Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

Oleh: Inomy Claudia Katherine Nurlaili Tria Kusuma

Pembimbing: dr. Djoko Kuntoro, Sp.THT

LAB/SMF ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN RSD DR. SOEBANDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNEJ 2013
1

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.D Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 50 tahun Status marital : Sudah Menikah Agama : Islam Pekerjaan : Guru SD Alamat : Rambipuji, Jember

ANAMNESA

Keluhan Utama
Hidung tersumbat

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengeluhkan hidung kanan dan kiri tersumbat sejak 10 hari yll. Pasien pilek secara terus-menerus dan keluar cairan ingus yang kental dan berwarna jernih serta bersin berulang-ulang. Apabila pilek memberat sehingga hidung pasien tersumbat, pasien bernafas melalui mulut dan sulit untuk tidur. Pasien merasa nyeri pada hidung dan sakit kepala. Pasien juga mengeluhkan pembauannya berkurang dan suara pasien agak bindeng. Pasien memiliki riwayat alergi debu. Tidak ada perdarahan dari hidung pasien. Pasien sebelumnya ke PKM untuk berobat tetapi gejala menetap dan tidak ada perbaikan. Pasien tidak demam, tidak batuk, dan tidak ada gangguan 4

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien pernah dioperasi dengan keluhan yang sama dan didiagnosa polip nasi pada tahun 2005

Riwayat Penyakit Keluarga


Disangkal pasien

Riwayat Pengobatan
Pasien diberikan amoksisilin, paracetamol, dan asam mefenamat saat berobat di PKM

Riwayat Alergi
Pasien memiliki riwayat alergi debu
5

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan Umum : Cukup Kesadaran : Compos Mentis Tanda-Tanda Vital : TD = 125/80 mmHg N= 72 x/m RR= 18 x/m Tax= 36,5 0C Kepala/leher : a/i/c/d = -/-/-/ Thorax : c/p = S1S2 tunggal/ Ves +/+ Rh -/Wh -/-

Abdomen Extremitas

: cembung, BU (+) N, soepel, timpani - + : AH + Oe + + - -

Status Lokalis
Regio Colli

Inspeksi : Pembesaran KGB (-) Palpasi : Pembesaran KGB (-) Kesan : Regio colli dbn
7

Telinga

AD

AS

AD CAE

AS

Hiperemi Sekret
Edema Serumen Furunkel MEMBRAN TIMPANI Warna

Putih mutiara

Putih mutiara

Refleks Cahaya Retraksi


Bulging Perforasi

+ -

+ 8

Tragus Pain Nyeri Tarik Auricula

Palpasi

AD -

AS -

Nyeri Retroaurikula

Kesan : Telinga dbn

B. Hidung
Inspeksi : Deformitas : (-) Deviasi Septum : (-) Mukosa: Cavum nasi : hiperemi (+/+) Septum : hiperemi (+) Konka : edema (-/-), hiperemi (+/+) Meatus : sekret mukous (+), massa (+) berwarna putih keabu-abuan Palpasi : Krepitasi : (-) Nyeri tekan daerah sinus : (-) Kesan : terdapat sekret mukous dan massa berwarna putih keabu-abuan pada nares sinistra dan dextra

10

C. Tenggorokan

Inspeksi : Mukosa faring : hiperemi (-), edema (-), granulasi (-) Uvula : deviasi (-), hiperemi (-) Arcus Faring : hiperemi (-), edema (-) Tonsil : ukuran T0-T0, hiperemi -/-, kripte tidak melebar, detritus -/-, permukaan rata. Gigi geligi :

Kesan: Tenggorokan dbn


11

RESUME

Pasien dengan keluhan obstruksi nasi sejak 10 hari yll. Pasien rhinore dengan sekret mukous serta bersin berulang-ulang. Pasien bernafas melalui mulut, sulit untuk tidur, nyeri pada hidung, sakit kepala, hiposmia dan suara pasien agak bindeng. Pasien sebelumnya ke PKM untuk berobat tetapi gejala menetap dan tidak ada perbaikan. RPD : Pasien pernah dioperasi dengan keluhan yang sama dan didiagnosa polip nasi pada tahun 2005 RPO : amoksisilin, paracetamol, dan asam mefenamat dari PKM Riwayat Alergi : Pasien memiliki riwayat alergi debu Regio colli: dbn Telinga : dbn Hidung : terdapat sekret mukous dan massa berwarna putih keabu-abuan pada nares sinistra dan dextra Tenggorokan : dbn
12

DIAGNOSIS

Polip Nasi Dextra et Sinistra Masif

DIAGNOSIS BANDING
Inverted cell papiloma Tumor ganas cavum nasi

PENATALAKSANAAN

Operasi Polipektomi
13

PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam Ad fungsional : dubia ad malam

14

15