Arantza Pinedo 2 febrero 2012

Intoxicaciones alimentarias
ndice

Introduccin y epidemiologa Toxiinfeccin alimentaria microbiana. Gastroenteritis Botulismo Sndrome del restaurante chino Enfermedades producidas por toxinas marinas Higiene y prevencin de las intoxicaciones alimentarias

Introduccin
Se trata de un problema sanitario de primera magnitud en todo el mundo, y que tiene diversas caractersticas. La mayor catstrofe txica de origen alimentario en la historia de la humanidad, tuvo lugar en Espaa hace ms de 25 aos, con el denominado sndrome del aceite de colza.
Vehiculizado por comidas y bebidas

Infinidad de agentes etiolgicos

Utilizar muchos recursos asistenciales

Potencial carcter epidmico

Generar frecuentes visitas a urgencias Posibilidad de inducir fracaso multiorgnico y muerte

Definiciones
Toxiinfeccin alimentaria = enfermedades que se producen tras el consumo de alimentos contaminados

Brote de transmisin alimentaria = incidente en el cual dos o ms personas presentan una misma enfermedad despus de la ingestin del mismo alimento o agua de la misma fuente, y donde la evidencia epidemiolgica implica al alimento o agua como origen de la enfermedad.

Epidemiologa
Incidencia real no se conoce con exactitud, claramente subestimada. Dnde se producen? en pases desarrollados:
mbito familiar y hostelera, seguidos de lejos por escuelas y pasteleras o

panaderas.

Qu alimentos?
huevos y derivados, ms de la mitad de los casos alimento no identificado.

Etiologa: Salmonella sp. > 80% de los

identificados.

Epidemiologa
Incremento de las enfermedades de transmisin alimentaria en la

ltima dcada. Factores que han facilitado este aumento:

cambios en los microorganismos: cepas ms virulentas, resistencias, etc. aparicin de nuevos agentes capaces de causar enfermedad cambios en los sistemas de produccin alimentaria (intervencin de mayor nmero de personas) globalizacin de la industria alimentaria (facilita la exposicin a patgenos xticos cambios en el estilo de vida de las personas (comer fuera de casa, alimentos precocinados, etc.) aumento de viajes internacionales aumento de la poblacin que sufre algn tipo de inmunosupresin (VIH, quimioterapia, pacientes de edad avanzada, etc.) mejora en los mecanismos de deteccin de la enfermedad y desarrollo de sistemas de control epidemiolgico para facilitar la declaracin de casos

Epidemiologa: Tipos de contaminantes

Contaminantes biolgicos: microorganismos y sus toxinas
Contaminacin del agua o alimentos por microorganismos (bacterias, virus, parsitos) o sus toxinas. Es la causa ms frecuente de toxiinfecccin alimentaria. Agente patgeno identificado con mayor frecuencia: Salmonella sp. Fuente: tracto digestivo de reservorios, heces de animales y humanos infectados o agua no potable.

Txicos naturales Productos que de forma natural estn presentes o se originan durante el metabolismo en ciertos animales o plantas utilizadas normalmente como alimento. Ejemplos: micotoxinas (aflatoxinas), biotoxinas marinas, toxinas producidas por algunas setas, glucsidos ciangenos.

Contaminantes qumicos
Sustancias inorgnicas Sustancias orgnicas
Metales (Pb, Hg, Cd), presentes en el medio ambiente, absorbidos por animales y vegetales. La mayora provienen de residuos de plaguicidas, dioxinas, bifenoles policlordos, medicamentos de uso veterinario y constituyentes de plsticos que se usan en envasados.

Manifestaciones clnicas
Sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos, diarreas y

dolor abdominal. Sntomas sistmicos inespecficos: fiebre, astenia o postracin. Sntomas neurolgicos (ms raro): parestesias, broncoespasmo, depresin respiratoria, parlisis de nervios craneales, alucinaciones, sndrome confusional, coma). Tpico de la ingesta de ciertos contaminantes alimentarios. Generalmente cuadros leves y de curso autolimitado. Cuadros ms graves en pacientes debilitados (comorbilidad, ancianos y nios) El tipo de manifestaciones clnicas predominantes y su cronologa son elementos fundamentales para orientar la etiologa del cuadro.

