Estudo de Caso:

Marina Komati Yoshida de Almeida

Faculdade So Lucas

Porto Velho/RO - Dezembro 2012

Estudo de Caso
Paciente do sexo feminino, 46 anos, casada, do lar, reside em Porto Velho. Admitida na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro aps microcirurgia de tumor intracraniano. Histria de etilismo, hepatite C, artrite reumatoide, doena de refluxo gastresofgico, sndrome de Sjgren, alrgica a sulfa e dipirona. H nove meses teve incio cefaleia constante, acompanhada de nuseas e vmitos, com piora significativa nos ltimos dois meses. Eventualmente, apresentava vertigens e viso embaada. Aps investigao, exames mostraram uma leso na regio suprasselar do encfalo, sugestiva de craniofaringioma, com indicao cirrgica de craniotomia. No pr-operatrio, segundo evolues de enfermagens procedentes da Clnica Cirrgica, encontrava-se lcida, orientada, eupneica, normotensa e afebril. Eliminaes fisiolgicas espontneas. Deambulava com auxlio, devido ao embaamento na viso. Aps a cirurgia, no primeiro dia, foi encaminhada UTI em sedao, apresentando escore de Ramsay 5 (Sedada, respondendo lentamente a estmulo auditivo alto e toque), sinais vitais estveis, eupneica em ar ambiente.

Estudo de Caso
Segundo dia de ps-operatrio, sem sedao, se encontrava confusa, desorientada em tempo e espao; queria levantar-se da cama e ir para casa. Perguntava quem eram as pessoas (profissionais) ao seu redor. Encontrava-se com sinais vitais estveis (PA: 110/70, FC: 80, FR: 20, T:36,5 C), eupneica em ar ambiente (Saturao: 97%). Apresentava ferida operatria em regio frontopariental, com curativo em capacete e limpo externamente, recebia soroterapia por acesso venoso central na jugular direita, sendo submetida diurese por sonda vesical de demora. As extremidades estavam aquecidas e perfundidas. No terceiro dia, apresentou diabetes inspido, que ocasionou hipernatremia de difcil controle (Sdio: 165), com incio sbito de poliria (Volume Urinrio: 240 mL/hora, densidade urinria: 1.000 g/mL). Permaneceu confusa, alternando perodos de letargia com perodos de agitao psicomotora, sendo que, em alguns momentos, foi necessria a realizao de conteno mecnica. Com isso, apresentava dificuldade de compreenso das orientaes de enfermagem e/ou demonstrava entendimento distorcido das orientaes. Muitas vezes, mostrava-se agressiva com a equipe.

Craniofaringioma

Tumor da regio selar - sela

trcica ou turca

Baixo ou incerto potencial de ou malignidade

malignizao, limtrofe.

3% dos tumores intracranianos Maior incidncia em crianas Adultos entre 40 e 45 anos

Diabetes Inspido

Excreo de grande volume de urina diluda - desidratao e hipernatremia

O paciente com hipernatremia pode apresentar:

vasopressina sinttica.

Confuso mental; Delrios; Alteraes do comportamento; Fraqueza; Algias musculares; Letargia; e Coma.

O manejo do diabetes inspido inclui reposio hdrica e uso de desmopressina,

Sndrome de Sjgren
Desordem autoimune na qual as clulas imunes atacam e destroem as glndulas

excrinas que produzem lgrimas e saliva.

Henrik Sjgren (1899-1986),

A sndrome tambm associada com distrbios reumticos como a artrite reumatide e positiva para fator reumatide em 90% dos casos. Os sintomas-chave da sndrome de Sjgren so a xerostomia e olhos secos. Alm disso, a sndrome de Sjgren pode causar xerodermia, secura em nariz e vagina, podendo afetar outros rgos do corpo, incluindo os rins, vasos sanguneos, pulmes, fgado, pncreas e crebro.

Nove em cada dez pessoas com a sndrome so mulheres e a idade mdia de incio da
sndrome o final da quarta dcada de vida. No entanto, a sndrome pode ocorrer em todas as faixas etrias e em ambos os sexos.

