La actividad cardaca se inscribe como lneas con deflexiones que corresponden al paso del impulso elctrico a travs del sistema especializado de conduccin (S.E.C.) desde el nodulo sinusal (donde comienza habitualmente) hasta los ventrculos. ndulo sinusal, vas preferenciales de conduccin intranodales e interauriculares,
ndulo aurculo-ventricular,
haz de His, la rama derecha del haz, >la rama izquierda(que se subdivide en un fascculo anterior y otro posterior) y la red de Purkinje .
Onda P
Complejo QRS Onda T
Milimetrado (Cuadriculado) Cada 5 rayitas finas una gruesa y cada 5 gruesas una marca (1 segundo) Calibrado el electrocardigrafo para que:
Velocidad del papel: 25 mm/seg:
1 cm de altura = 1 mV
1 mm = 004 seg
5 mm = 020 seg
1 mm = 0`1 mV 1 cm = 1 mV
ONDA P
Pequea y ascendente Despolarizacin atrial es decir la diseminacin del impulso desde el nodo sinoauricular por la musculatura de las dos aurculas y la contraccin fracciones de segundo despus de iniciada la onda P
En D3, aVL y V1 puede ser de polaridad variable dependiendo de pequeas rotaciones de la posicin del corazn
INTERVALO PR
Corresponde al tiempo de conduccin que media entre el inicio de las excitaciones auricular y ventricular. Es el periodo que se requiere para que el impulso viaje por las aurculas y el nodo AV hasta los dems tejidos de conduccin
Por lo tanto representa fundamentalmente el retraso fisiolgico de la conduccin que se lleva a cavo en el nodo AV.
Lo forman la onda P y el segmento PR.
Normalmente dura de 0,12 a 0,20 segundos (algo menos en nios y hasta 0,22 segundos en ancianos sin ser anormal).
Se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS (se prefiere la derivacion D2) pero si existe un PR mas largo en otra derivacion se tomara ste).
Se prolonga en distintos tipos de bloqueos aurculo ventriculares Se acorta en la pre-excitacin ventricular, ritmo de la unin y en la sobre estimulacin simptica.
COMPLEJO QRS
Corresponde a la despolarizacion ventricular, osea a la diseminacion del impulso electrico a los ventriculos.
La onda Q es la primera deflexin negativa que sigue a la onda P. La onda R es la primera deflexin positiva que sigue a las ondas P o Q.
En sentido general en condiciones normales,el complejo ser predominantemente positivo en D1, D2, V5 y V6, predominantemente negativo en V1, V2 y aVR y difsico en V3 y V4. Es variable su polaridad en D3, aVL y aVF dependiendo de rotaciones del corazn. La duracin normal en el adulto es de 0,08 - 0,10 seg y no debe exceder de los 0,08 seg. en el nio.
En el adulto es til la medicin del tiempo de deflexin intinsecoide (desde el comienzo del QRS hasta el pico de la onda R) cuya cifra normal es hasta 0,03 seg. en V1 y hasta 0,045 en V6.
Voltaje:
Difcil establecer su normalidad superior aisladamente debido a las grandes variaciones relacionadas con la constitucin fsica y la edad.
Voltaje Alto: En las derivaciones precordiales La R mas alta supera los 30 mms o La S mas profunda supera los 30 mms o La suma de la R mas alta y la S mas profunda supera los 40 mms. Causas de Alto Voltaje Vagotonicos / astenicos Hipertrofias ventriculares Miocardiopatia hipertrofica Bloqueos de rama WPW Mala calibracion del papel
Causas de Bajo Voltaje Mala calibracion del papel Ancianos Enfisema Mixedema Derrame pericardico o pleural IAM Las ondas Q se considerarn normales siempre que no excedan de 0,04 seg. de duracin ni sean mayores que el 25 % de la R a la cual preceden, pero en precordiales no debern exceder el 15 % de la R a la cual preceden.
SEGMENTO ST
Corresponde al tiempo que hay entre el fin de la diseminacin del impulso por los ventrculos y su repolarizacin
SEGMENTO ST
Se extiende desde el final de la onda S (o de la deflexin R, cuando S no existe) hasta el principio de la onda T. Corresponde al perodo de contraccin sostenida de los ventrculos.
no incluye ondas
su morfologia es una linea recta horizontal .