Principales sndromes clnicos agentes causantes de toxiinfeccin alimentaria

Gastroenteritis (vmitos, con o sin fiebre y diarrea) Gastroenteritis vrica Toxinas preformadas (estafiloccica, Bacillus cereus)

Diarrea no inflamatoria (diarrea acuosa Virus entricos (norovirus, rotavirus, astrovirus), E. Coli generalmente sin fiebre) enterotoxignica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Cyclospora cayetanensis Diarrea inflamatoria (gastroenteritis invasiva, puede tener fiebre y heces sanguinolentas) Diarrea persistente (14 das) Sntomas neurolgicos (parestesias, broncoespasmo, depresin respiratoria, parlisis de nervios craneales, alucinaciones, sndrome confusional, coma) Sntomas alrgicos (rubor facial, prurito) Sntomas sistmicos (fiebre, astenia, ictericia, artritis) Salmonella, Campylobacter, Shigella, E. Coli enteroinvasivo, E. Coli enterohemorrgico (O157:H7), Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolitica, Entamoeba histolytica Cyclospora cayetanensis, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia Botulismo, Pesticidas organofosforados, Intoxicacin por toxinas de pescado (ciguatera, tetradotoxina), Intoxicacin por toxinas de marisco (neurotxica, paralizante, amnsica), Intoxicacin por setas neurotxicas Escombrointoxicacin Listeria monocytogenes, Brucella, Trichinella spiralis, Toxoplasma gondii, Hepatitis A y E, Salmonella typhi y paratyphi, Absceso heptico amebiano

Toxiinfeccin alimentaria microbiana

GASTROENTERITIS

Importancia y epidemiologa
Tras consumo de alimentos contaminados por microorganismos o sus toxinas. Contaminacin tras contacto del agua o alimento con personas o animales

infectados, o portadores sanos (eliminan el microorganismo por las heces).

Es la causa ms frecuente de enfermedad transmitida por alimentos. Manifestaciones clnicas sobre todo a nivel gastrointestinal (GEA es la 2

causa de morbilidad a nivel mundial).

Generalmente cuadros leves autolimitados, pero son la causa de 4-6 millones

de muertes anuales en todo el mundo. Ms casos en pases en desarrollo Peor pronstico en este escenario, sobre todo en nios pequeos
Mltiples mecanismos de vigilancia epidemiolgica y control de calidad de los

alimentos en pases desarrollados = n afectados.

Factores que contribuyen a contaminacin microbiana variados, generalmente

insuficiente refrigeracin y/o manipulacin incorrecta de los alimentos.

Alimentos: huevos y derivados.

Mecanismos patognicos
Produccin de toxinas en los alimentos antes de ser ingeridos
Ingesta de toxina preformada

Microorganismos que producen toxinas una vez alcanzan el tracto gastrointestinal

ingesta microorganismo viable

Microorganismos que invaden la mucosa intestinal o producen su destruccin

Amplio espectro de manifestaciones clnicas: de diarrea acuosa hasta cuadro de disentera (fiebre, dolor abdominal y afectacin general)

Inicio rpido (incubacin 6-12h)

Incubacin ms larga 24h Virus entricos

Vmitos

Diarrea, caractersticas segn toxina

Staph.aureus Bacillus cereus

Vibrio cholerae, E.coli enterotoxgeno, E.coli enterohemorrgico

Salmonella, Campylobacter, Shigella, E.coli enteroinvasivo

Agentes patgenos
Virus de la familia Norwalk-like
los ms frecuentes en nuestro medio. Generalmente cuadros leves y autolimitados.

Bacterias de la familia Enterobacteriaceae:

Cuadros ms severos. Salmonella (la ms frecuente), Campylobacter y

Shigella. E.coli, varias formas:

Enteroinvasivo Enterohemorrgico. Enterotoxgeno: causa de la mayor parte de diarrea del viajero.

Alimentos
Los alimentos y los patgenos asociados son:
Alimento Huevos, carne de ave Leche no pasteurizada Cremas o mayonesas Moluscos o crustceos crudos Arroz con pollo Comidas con alto contenido proteico, jamn, aves, tomate Carnes, productos ictcolas Patgeno Salmonella enteritidis Campylobacter sp. E. Coli O157:H7 Staphylocous enetrotoxglenico Vibrio parahemoliticus Bacteroides cereus Staphylococs aureus Clostridium perfringens

Manifestaciones clnicas
Sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos, diarrea y dolor

abdominal. Diarrea de diferentes caractersticas segn agente causal (elementos patolgicos: sangre, moco o pus) y evidencia de leucocitos fecales. Sntomas extradigestivos:

Neurolgicos (parlisis pregresiva en botulismo) Hepatitis aguda (virus hepatotropos) Meningitisy sntomas sistmicos (Listeria monocytogenes)

Con o sin fiebre. Importante determinar sntomas gua, que junto con el periodo

de incubacin no darn pistas sobre el causante.