Itens Identificados

Percepes errneas;

Sdio aumentado;
Dbito urinrio aumentado; Densidade urinria diminuda; Letargia transitria; Agitao psicomotora transitria; Flutuao na cognio; Agressividade; Desorientao; Inquietao aumentada;

Uso de cateter venoso central;

Uso de sonda vesical de demora;

Presena de ferida operatria.

Foram identificados dois diagnsticos prioritrios para o caso, os quais so apresentados, conforme as Necessidades Humanas Bsicas de Horta, em cada um dos seus grupos e subgrupo e conforme os domnios e as classes da Taxonomia II da NANDA-I.

Diagnstico de Enfermagem
CONFUSO AGUDA Incio abrupto de distrbios reversveis de conscincia, ateno, [cognio e percepo que ocorrem durante um breve perodo de tempo. Necessidades Humanas Bsicas de Horta: Grupo: Necessidades Psicobiolgicas Subgrupo: Regulao Neurolgica Domnios da NANDA-I: Domnio: Percepo/Cognio Classe: Cognio RISCO DE INFECO Risco aumentado de ser invadido por organismos patognicos. Necessidades Humanas Bsicas de Horta: Grupo: Necessidades Psicobiolgicas Subgrupo: Segurana Fsica e Meio Ambiente Domnios da NANDA-I: Domnio: Segurana e Proteo Classe: Infeco

Confuso Aguda
CONFUSO AGUDA relacionada a distrbios hidroeletrolticos, metablicos e neurolgicos, evidenciada por agitao aumentada, flutuao na atividade psicomotora, flutuao no nvel de conscincia, inquietao aumentada, percepes errneas, agressividade, desorientao, sdio aumentado, dbito urinrio aumentado, densidade urinaria diminuda.
Etiologia 1: Distrbios hidroeletrolticos e metablicos definidos como fatores fisiopatolgicos relacionados a hipoxia cerebral e/ou distrbios no metabolismo cerebral secundrios a distrbios hidroeletrolticos, deficincias nutricionais, distrbios cardiovasculares, distrbios respiratrios,, infeces, distrbios metablicos e endcrinos, distrbios do sistema nervoso central, doena colagenosa e reumatoide.
Etiologia 2: Distrbio neurolgico definido como condies isoladas ou de todo o sistema que resultam de comprometimento estrutural ou metablico do crebro e de seu ambiente.

Intervenes/atividades de enfermagem segundo a NIC

Controle do Delrio e Preveno de Quedas Domnio: Segurana Classe: Controle de Risco Informar o paciente sobre pessoa, lugar e tempo, se necessrio; Providenciar cuidadores com quem o paciente esteja familiarizado; Encorajar visitas de pessoas significativas, conforme apropriado; Comunicar-se com enunciados simples, diretos e descritivos; Monitorar a movimentao do paciente; Manter grades no leito; Realizar banho no leito. Controle acidobsico Domnio: Fisiolgico: Complexo Classe: Controle Eletroltico e Acidobsico Monitorar condio neurolgica (p. ex., nvel de conscincia e confuso); Monitorar padro respiratrio; Monitorar gasometria arterial e nveis de eletrlitos sricos e urinrios, conforme apropriado; Orientar paciente e/ou familiares sobre as aes institudas para tratar o desequilbrio acidobsico; Monitorar ocorrncia de perda cida (p. ex., vmito, eliminao nasogstrica, diarreia e diurese); Observar sinais de sedao e lentificao; Monitorar resultados de exames laboratoriais; Realizar balano hdrico.

Intervenes/atividades de enfermagem segundo a NIC

Conteno Fsica Domnio: Fisiolgico: Bsico Classe: Controle da Imobilidade Proporcionar um nvel apropriado de superviso/vigilncia para monitorar o paciente e possibilitar as aes teraputicas, conforme necessrio; Usar formas adequadas de conteno para limitar manualmente o paciente em situaes de emergncia ou durante o transporte; Oferecer conforto psicolgico ao paciente; Posicionar o paciente facilitando o conforto; Proporcionar um ambiente privativo, ainda que supervisionado de maneira adequada, em situaes em que sua dignidade possa estar diminuda devido ao uso de recursos de conteno fsica; Informar ao paciente e s pessoas significativas os comportamentos que precisam de interveno; Explicar o procedimento, finalidade e o tempo da interveno ao paciente e s pessoas significativas, em temos compreensveis e no punitivos; Vigiar risco de agresso.