Su medicin se basa en su posicin por encima o por debajo de la lnea isoelctrica. Se consideran normales desplazamientos hasta 1 mm en ambas direcciones (supradesnivel o infradesnivel). Su valor estar dado por el lugar que ocupe a los 0,08 seg. (dos cuadritos pequeos) despus del punto J (punto de unin entre el complejo QRS y el segmento ST) .
Adems los infradesniveles con ascenso lento , rectos o descendentes siempre son anormales Forma Concavo Convexo Rectificado otras
ONDA T
Representa la repolarizacion ventricular. No hay un trazo electrocardiografico que corresponda a la repolarizacion auricular porque el QRS lo opaca
La altura de la Onda T no suele exceder los 6 mm en las derivaciones del plano frontal (DI, DII, DIII, AVR, AVL y AVF) y los 10 mm en las precordiales. Una onda T anormalmente alta puede ser una variante de la normalidad , pero obliga descartar la hiperpotasemia , isquemia subendocrdica ,algunos tipos de crecimiento ventricular izquiedo , alcholismno etc.
T negativa son un signo de relativa alarma ya que pueden observarse en la cardiopata isquemica aguda. Para discriminar si efectivamente son de carcter agudo , debemos observar su evolucin en el tiempo .
Normalmente positiva en D1, D2 y de V3 a V6. En D3, aVF y aVL generalmente es positiva pero puede ser plana o an negativa dependiendo de rotaciones del corazn. Siempre es negativa en aVR. En V1 es habitualmente plana o negativa, slo raramente ser francamente positiva en esta derivacin, de serlo sospchese isquemia posterior .
La forma normal de esta onda es de ascenso lento con rpida cada , aunque se han descrito ondas T simtricas sin existir cardiopatas (vagotona, repolarizacin precoz, hiperpotasemia).
INTERVALO QT
Se extiende desde el inicio de la onda Q al final de la onda T.
Varia con la frecuencia cardiaca . Es un ndice de la duracin total del proceso de repolarizacin del corazn, aunque dado que en su medicin se incluye el complejo QRS, se ve influido tambin por la duracin de la activacin ventricular. Su duracin se alarga en los infartos, las isquemias, las hipocalcemias, el hipoparatiroidismo, la tetania, el raquitismo, etc. Se acorta en la hipercalcemia y con el uso de digital.
Es una pequea onda de bajo voltaje que cuando se registra, sigue a la onda T. La hipopotasemia , la bradicardia y la edad la ponen ms de manisfiesto. Aparece en ritmos lentos normalmente aprecindose mejor en V3 y V4.
ONDA U
ELECTROCARDIOGRA MA NORMAL
El ECG se compone de un conjunto de ondas o deflexiones separadas por intervalos.
ELECTROCARDIOGRAMA
Registro grfico de las diferencias de potencial existentes entre puntos diversos del campo elctrico del corazn o entre un punto del mismo otro cuyo potencial permanece igual a cero (central terminal del electrocardigrafo).
Equipo de Registro : Consiste en unos cables o electrodos y un aparato de registro. Los electrodos se colocan el la piel del enfermo, en localizaciones predeterminadas de manera universal, de modo que nos permite obtener registros comparables entre si.
Electrocardigrafo
Cables de conexin del aparato al paciente 4 cables a las extremidades: (R,A,N,V) R, A, N, V.
6 cables a la regin precordial (V1-V6)
ngulo de Louis
Rojo Negro
Amarillo Verde
4 E.I.D. junto al esternn 4 E.I.I. junto al esternn Entre V2 y V4 5 E.I.I. L. Medio Clavic. 5 E.I.I. L. Axilar Anterior 5 E.I.I. L. Axilar Media
Amplificador de la seal
Inscriptor de papel
Puntos de contacto entre el electrocardigrafo y la superficie del paciente, por donde ser captan los potenciales elctricos generados por el Corazn.
De extremidades Precordiales
Derivaciones de extremidades
aVR C
aVL D1 +
D3 +
aVF
D2 +
Son derivaciones localizadas en el plano frontal Bipolares: D1: (+) brazo izq. D2: (+) pierna izq. D3: (+) pierna izq. (-) brazo dcho (-) brazo dcho (-) brazo izq.
Monopolares: aVR: brazo derecho aVL: brazo izquierdo aVF: pierna izquierda
D1
D2
D3
Derivaciones precordiales
ngulo de Louis
PR:
0,12 0,21 s
QRS:
Duracin: < 0,11 s Transicin elctrica: V3-V4 Onda Q: - Duracin: < 0,04 s - Profundidad: < 1/3 del QRS Onda R: < 15 mm (derivaciones de miembros) < 25 mm en precordiales > 5 mm en dos derivaciones bipolares
T:
43
37
33
30
l.p.m.
