COSA DEVE SAPERE IL CARDIOLOGO CLINICO DELLECG NEONATALE

Dott. Luigi Mauri U.O. Cardiologia Pediatrica Dipartimento di Cardiologia e Cardiochirurgia A. De Gasperis Ospedale Niguarda, Milano

INTRODUZIONE

Esperienza insufficiente nel cardiologo clinico Screening neonatale Terapia preventiva (LQTS) ECG anormale sotto 2 o sopra 98 percentile ECG anormale non significa malattia o rischio ECG normale possibile in C.C. o in aritmie

ECG normale nel neonato

VALORI NORMALI Modificazioni ECG normale (nascita et adulta) Modificazioni fisiologiche: -Sviluppo -Dimensioni corporee -Posizione cuore -Dimensioni cuore -Relazione spaziale camere cardiache Principali modificazioni ECG (I anno di vita) Valori normali adulto sono anormali nel neonato Valori normali neonato sono anormali nelladulto

ECG normale nel neonato

TECNOLOGIA ECG 12 derivazioni (V3r-V4r e V7) ECG computerizzati Voltaggio maggiore e ridotta durata del QRS Limiti filtro e frequenza campionamento (pareri discordi) AHA : -150 Hz valore limite filtro -500 Hz frequenza minima campionamento

ECG normale nel neonato

ARTEFATTI

Inversione derivazioni periferiche Erronea applicazione degli elettrodi toracici Interferenze elettriche (monitor, incubatrici) Movimento pz (arti, singhiozzo, tremori muscolari, fascicolazioni) Dimensioni QRS e linea di base con respiro (3060 atti)

Misurazioni elettrocardiografiche
Manualmente Intervalli aumentano con let Valori normali a 7-8 anni FREQUENZA CARDIACA Valori normali FC 150-230 bpm FC aumenta dal I giorno 93-154 (123) bpm FC max I-II mese 107-182 (149) bpm FC ritorna ai valori della nascita al VI mese FC VI-XII mese: stabile FC dopo il I anno (innervazione) FC M/F uguale

ECG normale nel neonato

ONDA P Asse 0 +90 Ampiezza (2.6mV-3.0mV) Appuntita D2 e AVF, arrotondata altre V1 difasica PR misurato in D2, con let, con FC PR: min 70, max 140, medio 100 msec

ECG normale nel neonato

COMPLESSI QRS
Asse 55-200 Dal I mese 160 max Neonato prematuro 65-174 Durata < 80 msec, aumenta con let, 0.020.08 (0.05)

ECG normale nel neonato

ONDA Q Presente da V5 V6

Ampiezza D3 fino a 0.55 mV

Ampiezza AVF fino a 0.33 mV Durata > 30 msec anormale

ECG normale nel neonato

INTERVALLO QT

Misurare in D2, V5-V6 Onda P sovrapposta a T QTc uguale 40020, max 440 msec 2.5% normali hanno QTc >440 msec Lattanti sani fisiologico prolungamento QT II mese (medio 410 msec) Al VI mese ritorno ai valori della I settimana M/F : no differenze

ECG normale nel neonato

TRATTO ST E ONDA T
Sovraslivellamento tratto ST > 1 mm (raro) Linea isoelettrica tratto T-P T normalmente variabili (I sett) Dopo I sett T neg in V1 e positive in V5-V6

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FREQUENZA CARDIACA Aritmia sinusale
Neonato: I sett FC pi regolare Meno frequente FC elevate Distinguere aritmia sinusale da PM migrante (modificazione dellasse e morfologia dellonda p) Work-up: non necessario, tranne significativa bradiaritmia

FREQUENZA CARDIACA

Tachicardia sinusale
Limiti superiori per et (98 percentile)
166 bpm prima settimana 179 bpm primo mese 160 bpm dopo il sesto mese 151 bpm dopo il primo anno 230 bpm FC massima nel neonato Cause: febbre, sepsi, anemia, dolore, disidratazione, ipertiroidismo, miocardite, farmaci ( adrenergici e teofillina passano la barriera placentare, allattamento) Valutare situazione clinica: sospetta miocarditeECO Valuare trattamento Se persiste tachicardia: rivalutare la diagnosi

