00 1.00-4.00 0.00-1.00 4.40-5.90 13.50-17.00 40.00-52.00 80.00-99.00 21.00-32.00 29.00-32.00 40.00-80.00 11.00-14.00

Plaquetas

39

x 10^3

150-400

Mielocitos
Metamielocitos Cayados Segmentados Eosinfilos Basfilos Monocitos

%
% 2% 27 % 1% 1% 4%

Linfocitos
Anisopoikilocitocis 3 eritroblastos/100 leucocitos Policromatofilia Plaquetas disminudas en nmero

65 %
(+)

(++)

WBC
RBC

1.16 * [10^3 U/L]

1.19 * [10^6 U/L]

HBG
HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-SD RDW-CV MPV

7.0 * [g/dl]
15.0 * [%] 126.1 * [fL] 58.8 * [pg] 46. 7 * [g/dl] 30 * [10^3 U/L] 72.1 * [fL] 19.0 * [%] --- [fL]

NEUT
LYMPH MONO EO BASO

0.50 * [10^3 U/L]

0.49 * [10^3 U/L] 0.16 * [10^3 U/L] 0.01* [10^3 U/L] 0.00 * [10^3 U/L]

43. 1 * [%]
42.2 * [%] 13. 8 * [%] 0.9 * [%] 0.0 * [%]

WBC Mensaje IP

RBC Mensaje IP

PLT Mensaje IP

Neutropenia
Linfopenia Monocitosis Leucopenia Desv. Izq.?

Dist. Anormal RBC

Anisocitosis Macrocitosis Anemia Interf. HGB/Turb?

Anorm. Dist PLT

Trombocitopenia Agregados PLT

Gran. Inmaduros? Aglutin. RBC?

Examen Glbulos blancos Neutrfilos Linfocitos

Resultado 2.4 29.8 61.3

Unidades x 10^3 % %

Rango de referencia 4.50- 10.50 55.00-70.00 20.00-40.00

Monocitos
Eosinfilos Basfilos Recuento de glbulos rojos Hemoglobina

5.7
1.3 1.9 1.60 6.3

%
% % x 10^6 g/dl

4.00-10.00
1.00-4.00 0.00-1.00 4.40-5.90 13.50-17.00

Hematocrito

18.6

40.00-52.00

Volumen corpuscular medio

116

fL

80.00-99.00

HB corpuscular media Concentracin HB corpuscular media Plaquetas

39.4 33.8 24

pg g/dl x 10^3

21.00-32.00 29.00-32.00 150-400

 Bioqumicos
Examen Resultado Unidades Rango de referencia

Urea Glucosa Bilirrubina total Bilirrubina Directa Bilirrubina Indirecta

20.2 107 4.0 1.3 2.70

mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

10.00-50.00 70.00-110.00 0.10-1.00 0.10-0.30 0.20-0.70

Examen

Resultado

Unidades

Rango de referencia

TGP

49 Hombres hasta 37 Mujeres hasta 31

U/L U/L U/L U/L U/L

10.00-40.00

LDH Gamma GT Fosfatasa alcalina

18 46 51 Nios de 1 a 3 aos Nios de 4 a 6 aos Nios de 7 a 12 aos 13 a 17 aos

240.00-480.00 8.00-34.00 40.00-104.00

<281 <269 <300 <390 3.50-5.00

Albmina

3.15

 Gasometra
PH PCO2 PO2 7.48 22.4 60.4 Adultos: 80100 Sobre 64 aos: 75-85 Nios: 60-70 HCO3 16.5 mmol/L 18.00-26.00 mmHg mmHg 7.35-7.45 28.00-45.00

Base exc. (sangre completa)

B.B

-4.5

-2.00 -4.00

43.4

-1.00-2.00

Saturacin de oxgeno

92.5

&

96.00-97.00

Tiempos de coagulacin: TP: 16.2 TTP: 39.9 EMO Piocitos: 15-20 Bacterias: (+++) Cortisol AM: 11.56 PM: 5.96

Diagnstico definitivo
Colelitiasis Esteatosis heptica difusa Anemia megaloblstica NAC + IVU

Tratamiento
Unasyn ATB amp. IV 1.5 gr/ 6 h x 4 das Amikacina ATB amp. IV 1gr QD x 1 da Hepabionta amp. Lento QD x 3 das

Pronstico
Bueno Egreso: alta Condicin de egreso: mejorado Paciente es dado de alta por consulta externa y debe ser investigado por hepatopata

MORFOLOGA

Eritrocito
Origen: Mdula sea Disco bicncavo de 7,5 micras Su citoplasma contiene una mayor cantidad de pigmento, Hemoglobina

 Eritrocitos se derivan de las clulas madre unipotenciales: UFB E y UFC E. Eritropoyetina: estimula la eritropoyesis y mantiene la masa eritrocitaria en un estado constante. Hemoglobina: aumenta en la maduracin del eritrocito.

 Funcin: transporte de O2 y CO2 Vitamina B12: factor necesario para la sntesis y la multiplicacin de las clulas

cido flico: necesario para la sntesis de glbulos rojos Hierro: necesario para la produccin de hemoglobina

Vas metablicas Eritrocito

Embden Meyerhof
provee ATP

Hesoxa Monofosfato
proporciona NADPH y glutatin

Metahemoglobina reductasa
protege al Hem

Rapoport Leubering
facilita el envi de O
2

DEGRADACIN ERITROCITARIA

FISIOPATOLOGIA ANEMIA MEGALOBLASTICA

Generalidades.
Es la anemia macroctica que se Definicin deriva de la deficiencia de cido flico y vitamina B12. Es la anemia carencial ms Frecuencia frecuente despus de la deficiencia de hierro.

Funcin

Intervienen ambas vitaminas en la sntesis y replicacin del ADN.

Metabolismo del cido Flico

Requerimientos 50g a 150g diarios Fuente Vegetales, hgado y leche

Absorcin
Transporte Depsitos

Yeyuno
Unido a la albmina Duran de 3 a 5 meses

Metabolismo de la vitamina B12

Requerimientos diarios
Fuente

1g a 2g Carne y lcteos ileon terminal, requiere del factor intrnseco.

Absorcin Transporte
Depsitos

unida a la transcobalamina II.

Duran de 3 a 5 aos

TRASTORNO MADURATIVO DE LOS PRECURSORES ERITROIDES Y MIELOIDES

Disminucin de la sntesis del ADN

Maduracin de las tres lneas celulares de la mdula sea glbulos rojos, glbulos blancos plaquetas lneas no hematopoyticas

Deficiencia de Vit B12 y acido folico

Sntesis defectuosa de ADN

Con

sntesis de
ARN y protenas normales
Un mayor aumento de la masa y de la maduracin citoplasmtica con respecto a la nuclear Desempea papel de coenzima sntesis de ADN y maduracin celular

Cambio morfolgico

Vit B12

Vit B12 va por la circulacin a otras partes el organismo unida a la trascobalamina ll

Vitamina B12
2g requerimiento mnimo diario, reservas corporales y la circulacin enteroheptica generan un importante ahorro de vit B12 suficiente para el requerimiento de 3 a 4 aos con dficit en la alimentacin

Los folatos Utilizadas en la sntesis de ADN y ARN purinas y pirimidinas, conversin de aminocidos excedentes

El cido flico sintetizada por bacterias y alimentos absorbida en el yeyuno convertido en poliglutamatos, lo que garantiza su permanencia en el interior de las clulas del organismo. 50- 100 g

Vitamina B12 interfiere mediante 2 formas activas

2. Adenosilcobalamina en la oxidacin de los cidos grasos

1. Metilcobalamina para la sntesis de metionina

Causas del dficit de vitamina B12

Mala digestin de los alimentosB12.

Aclorhidria, asociada a la presencia de Helicobacter Pilory

Anemia perniciosa o enfermedad de Biermer: frecuente en ancianos.

Dieta insuficiente

Malabsorcin de cobalamina

Hallazgos - hemograma
Conteo disminuido de glbulos rojos y valores de hemoglobina Valores elevados del VCM y HCM Conteo de reticulocitos esta disminuido debido a la destruccin de los frgiles y anormales precursores eritrocitarios. Neutrfilos hipersegmentados Anisocitosis y poiquilocitosis ( predominio de macrocitos y ovalocitos). pueden haber cuerpos de Howell-Jolly (remanentes cromosmicos).

Qumica sangunea
Lactato deshidrogenasa. Hemocisteina y acido metilmalonico ( Dficit B12). Hemocisteina ( Dficit B9).

Frotis de medula sea ( Muestra hiperplasia megaloblstica).

Deficiencia de vitamina B12

Deficiencia de cido flico

Sntomas
Piel y mucosas plidas. Anorexia. Fatiga Debilidad MUSCULAR Calambres ( espasmo involuntarios) Sntomas nerviosos ( Ataxias). Cefaleas Intermitentes. Ulceras en boca y lengua.

Al diagnstico, la anemia es grave.

Piel plida, amarillenta (bilirrubina).

Anorexia

Astenia
Encanecimiento precoz

Digestiones pesadas

Piel seca y poco elstica

Glositis de Hunter (lengua depapilada, roja, lisa y brillante)

Diarrea

Esplenomegalia palpable leve (3%)

SIGNOS NEUROLGICOS
Prdida de la sensibilidad propioceptiva (sensacin de postura y posicin)

lesiones en los cordones posteriores.

Marcha atxica

Signo de Romberg

Dao cordones laterales de la mdula espinal.

Parestesias en pies y manos.

Espasticidad

Signo de Babinski

Signos cerebrales

Prdida de memoria

Confusin

Cuadro psictico

Cuadro clnico puede ser indistinguible del dficit de vitamina B12

Suelen responder al aporte de cido flico o cido folnico, pero no al de vitamina B12.

DIAGNSTICO

Primer mes:

Reposicin rpida cobalamina (cromatonbic B12)

Inyeccin i.m. de 100 mcg diarios durante la primera semana. Replecin de depsitos 1 mcg durante 3 semanas (total 4 semanas).

Mantenimiento
1 mcg cada mese durante toda la vida.

cido Flico (aspol)

cido flico de 5 a 10 mg diarios hasta normalizar la hematologa

Antes de iniciarse el tratamiento con cido flico es necesario comprobar que no exista deficiencia de Vit. B12, ya que estos casos el tratamiento puede agravar las lesiones neurolgicas propias del dficit de vitamina B12. Para ello se hace imprescindible administrar conjuntamente Vitamina B12.

Bibliografa
Hematologa clnica, Mckenzie Histologa Finn Geneser Medicina Interna, Harrison ed 17ma Medicina Interna, Farreras