22 mm x 004 s = 0`88 s
V4 V1 V2 V3
V5
V6
PR (o PQ) normal
Intervalo PR Comienzo P Comienzo QRS Lmites: 0,12 0,21 s. (adulto) Segmento PR Fin P comienzo QRS Lo normal es que sea isoelctrico
Intervalo PR
Segmento PR
QRS
Duracin: < 0,11 s
Transicin elctrica: V3-V4 Onda Q: - Duracin: < 0,04 s - Profundidad: < 1/3 del QRS Onda R: < 15 mm (derivaciones de miembros) < 25 mm en precordiales
Segmento ST
Final QRS, comienzo de la onda T Normal: Isoelctrico (+/- 1 mm)
Punto J
Punto J: Punto de Unin del ST con el QRS: Normalmente isoelctrico, pero puede ser normal que est elevado en la Repolarizacin precoz (*)
Repolarizacin precoz: Punto J y ST elevados en precordiales, con T altas y acuminadas de ramas simtricas
Rimo sinusal o no (en tira de ritmo ). Observar los PR , anchura y morfologa de QRS, y QT.
4)
5) 6)
2.
2.
3.
D) Criterios relacionados con la repolarizacin. Ondas T negativas y segmento ST desplazado hacia abajo en DI, AVL y sobre todo, en V5 y V6 (precordiales izquierdas).
Supraventriculares
1. 2. 3. Extrasistoles supraventriculares. Bradicardia sinusal. Taquicardia sinusal .
4.
5. 6. 7. 1. 2.
Fibrilacin auricular .
Flutter auricular . Fibriloflutter. Taquicardia Paroxstica Supraventricular Bloqueo auriculoventricular (AV) grado I. Bloqueo auriculoventricular (AV) grado II (Mobitz I y II).
Auriculoventriculares
3. 4.
Bloqueo auriculoventricular gardo III. Ritmo de la unin Bradicardia de la unin. Taquicardia de la unin. Extrasistoles de la unin. Ventriculares 1. 2. 3. 4. 5. 6. Extrasistoles ventriculares. Taquicardia ventricular . Flutter ventricular . Fibrilacin ventricular. Ritmo ideoventricualar acelerado (RIA). Bloqueos de Rama Bloqueo de rama derecha .
Extrasistoles supraventriculares:
1.
2. 3. 4.
Bradicardia sinusal : 1. 2. 3. Presencia de ondas P ( ritmo sinusal ). Frecuencia cardiaca menor de 60 latidos /min en el adulto . Distancia R-R equidistante .
Taquicardia sinusal : 1. 2. 3. Presencia de ondas P. Frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos / minuto y habitualmente por debajo de 150/ en el adulto . Distancia R-R equidistante .
Fibrilacin Auricular : 1. 2. 3. Ausencia de ondas P . Presencia de onada f de fibrilacin (tremulacin de la linea de base ). Distancia R-R desigual .
4.
Flutter auricular :
1.
2.
3. 4.
Se clasifica en comn (ondas F negativas en DII, DIII y AVF) y no comn (ondas F positivas en las mismas derivaciones ).
Fibriloflutter: Presencia de ondas f de flutter. Distancias RR desiguales . Frecuencia de onda F entre 350-400/min.
Taquicardia Paroxstica Supraventricular: Taquicardia rtmica de QRS estrecho .. Comienzo y final brusco.
Frecuencia Cardiaca entre 150-200/min. Complejos QRS estrechos. Pueden o no tener onda P, en dependencia de la frecuencia cardiaca.
2. Mobitz II (Sin fenmeno de Wenckebach): Distancia PR fija acompaada de una P que no conduce .
1.
2.
Distancia PP y RR iguales .
Distancia PR desigual.
Ritmo de la unin:
1.Puede ser acelerado o retardado en dependencia de la frecuencia cardaca que desarrollen. 2.Las ondas P se inscriben negativas donde normalmente son positivas. 3.Complejos QRS normales.
Extrasistoles de la unin : 1.Pueden tener o no ondas P, las que se inscriben negativas. 2. Complejos QRS normales. 3. Pausa compensadora completa.
Extrasistoles ventriculares: 1. 2. 3. QRS ancho ,aberrante con T oponente . Pausa compensadora completa . No se observan ondas P.
