Pediatría y Adopción Internacional

Asesoramiento Mdico Especializado para Adopcin Internacional
[Specialized Medical Advice for International Adoption]
Dr. Gonzalo Olivn Gonzalvo

Centro de Pediatra y Adopcin Internacional
http://www.visualcom.es/olivan-pediatra
Zaragoza, Spain
Encuesta Estatal de Salud en Adopcin - 2004

(CORA-ATLAS)
Estudi Balear Socio-Sanitari sobre LAdopci - 2005

(AIBA)
El 40 52 % de las familias que adoptan en el extranjero NO realizan consultas de asesoramiento mdico pre-adoptivo
Asesora Mdica Especializada en Adopcin Internacional
Por qu es necesaria?
Adopcin Internacional
Asesora Mdica Especializada

Por qu es necesaria?
Nios RIESGO SOCIO-SANITARIO Informacin Mdica DEFICIENTE En el Extranjero:

El Viaje y la Estancia Cuidar al nio
RIESGOS PREVENIBLES CONOCIMIENTOS BSICOS
Al Regreso
SABER QU HACER

Por qu es necesaria ?
1


Al Regreso
SABER QU HACER
Los Nios procedentes de Adopcin Internacional tienen MAYOR RIESGO de presentar
Problemas de Salud Fsica, Mental y de Adaptacin Social
Asesorarse sobre:
Posibles Factores de Riesgo Sociosanitario
Potenciales Problemas de Salud
Factores de Riesgo
que, tras su exposicin, pueden ser el origen de problemas de salud fsica, mental y de adaptacin social
Generales propios de sus pases de origen Previos a su institucionalizacin
Acaecidos durante su institucionalizacin
Factores de Riesgo
Generales a los pases de origen (1)

Pobreza econmica Precariedad higinico-sanitaria Deficiente infraestructura para la asistencia sanitaria Falta de respeto a los derechos del menor
Factores de Riesgo
Generales a los pases de origen (2)
Toxicidad ambiental
(Contaminacin atmosfrica; Radiaciones ionizantes; Pesticidas; Plomo; etc.)
Patologa social
(Alcoholismo; Drogadiccin; Prostitucin; etc.)
Enfermedades infecciosas endmicas

(Tuberculosis; Paludismo; Hepatitis B/C; Chagas; etc.)
Enfermedades genticas
(Talasemias; Drepanocitosis; Hemofilias; etc.)
Factores de Riesgo
Factores de Riesgo
Previos a la institucionalizacin (1)
Maltrato Prenatal
Inexistencia de cuidados y control de la madre y/o del embarazo Infecciones de transmisin vertical Consumo de tabaco, alcohol, drogas u otras sustancias Rechazo emocional durante la gestacin
Abandono desde temprana edad (Falta de figuras parentales) Deprivacin o negligencia continuada Abuso fsico, sexual y/o emocional Ausencia de hogar (nios de la calle) Explotacin laboral
Factores de Riesgo
Previos a la institucionalizacin
(2)
Nacer prematuro, con bajo peso y/o sin atencin mdica Problemas de salud de base gentica*
* Herencia polignica (epilepsia idioptica, retraso mental, psicosis, esquizofrenia, sordera, etc.)
Cuidado mdico ausente o inadecuado, preventivo y/o teraputico
Factores de Riesgo
Factores de Riesgo
Durante la institucionalizacin (1)
Vivir en un entorno inapropiado
Ambientes y espacios inadecuados Malas condiciones higinicas Ratios cuidador / nio muy bajas Mltiples cuidadores (falta de vinculacin) Exposicin a enfermedades transmisibles
Factores de Riesgo
Durante la institucionalizacin
(2)
Recibir unos cuidados inadecuados

Deprivacin nutricional
(cuantitativa y/o cualitativa)
Deprivacin afectiva y psicosocial Negligencias y/o abusos Atencin mdica preventiva y curativa ausente, limitada o no especializada
Problemas de Salud
observados en los nios adoptados en el extranjero
Muy frecuentes [> 25%]

Frecuentes Infrecuentes
[5-25%] [< 5%]
Problemas de Salud
Muy Frecuentes [> 25%]
Reversibles a corto plazo
Retrasos y trastornos leves del:

Crecimiento fsico Estado nutricional Desarrollo neuromadurativo
Ferropenia con / sin anemia Problemas dermatolgicos Problemas de la conducta alimentaria y del sueo Inmunizaciones ausentes, incompletas o que no crearon ttulos de anticuerpos protectores Enfermedades infecciosas:

Parasitosis intestinal Infecciones del aparato respiratorio y otorrinolaringolgico
Problemas de Salud
Frecuentes [5-25%] (1)
Reversibles a corto / medio plazo
Retrasos y trastornos moderados del:

Crecimiento fsico Estado nutricional Desarrollo neuromadurativo
Trastornos de conducta Problemas dentales Intolerancias alimentarias Hiperreactividad bronquial inespecfica Alteraciones hematolgicas / bioqumicas Alteraciones en el sedimento / bioqumica de orina Enfermedades infecciosas (TBC latente; Intestinales bacterianas; etc.)
Problemas de Salud
Frecuentes [5-25%] (2)
Reversibles a medio / largo plazo Algunos pueden dejar secuelas o ser irreversibles!
Disfuncin de la glndula tiroidea Problemas especficos del desarrollo neuromadurativo Microcefalia Deterioro o disminucin de la agudeza visual / auditiva Enfermedades oftalmolgicas y otorrinolaringolgicas Trastornos ortopdicos relevantes Trastornos del desarrollo puberal Anomalas congnitas prenatales (mayores y menores) Nivel srico de plomo elevado
Estado de salud de nios adoptados en China

Problemas del desarrollo a su llegada en nios adoptados en China
60
Retraso psicomotor
25
75
Microcefalia
24
30
Retraso crecimiento
39
42
Retraso ponderal 0 10
18
20
30
40 Porcentaje
50
60
70
80
CPAI, Zaragoza (Espaa), 2001-5, n = 60 IAC, Boston (USA), 1991-8, n = 192

* p < 0,05 (Prueba de la Chi2 de Pearson)

Alteraciones analticas a su llegada en nios adoptados en China
Plomo srico elevado
14,8
Transaminasas hepticas elevadas

11,7
25 23
Funcin tiroidea anormal
12,3
Bioqumica/sedimento orina anormal

3,3
16,7 15,8
Talasemia (rasgo)
5,2
23,3
Anemia
34,9
10
15
20
25
30
35
Porcentaje
Problemas de Salud
Infrecuentes [< 5%]

Suelen dejar secuelas o ser irreversibles!
Retrasos / trastornos del crecimiento y nutricin graves Retrasos / trastornos del desarrollo neuromadurativo graves Trastornos psicopatolgicos graves (TGD; TEA; etc.) Sndrome / efecto alcohlico fetal Enfermedades infecciosas congnitas / adquiridas
(Hepatitis B/C; VIH-SIDA; Citomegalovirus; Sfilis; TBC activa; Paludismo; etc.)
Enfermedades hematolgicas (Hemoglobinopatas; Hemofilias; etc.) Enfermedades endocrinolgicas (Hipotiroidismo; etc.) Enfermedades neurolgicas (PCI; Epilepsia; Neurofibromatosis; etc.) Intoxicacin crnica por plomo

(CORA-ATLAS)
Un 14% de las familias NO conocen o NO han sido informadas de los posibles problemas de salud fsica y/o mental de los nios procedentes de adopcin internacional
De los nios adoptados en el extranjero, un 5% presentan problemas de salud fsica y/o mental reversibles a largo plazo, y otro 5% presentan secuelas o problemas irreversibles
En la fase pre-adoptiva, es necesario obtener la Informacin Mdica y Sociosanitaria ms completa posible
Tomar decisiones con fundamentos

2


Al Regreso
SABER QU HACER

(CORA-ATLAS)

(AIBA)
Un 19 22 % de las familias NO reciben informacin sanitaria pre-adoptiva del menor El resto refieren que la informacin que reciben es escasa o mnima

(CORA-ATLAS)
Ms de dos tercios de las familias NO reciben ms informacin sanitaria del menor durante su visita en el pas de origen
Un tercio de las familias tienen que realizar consultas mdicas durante su estancia en el pas de origen del menor
La Informacin Mdica y Sociosanitaria de los Nios procedentes de Adopcin Internacional es, en general,
ESCASA Y DEFICIENTE
Asesorarse sobre:
Los informes que emiten los pases de origen
Las deficiencias de los informes Cmo poder evaluar el estado real de salud
Informacin Mdica y Sociosanitaria
DEFICIENTE
Los Informes y los Pases
China Sudeste de Asia India / Nepal frica Latinoamrica
Federacin Rusa Europa del este
DEFICIENTE
Las Deficiencias (1)
Errores / ausencias de fechas:

De nacimiento De realizacin de pruebas De emisin del informe etc
DEFICIENTE

?
Ausencia / escasez de datos:

Familiares
(sociales, mdicos, psiquitricos, de consumo de sustancias, etc.)
De la salud de la madre durante el embarazo y su control De la edad gestacional, parto y periodo perinatal
DEFICIENTE

?
Ausencia / escasez de datos:

Problemas de salud previos a la institucionalizacin Del motivo real de la institucionalizacin Longitudinales del desarrollo fsico y psicomotor durante la institucionalizacin
DEFICIENTE
Informes no actualizados a la edad real del menor Informes que aportan datos del desarrollo fsico y psicomotor no acordes con la fecha de emisin del informe
DEFICIENTE
Uso de unidades de medida de laboratorio que dificultan o provocan errores en la conversin
Errores en las mediciones antropomtricas y en las evaluaciones psicomtricas
??
Estudio auxolgico de nias adoptadas en China
[Auxologic study of girls adopted in China.]

Olivan Gonzalvo G. Centro de Pediatria y Adopcion Internacional. Zaragoza. Espaa.
An Pediatr (Barc). 2006 Jul;65(1):88-90.

PMID: 16945299 [PubMed]
DEFICIENTE
Uso de unas clasificaciones, unos conceptos y una terminologa mdica diferente o confusa
??
Diagnsticos Neurolgicos en la Asignacin

(n = 656)
Encefalopata SNC (lesin/alteracin/afeccin/disfuncin) ....... 63%

Rev Neurol. 2003 Dec 1-15;37(11):1009-13.
Motrico (trastorno/disfuncin/alteracin) ............................... 17% Hipertensin (sndrome) .................................................. 13%
[The neurological diagnoses in the preadoptive medical records from Russia]

Olivan-Gonzalvo G.
PMID: 14669139 [PubMed - indexed for MEDLINE]
[Article in Spanish]
Neuropsquica / Intelectual / Cerebral ...................... 10%

(retraso/demora/disfuncin/insuficiencia)
Piramidal (insuficiencia) ..................................................... 9%
Hidroceflico (sndrome) ................................................... 8%

Distona / Miotona (sndrome) ......................................... 8% Hipotona / Hipertona (sndrome) ................................... 5%
Vegeto-visceral (disfuncin/trastorno/alteracin) ...................... 3%

Tetra / Para / Mono - paresia ....................................... 3% Angiopata Retina .......................................................... 2%
DEFICIENTE
Diagnsticos errneos o ausentes por falta de capacitacin profesional y/o medios tcnicos
Emisin de diagnsticos sin sustento en pruebas complementarias
? ?
DEFICIENTE
Descripcin de signos y sntomas sin emitir el diagnstico concreto Discrepancia entre los datos aportados y los diagnsticos emitidos Discrepancias entre la informacin aportada por va oral y escrita
!!!
ESTUDIOS PRE-ADOPTIVOS
(n = 394)
Sndrome / Efecto Alcohlico Fetal ... 12 %
Retraso / Trastorno Fsico Grave ........ 3 %

Retraso Neuromadurativo Grave ........ 2 % Parlisis Cerebral Infantil .................... 1,5 % Trastorno Generalizado Desarrollo .... 1,5 %
An Pediatr (Barc). 2004 Oct;61(4):344-5.
[International adoption in Russia. An added risk?]

[Article in Spanish]
Olivan Gonzalvo G.
PMID: 15456592 [PubMed - indexed for MEDLINE]
DEFICIENTE
Anticuerpos protectores negativos contra enfermedades infecciosas frente a las que ha sido vacunado
Ausencia de anticuerpos protectores frente a alguna de las inmunizaciones administradas
42 % 42%
DEFICIENTE

Serologas negativas frente a enfermedades infecciosas que, en nuestro pas, resultan positivas
!!!

Enfermedades infecciosas a su llegada en nios adoptados en China
Otras inf ecciones activas

0
5 5,2
Sf ilis congnita
0
0,6
Tuberculosis latente
1,7
Parasitosis intestinal
3,3
6,5
Hepatitis B
9,1
4
Porcentaje
10
DEFICIENTE
Traducciones incompletas o incorrectas

Informe manuscrito / fotocopiado ilegible Error de transcripcin Incompetencia / negligencia del traductor
CMULO DE DEFICIENCIAS
CUAL ES EL ESTADO REAL DE SALUD DEL MENOR A ADOPTAR?
DEFICIENTE
Cmo evaluar el estado real de salud?