Manifestaciones clnicas
Sntomas gua Vmitos Agente patgeno Norovirus (o virus Norwalk-like), Staphylococcus aureus, Bacillus cereus (forma emtica)
Virus entricos, Bacillus cereus (forma diarreica), E. Coli enterotoxignico, Clostridium perfringens, Vibrio cholerae, Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis Salmonella, Campylobacter, Shigella, E. Coli enterohemorrgico (0157:H7)

Diarrea acuosa

Diarrea sanguinolenta

Microorganismos causantes de toxiinfecciones alimentarias y manifestaciones clnicas

Agente
Staphylococcus spp. Bacillus cereus Tipo I (emtica)

Incubacin
2-6 horas 1-6 horas

Nuseas
++ +++

Dolor abdominal
+ +/-

Diarrea
acuosa +/-

Fiebre
+/+/-

Enfermedad producida por toxinas preformadas

Enfermedad producida por virus, toxinas bacterianas producidas in vivo o bacterias enteroinvasivas
Norovirus Bacillus cereus Tipo II (diarreica) 1-2 das 8-16 horas +++ + ++ ++ acuosa acuosa +/+/-

Clostridium perfringens
E. Coli enterotoxgeno Salmonella spp. Campylobacter jejuni Shigella spp E. Coli enterohemorrgico (O157:H7) E.Coli enteroinvasivo Yersinia spp

8-14 horas
1-3 das 8-24 horas 1-7 das 1-3 das 3-4 das

++
+ + + + +/-

++
++ ++ ++ ++ ++

acuosa
acuosa sanguinolenta sanguinolenta sanguinolenta Inicio acuosa, luego sanguinolenta sanguinolenta

+/++ ++ ++ +/-

1-2 das 1-7 das

++ +++

++ ++

Aproximacin al paciente con GEA

Cuestiones que debemos plantear:

Si ha consumido algn alimento potencialmente contaminado o ha estado en una situacin de riesgo epidemiolgicos. Presencia de sntomas similares en personas relacionadas. Tiempo transcurrido desde el consumo del alimento hasta el inicio de los sntomas. Tipo de manifestaciones clnicas (sntomas gua) Intensidad de los sntomas. Caractersticas de la diarrea (buscar datos sugestivos de enfermedad enteroinvasiva). Duracin de la enfermedad.

Exploracin: buscar signos de deshidratacin. Exploraciones complementarias:

Baja rentabilidad del coprocultivo. Evaluacin ms minuciosa en:

pacientes de riesgo (nios pequeos, ancianos e inmunodeprimidos), aquellos que presentan una enfermedad severa o pacientes con diarrea sanguinolenta.

Tratamiento

Hidratacin

Reposicin de lquidos y electrolitos, preferiblemente por va oral (si es posible). Bebidas isotnicas, Limonada alcalina etc.

Tratamiento antibitico emprico Tratamiento sintomtico:

Racecadotrilo (Tiorfan) Loperamida (no si signos de enteroinvasividad) Difenoxilato no se ha demostrado que las dietas astringentes tengan un impacto significativo en la duracin de la enfermedad. Importante mantener grado de nutricin adecuado. Malabsorcin lactosa temporal.

Dieta:

Probiticos:

Diarrea del viajero Nios

Antibioterapia

Guas clnicas de la Infectious Diseases Society of America (IDSA 2001) valorar tratamiento antibitico emprico en los siguientes casos:

8 deposiciones al da o sntomas que persisten durante ms de una semana signos de deplecin de volumen sospecha de diarrea bacteriana (fiebre, diarrea sanguinolenta) excepto cuando la sospecha es de infeccin por E. Coli O157:H7 pacientes inmunodeprimidos pacientes en los que consideramos el ingreso hospitalario pacientes con diarrea del viajero de moderada a severa: ms de 4 deposiciones al da, presencia de productos patolgicos (sangre, moco, pus) en las heces o presencia de fiebre. Fluoroquinolona por va oral durante 3-5 das. ciprofloxacino 500 mg/12 horas, norfloxacino 400 mg/12 horas levofloxacino 500 mg/da) Alternativa: azitromicina 500 mg/da durante tres das, eritromicina 500 mg/12 horas vo durante cinco das o rifaximina 400 mg/12 horas vo durante 3 das.

Qu antibioterapia?

Complicaciones a largo plazo

Campylobacter Artritis reactiva-Sndrome de Reiter Sndrome de Guillain-Barr

Salmonella Yersinia Shigella

Shigella E.Coli O157:H7

Artritis reactiva- Sndrome de Reiter

Sndrome hemoltico-urmico

Botulismo
Es una enfermedad neurolgica caracterizada por una parlisis flccida. Suele iniciarse por afectacin de pares craneales y avanza hasta alcanzar las extremidades.

Causado por la neurotoxina que elabora el Clostridium botulinum

Enfermedad de distribucin mundial. Es de declaracin obligatoria. En Espaa, han sido declarados 47 casos de 2005 a 2009. Con el soporte ventilatorio, la mortalidad se ha reducido a un 7,5%. Clostridium botulinum Se conocen siete tipos de la toxina botulnica. Los tipos A, B y E son los causantes de casi todos las infecciones en humanos

Manifestaciones clnicas
Botulismo alimentario
Incubacin 12-72 horas (segn la cantidad de toxina digerida).
Primer periodo de sntomas gastrointestinales, cefalea, debilidad, sequedad de boca y laringe. Segunda fase con sntomas neurolgicos caractersticos: parlisis flccida descendente (Guillian Barr-like).

Puede haber fracaso respiratorio por afectacin de la musculatura respiratoria.

Afectacin de pares craneales: diplopia, disfagia, disartria y ptosis. Sntomas oftalmolgicos: visin borrosa por dificultad en la acomodacin, fotofobia y pupilas fijas o dilatadas (50%).

Afectacin SNA: retencin urinaria, leo paraltico o estreimiento e hipotensin postural.

Generalmente conscientes y orientados, aunque en ocasiones pueden estar somnolientos, agitados y ansiosos. No alteracin de la sensibilidad ni suele haber fiebre. Recuperacin larga y gradual (meses).

Diagnstico
Hay que pensar en l para diagnosticarlo. Sospechar (sntomas gua): parlisis descendente,

simtrica, con afectacin de musculatura bulbar, sin afectacin sensorial, nivel de conciencia conservado, afebril y con pruebas complementarias bsicas normales. Determinacin de toxina de Clostridium botulinum en el alimento sospechoso o muestras del paciente (Majadahonda, tarda 3-7 das). Aislamiento de Clostridium botulinum en heces del paciente. Test del cloruro de edofronio (Tensilon) diagnstico diferencial con miastenia gravis. EMG til.

Tratamiento
Medidas de soporte:
Si fracaso ventilatorio: Ventilacin Mecnica. Si leo paraltico: SNG y Nutricin Parenteral.

Antitoxina equina:
Administrarse tan pronto como se sospeche. Eficacia mayor en las primeras 24 horas. Antitoxina equina trivalente (serotipos A,B y E), slo

disponible en algunos hospitales. Peligro de anafilaxia y enfermedad del suero.

Inmunoglobulina botulnica humana:

en nios (donde no debe administrarse antitoxina)

Prevencin
Conservas caseras.
Utilizar recipientes estriles y no consumir conservas con la

tapa abombada o alimentos cuyas caractersticas organolpticas estn alteradas (cepas proteolticas). La toxina se inactiva al ser sometida a 85C durante 5 minutos, por lo que las conservas caseras se sometern a ebullicin durante 10 minutos antes de su consumo. Las esporas son ms resistentes al calor, aunque pueden inactivarse a temperaturas mayores (116-121 C).

En las conservas comerciales, generalmente, un pH

cido y el contenido en NaCl o nitritos son factores protectores frente al crecimiento de Clostridium. Los alimentos precocinados deben ser conservados a temperaturas inferiores a 4 C.

Sndrome del restaurante chino

Ingesta glutamato monosdico: ( sensibilidad al glutamato)
Constituyente natural de algunos alimentos: championes, jugo de tomate, queso parmesano. Condimento o aditivo potenciador de sabor en cocina oriental (E-621)

Clnica:
Inicio entre los 30 minutos y 14 horas tras la ingesta. Los sntomas duran unas 2 horas. cefalea, mialgias, dolor de cuello y espalda, rubor, hormigueo, presin facial, palpitaciones y dolor torcico. En algunos casos se produce urticaria, angioedema y exacerbaciones de asma y rinitis. En nios puede dar lugar a temblores, escalofros, irritabilidad, gritos y delirio.

Diagnostico: por la clnica y antecedentes epidemiolgicos. Tratamiento:

de soporte o sintomtico, generalmetne autolimitado en unas 2 horas. si angioedema: corticoides o beta2-agonistas.

ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR TOXINAS MARINAS

Escombrointoxicacin Ciguatera Toxinas del marisco

Escombrointoxicacin
Intoxicacin que se produce tras la ingesta de pescado con

concentraciones elevadas de histamina.

Escmbridos: bonito, atn, caballa Conservacin inadecuada (falta de refrigeracin), favorece la

contaminacin y crecimiento bacterias. Enterobacterias decarboxilan histidina (presente habitualmente en el msculo de muchos pescados), transformndolo en histamina.

Apariencia y olor del pescado normal, sabor metlico-

picante. Importante la prevencin:

Desde la recogida del pescado, nivel de refrigeracin adecuado (<4C)

Escombrointoxicacin
Clnica:

Inicio de sntomas rpido (<30 minutos). Duracin no ms de 8-12 horas (sin tratamiento).
Sntomas de la escombrointoxicacin Rubor (cara, cuello y escote) Sensacin de calor Prurito Urticaria Edema angioneurtico Hiperemia conjuntival Broncoespasmo Nuseas, vmitos, diarrea Dolor abdominal Cefalea, mareo Palpitaciones, taquicardia Hipotensin

Diagnstico:

Generalmente por la clnica Determinacin histamina en pescado sospechoso Determinacin histamina en sangre y orina paciente (pocos laboriatorios) Antihitamnicos anti-H1 (dexclorfeniramina) y anti-H2 (ranitidina, famotidina) Si broncoespasmo: broncodilatadores nebulizados (salbutamol) En casos severos (improbable): adrenalina.

Tratamiento:

Ciguatera
Epidemiologa:
Tras consumo de pescado de mares tropicales o subtropicales. Frecuente a nivel mundial (20.000-50.000 casos anuales). Importante problema de salud pblica en Caribe, Pacfico en

Indico. Casos por el aumento del turismo y exportacin de pescado.

Patognesis:
Toxinas: ciguatoxina, maitotoxina, escaritoxina. Microalgas > peces herbvoros > peces carnvoros > hombre Acta sobre los canales de sodio favorece entrada de sodio

despolarizacin de la membrana neuronal estimulacin sistema adrenrgico y colinrgico

Ciguatera: manifestaciones clnicas

Gastrointestinales
Nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal

Neurolgicos

Parestesias (boca, manos, pies) en 90%, disestesias al contacto con el fro (patognomnico), ataxia, vrtigo, visin borrosa, cefalea, sabor metlico, dolor y sensacin de cada de dientes, parlisis de nervios perifricos, delirio, coma

Cardiovasculares

Bradicardia, bloqueos cardacos, hipotensin, palpitaciones

Otros

Astenia, mialgias, artralgias, prurito, sntomas depresivos, aborto espontneo, parto prematuro, disuria, dolor con la eyaculacin, dispareunia, erupcin cutnea

Ciguatera
Clnica:

Los sntomas gastrointestinales se inician a las 3-6 horas, se resuelven espontneamente en 48 horas. Los sntomas neurolgicos se inician a las 3-72 horas y duran unas semanas. En 5% pueden persistir meses o aos. Asociado a sndrome de fatiga crnica. Mortalidad del 0,1% , por colapso cardiovascular y fracaso respiratorio. Fundamentalmente clnico: sintomatologa y antecedente ingesta pescado tropical De soporte (hidratacin) y sintomtico:

Diagnstico: Tratamiento:

Nuseas y vmitos Metoclopramida, Domperidona Hipotensin Cristaloides y coloides iv, Frmacos vasopresores Bradicardia Atropina Parestesias-disestesias amitriptilina, gabapentina Prurito Hidroxizina, Dexclorfeniramina Sntomas depresivos Fluoxetina, Amitriptilina Fatiga crnica Fluoxetina

Intoxicacin tras consumo de marisco

40 especies de algas marinas capaces de producir toxinas, que sirven

de alimento al marisco.
Principales sndromes :

Intoxicacin tras consumo de marisco

Clnica

Intoxicacin por tetrodotoxina

Clnica (segn cantidad de toxina): Parestesias Nuseas, vmitos, diarrea o dolor abdominal Los casos ms graves desarrollan parlisis flcida generalizada con fracaso respiratorio. Hipotensin, bradicardia y arritmias. Diagnstico: clnica e ingesta pescado. Tratamiento: Soporte Lavado gstrico y carbn activado Neostigmina?

Pez globo o pez fugu

Enlaces de inters
Pginas web que ofrecen informacin sobre Toxicologa y Seguridad Alimentaria