Risco de Infeco
RISCO DE INFECO relacionado a procedimento invasivo (cirurgia, cateter venoso central e sonda vesical de demora).
Fatores de Risco: Procedimentos invasivos um fator de risco extrnseco ou agresso externa que causa rompimento de barreira fisiolgica. Exemplo: cirurgias, cateteres, drenos, ventiladores mecnicos, sondas, entre outros.

Intervenes/atividades de enfermagem segundo a NIC

Controle de Infeco Domnio: Segurana Classe: Controle de Risco Lavar as mos antes e aps cada atividade de cuidado ao paciente; Instituir precaues universais; Promover ingesto nutricional adequada; Observar sinais de Celso; Implementar cuidados no manuseio de cateter venoso central; Implementar cuidados com a troca de curativos. Cuidados com Leses Domnio: Fisiolgico: Complexo Classe: Controle de Pele/Feridas Monitorar as caractersticas da leso, inclusive drenagem, cor tamanho e odor; Aplicar curativo adequado ao tipo de leso; Avaliar aspecto da ferida operatria; Observar condies de suturas. Cuidados com Sondas: Urinrio Domnio: Fisiolgico: Bsico Classe: Controle da Eliminao Registrara as caractersticas da drenagem urinaria; Esvaziar o sistema de drenagem urinria a intervalos especficos; Limpar a rea de pele circunjacente, a intervalos regulares; Avaliar a possibilidade de retirada da sonda vesical; Realizar higiene perineal.

Evoluo
A orientao cognitiva da paciente se apresentava, inicialmente, muito comprometida e

evoluiu para levemente comprometida; quanto a obedincia a comandos, a paciente se

encontrava muito comprometida e evoluiu para no comprometida; em relao ao sdio srico e densidade especfica urinria, evoluiu de desvio grave da variao normal para nenhum desvio da variao normal; quanto ao controle de quedas, a indicao de colocao de barreiras para preveno e o uso de procedimento seguros de transferncia atingiram o objetivo pela persistncia da equipe e constante superviso. No momento da alta, a paciente se encontrava em boas condies clnicas e cirrgicas, porem ainda em recuperao cognio. da condio neurolgica referente

Referncias
1. BENEDET, A.S.; BUB, M.B.C. Manual de diagnostico de enfermagem: uma abordagem baseada na teoria de necessidades humanas bsicas e na classificao diagnostica da NANDA. 2. Ed. Florianpolis: Bernuncia, 2001. 2. BULECHEK, G.M.; BUTCHER, H.K.; DOCHTERMAN, J.M. Classificao das intervenes de enfermagem (NIC). 5. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. 3. HORTA, W.A. Processo de enfermagem. So Paulo: EPU, 1979. 4. MAKARIUS, N.A.; MCFARLANE, S.L. Diabetes insipidus: diagnosis and treatment of a complex disease. Cleve Clin J Med. 2006;73(1):65-71. Disponvel em: < http://www.ccjm.org/content/73/1/65.full.pdf>. Acesso em: dezembro-2012. 5. NANDA International. Diagnsticos de enfermagem da NANDA: definies e classificao 2009-2011. Porto Alegre: Artmed, 2010. 6. SMELTZER, S.C.; BARE, B.G.; CRUZ, I.C.F.; CABRAL, I.E.; LISBOA, M.T.L.; FIGUEIREIDO, J.E.F. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 10. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 7. YIN, R.K. Estudo de caso: planejamento e mtodos. 4. Ed. Porto Alegre: Bookman, 2010. 8. ZANTUT-WITTMANN, D.E.; GARMES, H.M.; PANZAN, A.D.; LIMA, M.O.; BAPTISTA, M.T.M. Severe rhabdomyolysis due to adipsic hypernatremia after craniopharyngioma surgery. Arq Bras Endocrinol Metab. 2007;51(7):1175-9. Disponvel em: < http://www.scielo.br/pdf/abem/v51n7/a23v51n7.pdf>. Acesso em: dezembro2012.