RECOMENDACIONES (1)
Asesorarse sobre los DATOS MDICOS Y SOCIO-SANITARIOS que se deben obtener 1,2 de todo menor que va a ser adoptado en el extranjero:

Por el medio que sea (asesorarse sobre los mecanismos posibles) 1 Con independencia de los informes que les aporten 2
DEFICIENTE

RECOMENDACIONES (2)
Disponer de un buen TRADUCTOR desde el punto de vista:

Tcnico Humano
DEFICIENTE

RECOMENDACIONES (3)
Asesorarse sobre cmo obtener un MATERIAL AUDIOVISUAL (fotografas, vdeos) vlido para poder realizar un estudio del menor:
Fsico Dismorfolgico Neuromadurativo
DEFICIENTE

RECOMENDACIONES (4)
Disponer, en Espaa o en el Extranjero, de un PEDIATRA EXPERTO en MEDICINA DE LA ADOPCIN INTERNACIONAL que pueda:
Estudiar toda la informacin y material recopilado Evaluar los riesgos Identificar problemas de salud Informar a la familia
Riesgos de la adopcin
ORLAND DEZ | IMMACULADA CLOS - 26/04/2005 CARDEDEU
El Institut Catal de l'Acolliment i l'Adopci (ICAA) est advirtiendo sobre las dificultades y riesgos de una adopcin internacional. Diversos profesionales ya han alertado, incluso ante el Senado, acerca del muy elevado riesgo sanitario de estos nios y la escasa fiabilidad de los informes mdicos de ciertos pases. En Rusia, el segundo pas en adopciones en Catalua, se asignan de forma continuada menores con graves deficiencias neurolgicas o enfermedades no recuperables y, en algunos casos, con informes mdicos adulterados, pruebas clnicas falsas y omisin de diagnsticos graves. Esta realidad la conocemos por experiencia propia y de otras parejas, que han debido rechazar a varios menores, uno tras otro, hasta conseguir el definitivo o, incluso, una vez adoptado, con el extraordinario trauma emocional que esto conlleva.
contina ...
Una odisea llamada Adopcin

01/05/2005 Carrera de obstculos. Las adopciones de nios extranjeros suelen ser un va crucis que pasa por dar el perfil, llegar a los plazos, sortear los timos, visitas de cinco minutos al nio en Rusia o China o climas imposibles
Lourdes Bermejo Arrecife-Tas
El relato que hace el arquitecto Martn Martn del viaje a Siberia junto a su esposa para adoptar a su hijo Boris es digno de la mejor novela de intriga, aunque l lo define ms como un parto compartido. El primer contratiempo fue recibir el aviso del viaje con dos das de antelacin. Despus de 24 horas de avin, el matrimonio lleg a su destino descubriendo el trato hosco, los problemas de lenguaje, los intentos constantes de timo y la nica ayuda de la traductora que era una autntica profesional y estaba asignada a seis parejas espaolas. Los Martn se quejan de las formas de la entidad colaboradora, que en su caso era xxxxx, teniendo en cuenta que slo nuestro grupo pag 144.000 euros.
Cuando lleg el momento de conocer a los nios, los rechazamos a todos, tenan problemas fsicos y psquicos importantes, narra Martn. Entonces exigi ver otro nio que se me mostr por espacio de cinco minutos, lo justo para comprobar que oa, caminaba y hablaba. De vuelta a Mosc, Martn advirti a las parejas de la importancia de meditar la decisin de adoptar nios minusvlidos.
contina ...
VIZCAYA 06/05/2005 Pediatras evalan el estado de salud de nios extranjeros adoptados por familias vizcanas
El estudio comenz el pasado verano con cuestionarios annimos
Una pareja ha demandado a la Diputacin por la discapacidad de su hijo, detectada tras la adopcin
TERESA ABAJO / BILBAO
Cuando se realiza una adopcin internacional hay un intercambio de historiales mdicos entre la institucin foral, que enva los de los padres, y el pas de origen del menor. Una vez en Vizcaya, los chavales suelen presentar una mejora evidente en su estado fsico, fruto de los cuidados, la alimentacin y el apoyo afectivo. Eso no significa, sin embargo, que lleguen con enfermedades graves. Los casos de rechazo son excepcionales, aunque se viven situaciones complicadas. Una familia vizcana ha llevado a la Diputacin a los tribunales porque el nio que adopt en un pas
extranjero tiene problemas de salud. Padece una discapacidad intelectual que se detect a posteriori. Los padres reclaman 300.000 euros en concepto de responsabilidad
patrimonial, y el pleito sigue su curso.
contina ...
As lo asegura el Instituto Madrileo del Menor y la Familia
Los informes sobre nios adoptados procedentes de Rusia son incompletos