Work-up:

FREQUENZA CARDIACA

Bradicardia sinusale
Limiti inferiori per et (2 percentile) 91 bpm prima settimana 107 bpm durante il primo mese 121 bpm primo-secondo mese 100 bpm mesi successivi 89 bpm dopo il primo anno

Cause:

anomalie SNC tra cui pressione intracranica, meningiti, ipotermia, ipotiroidismo, ittero ostruttivo, febbre tifoide, farmaci assunti dalla madre
Ipotiroidismo: segno della moschea T a cupola simmetrica in assenza tratto ST

N.B.

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FREQUENZA CARDIACA

Bradicardia transitoria
- Neonati con anamnesi materna positiva per: AB anti Ro/SSA LES Altre connettiviti - LQTS Work-up: ECG 24 h quando FC < 80-90 bpm, valutare le condizioni cliniche

ECG anormale nel neonato

FREQUENZA CARDIACA

Altre bradicardie
- Pause sinusali possono raggiungere 800-1000msec - Possibili battiti di scappamento atriali o giunzionali - Pause > 2000msec sono anormali

N.B.

Il neonato sano pu avere ritmo giunzionale

Cause: disfunzione SNA, tono vagale: (allattamento, sonno, defecazione, Valsalva)

ALTE (eventi apparentemente minacciosi per la vita)

PERDITA DI COSCIENZA PALLORE IPOTONIA
Iperattivit vagale: PAUSE SINUSALI BRADICARDIA

-Apnea O RGE possono provocare marcata bradicardia -LQTS Bradicardia sinusale, pause sinusali

-Work-up: ECG 24 h: lunghe pause sinusali da tono vagaleatropina PM raro. Terapia mlt sottostante

ECG anormale nel neonato

ONDA P

Ingrandimento atriale
Ingrandimento atriale sx e/o ipertrofia: V1: P e prolungata, deflessione terminale negativa. DII: gobbe Ingrandimento atriale dx e/o ipertrofia: DII: P ampiezza con asse normale

Origine anomala
Ritmo atriale ectopico: -frequentemente atrio dx basso (0 a -90) -atrio sx alto (90-180)
-atrio sx basso (180270)

Work-up:

Eco: se le condizioni cliniche lo suggeriscono

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CONDUZIONE ATRIOVENTRICOLARE
N.B. Durante tachicardia atriale conduzione 1:1 il nodo conduce fino a 300 bpm
BAV III -Assenza completa della conduzione dallatrio al ventricolo -Normale attivazione atriale -Complessi QRS dissociati, lenti, regolari BAV congenito -isolato 1/15-20000 nati vivi -AB anti Ro/SSA; anti _Lq/SSB 2-5% delle madri con AB noti avr un figlio con BAV N.B. Mortalit neonatale elevata nei primi tre mesi BAV acquisito -raro: infezioni (miocardite virale,HIV), tumori

ECG anormale nel neonato

CONDUZIONE ATRIOVENTRICOLARE
BAV I - II
-Progressione verso il BAV completo rara (con / senza AB) -LQTS: pu avere BAV, soprattutto BAV 2:1 Terapia: bloccante+pacing (mortalit significativa) -Farmaci: -Cisapride: prolungamento del QT-BAV -Diphemanil/doxapram nei prematuri: prolungamento QT-BAV

Work-up: -Ricercare autoimmunit, AB materni (anti Ro/SSA,anti q/SSB) -Assenza AB materni: ECG nei parenti I -BAV I ECG nei mesi successivi -BAV II-III Cardiologo pediatra (Eco ecc..) -BAV completo: nei pz sintomatici o con ritmo di scappamento ventricolare basso PM permanente

