Francisca Retamales Rojas Ginecologa y Obstetricia V de Medicina UCSC 2013

DEFINICIN ABORTO
Interrupcin del embarazo antes de la viabilidad fetal

TIPOS DE ABORTO
ESPONTNEO
Frecuente

RECURRENTE
3 o ms de forma consecutiva

SPTICO
En general provocado

PROVOCADO
En pases donde el aborto es legal

ABORTO ESPONTNEO

ABORTO ESPONTNEO
Prdida del producto de la concepcin antes de la viabilidad Antes de las 22 semanas o antes de alcanzar los 500g

Incidencia
50% de los embarazos bioqumicos 14-20% de los embarazos clnicos

80% antes de las

12 semanas

20% entre las

12-20 semanas

Aborto temprano

Aborto tardo

ABORTO ESPONTNEO Causas

Etiologa
Anomalas genticas Anomalas endocrinas Separacin cori-amnitica Incompetencia cervical Infecciones Placenta anormal Anormalidades inmunolgicas Alteraciones anatmicas uterinas Desconocidas

%
50-60% 10-15% 5-10% 8-15% 3-5% 5-15% 3-5% 1-3% <5%

ABORTO ESPONTNEO Riesgo

Hijos 0 Abortos 0 1 2 3 0 1 2 3 Riesgo 12,3% 19% 35% 47% 12,3% 23,7% 26,2% 32,2%

ABORTO ESPONTNEO Clnica

METRORRAGIA
Diagnstico diferencial metrorragia primer trimestre 1 Aborto espontneo 2 Embarazo ectpico 3 Embarazo molar Anomalas cervicales (trauma, plipo, malignidad) Sangrado idioptico de un embarazo viable Infeccin vaginal o cervical Hemorragia subcorinica Trauma vaginal

ABORTO ESPONTNEO Ecografa TV

Hallazgos normales Saco gestacional visible 4 semanas y media Saco vitelino visible a las 5 semanas cuando el saco gestacional mide 10mm Embrin visible si el saco gestacional mide 25mm Embrin entre 2-5mm puede no tener latidos auscultables -HCG > 1.800mUI/ml saco gestacional visible -HCG > 3.000mUI/ml saco gestacional visible a ecografa abdominal Evaluar al feto hasta las 11 semanas por ser ms sensible que la abdominal Latidos cardiofetales deberan estar presentes a las 6 semanas Embrin > o = a 6mm sin latidos cardiofetales ABORTO RETENIDO Sospecha de ausencia de embrin repetir eco a los 10-14 das No se deben tomar decisiones de viabilidad sin confirmar por segunda vez la ausencia de LCF a no ser que sea un embrin > 5mm

ABORTO ESPONTNEO Presentaciones

Sntomas de Aborto Aborto Retenido

Aborto Incompleto

Aborto Completo

Aborto Inevitable

Trabajo de Aborto

ABORTO ESPONTNEO
Presentacin Sntomas de aborto Clnica Amenaza de aborto Dolor clico hipogstrico Metrorragia variable Tamao uterino adecuado a EG Ausencia de modificaciones cervicales 50% tendr un aborto espontneo Aborto retenido Embrin sin latidos Asintomtico Hallazgo ecogrfico Si no hay embrin huevo anembrionado Tamao uterino adecuado o levemente menor El organismo suele rechazarlo Dolor clico hipogstrico intenso Metrorragia abundante Modificaciones cervicales con dilatacin Palpacin de restos ovulares en canal cervical Cuello se mantiene abierto Tratamiento Descartar enfermedad molar o embarazo tubario Manejo expectante No hay medidas preventivas ni teraputicas Reposo en cama por 48 horas + abstinencia sexual por 7-10 das + antiespasmdicos (tratamiento sintomtico) Si no ocurre no requiere profilaxis anti D Descartar embarazo de menor edad gestacional Hospitalizacin Manejo expectante hasta las 8 semanas (menor tasa de complicaciones) Manejo activo con misoprostol (+ legrado > 12 semanas) Profilaxis anti D en madres Rh (-) Hospitalizar para evacuar contenido (colocar va venosa perifrica + control de signos vitales + hematocrito + recuento glbulos blancos + grupo + Rh) Emergencia si hay sangrado activo, shock o compromiso de conciencia pabelln (medidas de reanimacin + legrado uterino) Sospechar ante shock + metrorragia

Aborto incompleto

ABORTO ESPONTNEO
Presentacin Aborto completo Clnica Historia previa de dolor clico intenso, metrorragia y eliminacin de restos ovulares Al momento de la consulta escaso dolor, escasa metrorragia, tero cerrado Ms comn en aborto precoz Hemorragia incoercible Infeccin ovular resistente a tratamiento Tratamiento Confirmar el diagnstico con clnica o ecografa (restos si endometrio > 15mm espesor) Seguimiento con -HCG Profilaxis anti D

Aborto inevitable

Hospitalizar reanimacin + analgesia o anestesia Manejo especfico depende de la causa Profilaxis anti D Hospitalizar reanimacin + analgesia o anestesia Manejo especfico depende de la causa Profilaxis anti D

Trabajo de aborto

Dolor clico intenso en hipogastrio de intensidad creciente Metrorragia Cambios progresivos del crvix Proceso activo, progresivo e irreversible

ABORTO RECURRENTE

ABORTO RECURRENTE
3 o ms abortos espontneos consecutivos 0,5-4% de las mujeres A mayor EG, mayor probabilidad de patologa asociada

Causas
Genticas 3-5% Endocrinas 8-12% Anatmicas 15-20% Autoinmunes 15-20%

Infecciosas 5-10%

Trombofilias hereditarias

Iatrognicas

Idiopticas 30-40%

ABORTO RECURRENTE Causas

Causas Genticas Endocrinas Causas especficas Factor parental 3-5% Factor fetal 50% trisomas, monosomas, triploidas Insuficiencia de cuerpo lteo Hipotiroidismo no tratado Resistencia a la insulina o sndrome metablico FSH elevada en da 3 tero septado 10% Sinequias uterinas Incompetencia cervical 10% Sndrome anticuerpos antifosfolpidos 10% Anticuerpos antitiroideos, Anticuerpos antinucleares Ureaplasma urealycitum Mycoplasma hominis Chlamydia Mala historia obsttrica Tabaco, alcohol Plomo, xyleno, tolueno Medicamentos (metrotrexato)

Anatmicas

Autoinmunes Infecciosas

Trombofilias hereditarias Iatrognicas

ABORTO RECURRENTE Estudio

70% revela la causa Historia obsttrica y mdica / Examen fsico Cariotipo de ambos miembros de la pareja Histerosalpingografa, ecotomografa, histeroscopa Evaluacin de la competencia cervical Anticuerpos anticoagulante lpico y anticardiolipina Evaluacin endocrinolgica Evaluacin citogentica de restos ovulares Estudio de trombofilias Cultivo mycoplasma/ureaplasma, chlamydias

ABORTO SPTICO

ABORTO SPTICO
Invasin y colonizacin microbiana del saco gestacional Foco sptico se encuentra en el tero

Tipos
Espontneo Trauma Incompetencia cervical Defectos congnitos del saco DIU Infeccin va hematgena Cuadro sptico sistmico Provocado Maniobras abortivas

ABORTO SPTICO Microbiologa

Polimicrobiano Flora vaginal o intestinal Aerobios y anaerobios Ms frecuentes: bacteroides, coccus, anaerobios, E. coli Ms trascendentes (por gravedad y mal pronstico): Clostridium Perfringens

ABORTO SPTICO Complicaciones

Inmediatas Infecciosas Localizadas endometritis Propagadas compromiso plvico o intraperitoneal con posible afectacin de fertilidad futura Generalizadas letalidad 11-50% histerectoma +/- anexectoma Secundaria a restos ovulares Compromiso hemodinmico operar Perforaciones Spticas o de LA Alteraciones psicolgicas De por vida Tardas Infertilidad Incompetencia cervical Estenosis de crvix Sinequias uterinas (con amenorrea secundaria) Lesiones de endoslpinx Adherencias tuboperitoneales Histerectoma Amenorrea Hipomenorrea

Hemorrgicas

Alteraciones menstruales

Traumticas Emblicas

ABORTO SPTICO Tratamiento

MEDIDAS GENERALES (correccin de anemia, evaluacin de la hemodinamia, analgesia) ANTIBITICOS DESFOCAR EL ABSCESO
*Tratamiento del sndrome sptico endotxico o sptico-toxemia

ABORTO SPTICO Antibiticos

Bajo riesgo EG < 8 semanas Fiebre < 24 horas Sin signos de propagacin sistmica Alto riesgo EG > 8 semanas Fiebre > 24 horas Compromiso anexial, miometrial o peritoneal + Flujo purulento por orificio cervical Presencia de DIU Evidencia de maniobras externas

Penicilina IM + Cloranfenicol Ampicilina VO Amoxicilina/cido Clavulnico

Clindamicina + Gentamicina Ceftriaxona + Metronidazol EV

ABORTO SPTICO Manejo del foco uterino

Aborto sptico incompleto ATB x 48 horas o 24 horas febril + Legrado uterino Aborto sptico retenido ATB x 48 horas o 24 horas febril + Vaciamiento uterino: < 12 semanas dilatacin y legrado >12 semanas misoprostol, maniobra de Braxton-Hicks, Krausse o infusin periovular > 22 semanas agregar oxitocina Hemorragia incoercible Evaluacin en pabelln +/terapia ATB

Compromiso vital HISTERECTOMA DE URGENCIA

Metrorragia refractaria a tratamiento post vaciamiento Perforacin uterina con necrosis o con hematoma de ligamento ancho Metrorragia profusa en > 18 semanas (perforacin, desprendiemiento de placenta o placenta previa) Shock sptico o sptico toxemia (tero no vital, blando, de aspecto necrtico, refractario a oxitocina)

ABORTO SPTICO Sptico - toxemia

Poco frecuente en la actualidad Letalidad 50% (mitad de las muertes por aborto) Exotoxinas de Clostridium Perfringens Presentacin
Mionecrosis, miocarditis, hemlisis Sndrome ictrico-hemoltico Sptico toxemia aguda Sptico toxemia hiperaguda Aborto sptico + ictericia + mialgias + hemlsis + coluria ATB de amplio espectro (triasociados) + Desfoque precoz (HT con salpingectoma bilateral)

Sospecha Tratamiento

INTERRUPCIN ELECTIVA DEL EMBARAZO

INTERRUPCIN ELECTIVA DEL EMBARAZO

En pases desarrollados
Legal Causas: embarazo no deseado, patologas mdicas maternas, malformaciones fetales Cada de la mortalidad por aborto sptico de un 4,1/100.000 RNV a 1,8/100.000 RNV Riesgo aumenta con la edad gestacional, aceptable hasta las 22 semanas

En Chile
Ilegal, ante la sospecha se debera denunciar La introduccin de los mtodos anticonceptivos y el misoprostol han disminuido la incidencia del aborto provocado en Chile Mortalidad materna ligada al aborto se da con mayor frecuencia en mujeres mayores de 35 aos