Madrid.09/05/05.MDO/EFE. El Instituto Madrileo del Menor y la Familia (IMMF) reconoci que los informes mdicos de los nios adoptados procedentes de Rusia "no son lo suficientemente completos", lo que ha provocado, segn denunci IU, "devoluciones" de menores originarios de este pas.
La adopcin es un medio de proteccin en el que debe primar el inters superior del nio
Pero adoptar a un nio es un ejercicio serio de responsabilidad
La inmensa mayora de las familias que deciden adoptar en el extranjero asumen que su futuro hijo llegue con problemas de salud fsica o mental
recuperables
a corto, medio e incluso largo plazo
Pero son muy pocas las que se preparan y asumen la adopcin de un nio con una enfermedad crnica irreversible o discapacitante, especialmente si es de tipo infeccioso o neurosensorial
La adopcin de un nio con un trastorno de salud fsica o mental grave por una familia que desconoca la existencia de dicho trastorno por no haber sido correctamente informada, puede provocar el
fracaso de la adopcin
MTAS: 1% de las adopciones internacionales realizadas entre 2001-2003 han fracasado

3


Al Regreso
SABER QU HACER
El Viaje y la Estancia en el Extranjero implican RIESGOS, que son PREVENIBLES, de adquirir Enfermedades Transmisibles
Asesorarse sobre:
Cmo identificar los riesgos y el modo de evitarlos Los cambios epidemiolgicos (alertas sanitarias) Las medidas preventivas
Viaje y Estancia en el Extranjero
RIESGOS PREVENIBLES
Cmo identificar y evitar riesgos

Qu riesgos existen?
Cmo los puedo identificar?
Cmo los puedo evitar?
RIESGOS PREVENIBLES
Alertas Sanitarias
Webs informativas:
World Health Organization Centers for Disease Control and Prevention Ministerio de Sanidad y Consumo
RIESGOS PREVENIBLES
Las medidas preventivas

Las pautas de vacunacin y/o quimioprofilaxis deben ser individualizadas dependiendo de:

El pas visitado Las condiciones y duracin del viaje El lugar de estancia La poca del ao Factores personales:
Edad y sexo Inmunizaciones previas Enfermedades previas Estado de salud actual
Tiempo disponible hasta el inicio del viaje

(CORA-ATLAS)
El 72% de las familias NO toman medidas preventivas de inmunizacin y/o quimioprofilaxis antes del viaje al extranjero

(CORA-ATLAS)

(AIBA)
Un 5% de las familias presentan una enfermedad infecciosa durante su estancia o tras su regreso
Med Clin (Barc). 2006 May 20;126(19):758-9.
[Gnathostomiasis after a trip to China for international adoption]

[Article in Spanish] Olivan-Gonzalvo G. PMID: 16759596 [PubMed - in process]

4


Al Regreso
SABER QU HACER

(CORA-ATLAS)

(AIBA)
El 13 27 % de los nios present alguna enfermedad aguda durante el encuentro con la familia o el viaje de regreso
Cuidar al Nio en el Extranjero implica tener unos CONOCIMIENTOS BSICOS
Asesorarse sobre: Normas de alimentacin e higiene Botiqun mdico de viaje Qu hacer en caso de urgencia Cmo evitar problemas iniciales de adaptacin
Cuidar al Nio en el Extranjero
CONOCIMIENTOS BSICOS
Normas de Alimentacin e Higiene

Qu alimentacin le ofrezco y cmo se la doy?
Qu alimentos llevo de Espaa y cules compro en el extranjero?