ECG anormale nel neonato

CONDUZIONE INTRAVENTRICOLARE
Blocco di branca - BBD-BBS completo congenito: molto raro - Malattia di Ebstein: PR allungato+BBD - CAV, Atresia della tricuspide: EAS - Cardiomiopatie: BBS - BB ereditario (BBD-BBS): trasmissione autosomica dominante, braccio lungo cromosoma 19 Anomalie non specifiche della conduzione intraventricolare - Molto rare in cuori strutturalmente normali: (miocardite, endocardite) Work-up: Valutazione cardiologo pediatra: ECG ai parenti I

Sindrome di Wolff-Parkinson-White
- Connessione muscolare diretta tra atrio e ventricolo - Raramente la conduzione decrementale PR corto - Conduzione attraverso il NAV e via accessoria collisione tra due fronti donda a livello ventricolare onda delta; - Preeccitazione intermittente: non rara - Alta prevalenza di WPW quando presenti 2/4 di: -PR <= 100 msec -QRS > 80 msec -assenza Q in V6 -deviazione assiale sinistra

- Diagnosi differenziale di PR corti: manossidosi, malattia di Fabry, malattia di Pompe, PM atriale basso (P negativa in aVF, positiva o isoelettrica in D1) - Prevalenza WPW: -et pediatrica -malattia strutturale cardiaca 0.15-0.3% 0.33-0.5% (Ebstein, TGA CMI, tumori) 0.5%

-Work-up:

-morte improvvisa nellinfanzia ECO, SEF TE in pazienti selezionati, terapia

ASSE ED AMPIEZZA DEL QRS

-Asse normale: deviazione assiale destra -Asse anormale: fuori limiti norma (piano frontale) Deviazione assiale sinistra:
-Difetto del setto AV -DIV -Atresia della tricuspide -Preeccitazione ventricolare -Possibile in neonati normali Ipertrofia ventricolare destra -complesso QR e T positiva in V1 : normale nella prima settimana -R ampiezza V1, S profonda in V6 (criteri Davignon et al) -QR comune nelle CC da sovraccarico pressorio -rSR1 comune nelle CC da sovraccarico di volume

ASSE ED AMPIEZZA DEL QRS

Ipertrofia ventricolare sinistra
-Incremento dei voltaggi di sinistra -Anomalie onda T in V5-V6 -Aumento ampiezza onda R in V6 -Aumento ampiezza onda S in V1 - Shunt dx-sin: IVS, pu essere associata a IVD IPERTROFIA BIVENTRICOLARE - Nel neonato IVS pu essere attenuata dalla normale predominanza destra - Prematuro < 28 settimane: il cuore normale pu non avere sviluppato predominanza destra e quindi pu essere presente predominanza sinistra Ridotti voltaggi QRS - Derivazioni periferiche ampiezza totale R+S < 0.5mV (miocardite, cardiomiopatia) Work-up: Valutare possibili cause; ECO se indicazione clinica

(criteri Davignon et al)

RIPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE
Anomalie clinicamente importanti per rischio aritmie minacciose

Prolungamento del QT
- Quarto giorno di vita se QTc> 440 msec rischio aumentato di morte improvvisa (NEJM 1998, Schwartz PJ) - ECG superficie: -Durata QT (misurata manualmente) -Morfologia del tratto ST -Onda T - Ripetere ECG: -QT pu cambiare nel tempo -Pi lungo il QT maggiore la rilevanza clinica -QTc circa 500 msec: sicuramente anomalo

RIPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE
Diagnosi differenziale: - Disionie: Ipocalcemia <7.5 mg/dl tratto ST Ipokaliemia,Ipomagnesiemia:

ampiezza onda T, ampiezza

onda U (vomito-diarrea)

- Anomalie SNC : Prolungano il QT ed inversione onda T

- Farmaci

- ATB: macrolidi (spiromicina, eritromicina, claritromicina e trimetroprim - procinetici (cisapride) Meccanismo dazione comune di blocco canali Ikr (correnti ioniche che regolano la ripolarizzazione ventricolare)

- Malattie autoimmuni: (positivit anticorpi anti Ro/SSA) QT prolungato, generalmente transitorio

RIPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE
Sindrome QT lungo
-1/3000- 1/5000 -malattia genetica a bassa penetranza -30% de novo -sincopi da TV (torsade de point) -12% morte improvvisa (4% primo anno) -correnti ioniche K-Na -obbligatorio il trattamento beta-bloccante: previene le recidive nell80% dei pz asintomatici -Se BB non efficace: simpaticectomia cardiaca sx, PM, ICD

SOVRASLIVELLAMENTO TRATTO ST Pericardite Iperpotassiemia Emorragia intracranica Pnx e pneumopericardio Lesione subepicardica (coronaria anomala, mlt Kawasaki) Brugada ( V1-V2 + BBD), anomalie ECG intermittenti: rari casi Work-up: trattare la causa, se sospetto Brugada: anamnesi familiare, ECG 24h,specialista

ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

Aritmie atriali
Battiti prematuri atriali: - onda P prematura - morfologia diversa - diverso vettore medio rispetto alla P sinusale - bloccato o seguito dal QRS, normale o aberrante BBD/BBS - rari battiti prematuri atriali e ventricolari - bigeminismo atriale bloccato: simula bradicardia sinusale Work-up: ECG a 1 mese; distinguere bigeminismo atriale bloccato da bradicardia sinusale (escludere malattia sistemica)

ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

Aritmie atriali
Tachicardia sopraventricolare: - regolare e rapida - RR regolare dopo i primi 20-30 battiti 230 bpm (260300bpm) - onde P diverse dalle sinusali visibili nel 60% - 90% QRS stretto (3%diverse dal sinusale) - rari TSV con QRS aberrante - rarissima TSV con BAV o tachicardia giunzionale con dissociazione AV - se emodinamica instabile: cardioversione

ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

Aritmie atriali
Tachicardia sopraventricolare: macrorientro, microrientro, atriale ectopica

Work-up: documentare TSV con ECG 12 derivazioni; ECG in RS per valutare eventuale preecitazione; terapia farmacologica profilattica; ECO: per valutare FE% ed eventuale CC

ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

Aritmie atriali
Flutter atriale: - morfologia a dente di sega - durata onde F da 0.09 a 0.18 sec - frequenza atriale 300-500 bpm - conduzione AV variabile da 1:1 a 4:1 - frequenza ventricolare regolare - QRS uguale a quello del RS - possibile aberranza QRS - ricercare preeccitazione ventricolare

ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI Aritmie atriali

Fibrillazione atriale-tachicardia multifolcale:

-estremamente rare nel neonato Work-up: cardioversone in RS; ECO per valutare FE% e CC

ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

Aritmie ventricolari
Battiti prematuri ventricolari: - QRS prematuro anomalo - non preceduto da onda P - durata QRS pu essere normale o poco aumentata (<0.08 sec) - solo dal QRS non possibile distinguere da battiti prematuri atriali a conduzione aberrante Work-up: misura intervallo QT durante RS; forme complesse utile ECG 24h; ECO: FE% e anomalie strutturali; farmaci che attraversano la barriera placentare o nel latte materno

ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

Aritmie ventricolari
Tachicardia ventricolare: - tre o pi complessi ripetitivi - QRS diverso allargato, durata aumentata (0.9 sec) - possibile QRS< 0.9 sec - TSV a QRS aberrante: rara - TV (200-500 bpm) possibile lieve variazione RR - P sinusali non relazione con TV (dissociazione) - possibili P retrograde, P non visibili, battiti di fusione e di cattura - BEV con QRS uguale alla TV Work-up: CC, mlt SNC, misurare QT, ECG 24h, ECO, terapia

ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

Aritmie ventricolari
Ritmo idioventricolare accelerato: -conosciuta come TV lenta -FC< 200 bpm -FC simile a RS -RIVA e RS si alternano Work-up: di solito cuore normale, valutazione come nella TV

Conclusioni:
- Differenze importanti tra ECG neonatale ed ECG adulto. - Nel neonato apparentemente sano il cardiologo deve distinguere fra ECG che non provocano allarme e quelli che richiedono ulteriori accertamenti ed eventuale gestione clinica