Taquicardia Ventricular:
1.Presencia de disociacin auriculoventricualar (en un alto %),ya sea mediante la identificacin de ondas P disociadas de los complejos QRS , o de captura durante la taquicardia . 2. Complejo QRS mayor 100mseg.
Taquicardia ventricular en torsades de pointes : 1. 2. 3. Salvas , por lo general cortas( 3-15 seg . ),autolimitadas . Ritmo ventricular rpido (150-300/min). Complejos QRS de morfologa progresivamente cambiante dando la impresin , cada 4 a 8 complejos , de que se produce una torsin paulatina de las puntas del complejo QRS alrededor de la lnea isoelctrica . El ritmo de base , en ausencia de taquicardia , es por lo general lento y suele presentar QT largo (500 mseg o ms ), siendo elm primer complejo de cadad crisis relativamente tardo.
4.
Flutter ventricular : 1.Oscilaciones regulares en voltaje y tiempo con frecuencia ventricular de 300 o ms .
Fibrilacin ventricular:
1. 2. Ritmo desorganizado con oscilaciones irregulares en voltaje y tiempo. No se define QRS,
Ritmo ideoventricular acelerado : 1. 2. 3. Frecuencia 60-100l/min. Complejo QRS ancjo sin P. Frecuentes latidos de fusin en la entrada o la salida de la taquicardia.
BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA QRS > 0,12seg con muescas y precedido de actividad auricular.
R nicas, altas y melladas en su vrtice en DI, aVL y V6 con ausencia de Q. Morfologa QS en aVR. Morfologa rS o QS en V1 y V2. Eje entre 0 y 90 . Las ondas T se oponen al QRS y cuando este es negativo hay elevacin del punto J y el ST. En casos en que el QRS no es muy ancho puede que en V5 y V6 la T sea dbilmente positiva, pero si el QRS excede los 0.14seg, la presencia de T positiva en esas derivaciones indica isquemia septal.
Bloqueo fascicular anterior izquierdo: 1.Eje elctrico entre -30 y -60. 2.Deflexin intrinsicoide en AVL (mayor de 0,04seg). 3.S en V5, V6.
Bloqueo fascicular posterior izquierdo: 1.Eje elctrico aproximadamente hasta 120. 2.R tarda en AVL. 3. Deflexin intrinsicoide positiva en AVF. 4.QRS ancho en D II , DII y AVF.
Buscar ondas T isquemicas( muy negativa , ramas simtricas y de aspecto aguzado). T negativa es una imagen de isquemia suepicrdica debida a cardiopatia coronaria .Suele ser simtrica y de base no muy ancha. T positiva de isquemia subendocardica poco frecuente y fugaz , vindose slo en la fase hiperaguda de la insuficiencia coronaria (infarto hiperagudo o crisis de angina de Prinzmetal).
Lesin:
Se interpreta por desplazamientos de ST (cuyo sentido positivo o negativo est dado por la ubicacin de la zona afectada , aunque suelen ser positivos para las derivaciones enfrentadas directamente a la zona lesionada )
En caso de lesin subendocrdica el descenso del ST es en general cncavo respecto a la lnea isoelctrica. El ascenso del ST en la lesin subepicrdica que se ve en la fase aguda del IMA , cualquiera que sea su altura va disminuyendo con el paso del tiempo .
Necrosis : Es la muerte de ciertas zonas de miocardio por isquemia prolongada. En el EKG se traduce por ondas Q patolgicas y congruentes anatmicamente con el riego de una arteria coronaria.
Su diagnstico es clinico y se apoya en la analtica enzimtica y el EKG.
Su estudio completo , una vez pasada la fase aguda , suele incluir la ergometria (test de esfuerzo) , el eco-Doppler y la coronariografia.
Q patolgica:
1. 2. 3. 4. 5.
6.
Duracin de 0,04 seg o ms . Que tenga el 25% (1/4) del tamao de la onda R. Que dure el 30% (1/3) del complejo QRS . Si aparecen en derivaciones congruentes anatmicamente. Presencia de un complejo qrS, aunque la Q sea pequea , en cualquier derivacin , pero sobre todo rn aquellas que normalmente tienen una R alta ,no rS. Presencia de un QS en ausencia de bloqueo completo de rama izquierda (si la melladura en el QS ocurre 0,08 seg. o ms de iniciado en proceso o se encuentra en la rama ascendente del mismo, esto es signo de necrosis).
Descenso persistente de ST en precordiales ( V2-V4): IMA posterior ( imagen en espejo ). Revizar adicionalmante la diapositiva de las derivaciones
FIN