Qu normas de higiene alimentaria y general debo seguir?
Botiqun Mdico de Viaje

Qu medicamentos debo llevar? Para qu y cundo los debo utilizar? De que forma los debo utilizar? Qu dosis debo administrar? Con qu pauta horaria? Durante cuantos das?
La informacin debe ser: Individualizada Proporcionada por escrito
Cmo Evitar Problemas Iniciales de Adaptacin

Asesorarse sobre normas de actuacin frente a los frecuentes trastornos del nio institucionalizado recin adoptado
Afectivo-Emocionales Vinculacin Comportamiento Alimentacin Sueo Socializacin Comunicacin

5


Al Regreso
SABER QU HACER
Los Nios procedentes de Adopcin Internacional presentan una
Elevada Prevalencia de Problemas de Salud y de Adaptacin
Qu hacer al regreso?
Nio Adoptado en el Extranjero
Qu hacer al regreso
Evaluacin Mdica Inicial Seguimiento Mdico
Evaluacin Mdica Inicial

No demorarla ms de 15 das
[ Inmediata * ]
* Si existen signos / sntomas clnicos de enfermedad aguda
Existe peligro, aunque bajo, de transmisin de enfermedades infecciosas
Un 10-15% presenta problemas de salud no reconocidos o sospechados antes de la adopcin !
Seguimiento Mdico
Recomendado a todos los nios

Sistematizado Coordinado con otras disciplinas Prolongado en el tiempo

(CORA-ATLAS)
La cuarta parte de las familias NO realiza la evaluacin mdica inicial del nio adoptado dentro de los 15 das tras su llegada

(CORA-ATLAS)
Tras la evaluacin mdica inicial, a la cuarta parte de los nios NO se les realizan pruebas de cribado de laboratorio

(CORA-ATLAS)
Tras la evaluacin mdica inicial, a la cuarta parte de los nios NO se les propone un seguimiento mdico
Asesora Mdica Especializada en la Adopcin Internacional
Es necesaria !
Muchas gracias por su atencin

Pediatría y Adopción Internacional

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Dr. Gonzalo Olivn Gonzalvo

Encuesta Estatal de Salud en Adopcin - 2004

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RIESGOS PREVENIBLES CONOCIMIENTOS BSICOS

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El Viaje y la Estancia Cuidar al nio

RIESGOS PREVENIBLES CONOCIMIENTOS BSICOS

Los Nios procedentes de Adopcin Internacional tienen MAYOR RIESGO de presentar

Problemas de Salud Fsica, Mental y de Adaptacin Social

Generales propios de sus pases de origen Previos a su institucionalizacin

Acaecidos durante su institucionalizacin

Enfermedades infecciosas endmicas

Generales propios de sus pases de origen Previos a su institucionalizacin

Acaecidos durante su institucionalizacin

Cuidado mdico ausente o inadecuado, preventivo y/o teraputico

Generales propios de sus pases de origen Previos a su institucionalizacin

Acaecidos durante su institucionalizacin

Vivir en un entorno inapropiado

Recibir unos cuidados inadecuados

(cuantitativa y/o cualitativa)

Muy frecuentes [> 25%]

[5-25%] [< 5%]

Reversibles a corto plazo

Retrasos y trastornos leves del:

Crecimiento fsico Estado nutricional Desarrollo neuromadurativo

Parasitosis intestinal Infecciones del aparato respiratorio y otorrinolaringolgico

Reversibles a corto / medio plazo

Retrasos y trastornos moderados del:

Crecimiento fsico Estado nutricional Desarrollo neuromadurativo

Estado de salud de nios adoptados en China

CPAI, Zaragoza (Espaa), 2001-5, n = 60 IAC, Boston (USA), 1991-8, n = 192

Estado de salud de nios adoptados en China

Plomo srico elevado

Transaminasas hepticas elevadas

Funcin tiroidea anormal

Bioqumica/sedimento orina anormal

CPAI, Zaragoza (Espaa), 2001-5, n = 60 IAC, Boston (USA), 1991-8, n = 192

* p < 0,05 (Prueba de la Chi2 de Pearson)

Suelen dejar secuelas o ser irreversibles!

Encuesta Estatal de Salud en Adopcin - 2004

En la fase pre-adoptiva, es necesario obtener la Informacin Mdica y Sociosanitaria ms completa posible

Tomar decisiones con fundamentos

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El Viaje y la Estancia Cuidar al nio

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Los Informes y los Pases

China Sudeste de Asia India / Nepal frica Latinoamrica

Federacin Rusa Europa del este

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Las Deficiencias (1)

Errores / ausencias de fechas: