Fakultas Kedokteran UNIKA ATMA JAYA JAKARTA

SMF Ilmu Bedah RS Atma Jaya

Periode 25 Maret 2013 1 Juni 2013

Case Presentation
Pembimbing:

dr. James P., Sp.OT

Dipresentasikan Oleh: Isvarani Devana Irawan Deon Kristian Steve Freyssinet Karundeng Gabriella Christy Vincent Widjaja 2011.061.021 2011.061.022 2011.061.028 2012.061.028 2012.061.034

I d e n t I t as
Nama Usia Waktu kejadian Waktu masuk RS Datang dengan Pengobatan SMRS Keluhan utama Keluhan tambahan : Tn. IF : 23 tahun : Jumat, 12 April 2013, 22:45 : Jumat, 12 April 2013, 23:00 : Diantar teman dan keluarga ::

o Pasien mengalami kecelakaan motor 15 menit SMRS :

o Nyeri dan perdarahan aktif dari kaki kanan

PRIMARY SURVEY

Jalan Nafas dan Kontrol Servikal

Dapat berbicara dengan jelas, artikulasi jelas, mendengkur (-), obstruksi (-) Imobilisasi servikal

Collar neck
LSB Penilaian jalan nafas Suction

: (-)
: (-) : (-)

Oropharyngeal airway
Endotracheal airway

: (-)
: (-)

Jalan nafas selesai diperiksa pada : pk. 23.01

Pernafasan dan Ventilasi

RR = 26 x/menit Lihat: Pernafasan spontan dan teratur Deformitas (-), retraksi (-), pergerakan toraks simetris Sianosis (-), kesulitan bernafas (-) Rasa: Terdapat hembusan udara dari hidung Dengar: Vesikular breath sound +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/ Pernapasan selesai diperiksa pada: pkl. 23.02

Sirkulasi
Denyut nadi : 100 x/mnt (teratur, kuat, penuh) Tekanan darah : 130/90 mmHg Ekstremitas : CRT <2 detik, akral hangat Sirkulasi selesai diperiksa pada : pkl. 23.03

Disabilitas
GCS : 15 (E4V5M6) Pupil : isokor, 3 mm/3 mm, refleks cahaya +/+ Motorik : 5555 5555 5555 5555

Refleks fisiologis : normal Refleks patologis : (-)

Suhu
Suhu aksila : 36,4C

SECONDARY SURVEY

Autoanamnesis
Pasien datang diantar oleh teman dan keluarganya karena mengalami kecelakaan motor sekitar 15 menit SMRS. Pasien mengalami KLL, ia terjatuh saat menyalip truk barang ke arah kanan. Saat jatuh, pasien dan motornya tertarik sehingga tungkai bawah kanan pasien terlindas ban belakang truk. Pasien mengenakan helm saat jatuh dan kepalanya tidak terbentur aspal. Pasien berada dalam keadaan sadar saat dan setelah jatuh. Pasien dapat mengingat dan menceritakan seluruh kejadian. Pasien mengeluh nyeri yang sangat pada tungkai kanan bawahnya. Pusing dan muntah disangkal oleh pasien.

 Alergic
Medication

: disangkal
: disangkal

Past illness : disangkal

Last meal : 8 jam SMRS

Event

: kecelakaan sepeda motor, tungkai kanan terlindas ban truk

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum Kesadaran Kepala Mata : Tampak sakit berat : GCS 15 : Deformitas (-) : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, pupil isokor 3 mm/3 mm, refleks cahaya +/+, exophtalmus -/: Mukosa oral basah

Mulut

 Hidung o Sekret -/-, septum nasi di tengah Telinga o Sekret -/-, serumen +/+

Leher o Trakea di tengah o Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

 Thorax : I : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tak terdapat jejas P : Stem fremitus kanan = kiri, nyeri (-) P : Sonor di kedua lapang paru A : Vesikular breath sound +/+, Rh -/-, Wh -/ Jantung: I : Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis tidak teraba P: Batas atas : ICS III Batas kanan : ICS IV linea sternalis dekstra Batas kiri : ICS V linea midklavikula sinistra A : Bunyi jantung I dan II teratur, gallop (-), murmur (-)

Pemeriksaan Fisik

 Abdomen I : Datar, venektasi (-), tidak terdapat jejas P : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan(-) P : Timpani pada seluruh kuadran A : Bising usus (+), 4-5x/menit Punggung I : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis P : Fremitus taktil kanan = kiri P : Sonor +/+, nyeri ketok CVA -/ A : Vesikular breath sound +/+, rh -/-, wh -/-

Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas : Akral dingin, CRT > 2 detik Status lokalis Neurologis o Refleks fisiologis : Normal o Refleks patologis : (-)

Status Lokalis
Look : Tampak area terbuka pada tungkai bawah kanan pasien dari bawah lutut hingga di atas ankle. Tulang patella intak. Tampak otot tungkai bawah terbuka, area kulit dan subkutis lutut hingga ankle sebagian hilang, sebagian terlepas dari tempat semula. Tampak fraktur 1/3 tengah tibia dan fibula kanan yang masih terlindung kulit. Perdarahan aktif (+). Feel : Nyeri (+), krepitasi (+), pulsasi arteri dorsalis pedis (-), pulsasi arteri tibialis posterior (+), CRT>3 detik, rangsang sentuhan plantar pedis dan jari (+).

Move : ROM terbatas, pasien tidak dapat menggerakkan tungkai kanannya sama sekali dikarenakan nyeri dan fraktur.

Status lokalis

Pemeriksaan Penunjang
Foto X-Ray cruris dekstra

19

DIAGNOSIS
Fraktur Terbuka 1/3 media tibia dan fibula dekstra dengan oblique displace Grade IIIB

20

Tatalaksana
Area terbuka ditutup dengan kassa yang dibasahi NaCl 0,9% dan dilakukan balut tekan dengan verban elastik yang dibalutkan menyeluruh hingga ke luar spalk. Imobilisasi tungkai bawah dengan pemasangan 3 buah spalk pada 3 sisi tungkai. Penyuntikan ATS dan TT Pemasangan IVFD RL 1500cc/24 jam Rujuk ke Sp.B

Open Fracture Tibia Fibula

Fraktur Terbuka
Fraktur yang mana terjadi hubungan dengan lingk.luar melalui kulit.
Resiko kontaminasi bakteri meningkat. Merupakan keadaan darurat . Pada kulit dapat berupa tusukan tulang tajam yang keluar menembus kulit (from within) atau dari luar (from without) misalnya oleh luka tembus akibat peluru.

Orthopaedic Trauma Association

A. Simple 1. Spiral 2. Oblique 3. Transverse B. Wedge 1. Spiral wedge 2. Bending wedge 3. Fragmented wedge C. Complex 1. Spiral 2. Segmented 3. Irregular

(Gustilo, Merkow, dan Templeman 1990)

1. Tipe I Luka kecil < 1 cm Biasanya karena tusukan dari fragmen tulang yang menembus keluar kulit Tidak terdapat tanda-tanda trauma yang hebat pada jaringan lunak Jenis fraktur simpel, transversal, oblik pendek atau sedikit komunitif

Klasifikasi Fraktur Terbuka

2. Tipe II Laserasi kulit > 1 cm Kerusakan jaringan sedang kontaminasi dari fraktur

dengan

sedikit

3. Tipe III Kerusakan hebat jaringan lunak termasuk otot, kulit, dan struktur neurovaskular dengan kontaminasi hebat Biasanya disebabkan karena trauma dengan kecepatan tinggi.

 Tipe III a
Jaringan lunak cukup menutup tulang yang patah walaupun terdapat laserasi hebat ataupun adanya flap Fraktur bersifat segmental atau komunitif hebat

Tipe III b
Fraktur disertai dengan trauma hebat dengan kerusakan dan kehilangan jaringan Terdapat pendorongan (stripping) periost, tulang terbuka, kontaminasi yang hebat Fraktur bersifat komunitif hebat

Tipe III c
Fraktur terbuka yangdisertai dengan kerusakan arteri yang memerlukan perbaikan tanpa memperhatikan tingkat kerusakan jaringan lunak.

Klasifikasi Fraktur pada tibia dan fibula: 1. Fraktur kondilus 2. Fraktur diafisis 3. Fraktur dan fraktur dislokasi pada pergelangan kaki

 Fraktur diafisis tibia dan fibula lebih sering ditemukan bersama-sama. Mekanisme: Trauma angulasi yang akan menimbulkan fraktur tipe transversal atau oblik pendek Trauma rotasi akan menimbulkan fraktur spiral Fraktur tibia biasanya terjadi pada batas 1/3 bagian tengah dan 1/3 bagian distal; fraktur fibula pada batas 1/3 bagian tengah dan bagian 1/3 bagian proksimal. Tungkai bawah bagian bawah bagian depan sangat sedikit ditutupi otot sehingga fraktur pada daerah tibia sering bersifat terbuka Penyebab utama: kecelakaan lalu lintas.

DIAGNOSIS

Look Feel Movement Neurology Radiology

Anamnesis
trauma (jatuh, terputar, tertumbuk) kekuatan trauma distribusi nyeri yang dirasakan (VAS) seringkali pasien datang sudah dengan keluhan bahwa tulangnya patah karena jelasnya keadaan patah tulang tersebut bagi pasien. riwayat fraktur terdahulu jika pasien pernah mengalami fraktur pada daerah cruris juga

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi:
pasien tampak kesakitan mencoba melindungi anggota badannya yang patah pembengkakan perubahan bentuk: bengkok, terputar, pemendekan gerakan yang abnormal pada fraktur cruris pasien tidak dapat berjalan dengan normal karena sulit menyangga berat tubuh pada kaki yang cedera tanda cedera jaringan lunak sekitarnya: kemerahan bengkak luka robek pada kulit kelemahan atau hilangnya pulsasi pemanjangan capillary refill time hilangnya sensasi perabaan dan menurunnya fungsi motorik untuk menggerakan jari jari kaki, yang merupakan gejala gejala awal dari Compartment Syndrome.

LOOK
Compare Pallor

Cyanosis

Deformity

Pemeriksaan Fisik
Nervus: N. peroneal dan N. tibial Pulsasi: A. poplitea, A. tibialis posterior, A. femoral, dan A. dorsalis pedis. Pemeriksaan ROM: gerakan plantar fleksi, dorsofleksi, inversi, eversi, fleksi ekstensi jari kaki dan dibandingkan dengan sisi yang normal. Pemeriksaan ROM lebih baik dibatasi dan jangan dipaksakan untuk mencegah fraktur dengan derajat yang lebih tinggi.

Pemeriksaan Fisik
Evaluasi status sirkulasi perifer : Evaluasi klinik yang dilakukan meliputi keadaan kulit kaki, kuku, perubahan warna, suhu, dan denyutan arteri

FEEL
Temperature Tenderness

Crepitation

Vascular exam

Length measure

Movement
Aktif Pasif

Neurologic
Sensorik Motorik Reflex

Radiologic

Pemeriksaan Penunjang
Foto polos X-ray: sepanjang regio tibia dan fibula termasuk di dalamnya sendi lutut dan pergelangan kaki, dan diambil secara posisi AP dan lateral

METODE TATALAKSANA FRAKTUR

Konservatif

Reduksi tertutup dengan fiksasi eksternal atau fiksasi perkutaneus

Reduksi terbuka dengan fiksasi internal atau fiksasi eksternal pada tulang Eksisi fragmen tulang dan penggantian dengan protesa

Tatalaksana konservatif FRAKTUR

Paliatif 72 jam pertama Balut tekan Elevasi dan kompres dengan es
Fraktur Terbuka Pembersihan dan Debridement ekstensif Pemberian antibiotik Profilaksis tetanus Splinting selama 4-6 minggu

Prinsip Dasar Pengelolaan Fraktur Terbuka

1. 2. 3. Obati fraktur sebagai suatu kegawatan Adakan evaluasi awal dan diagnosis akan adanya kelainan yang dapat menyebabkan kematian Berikan antibiotik dalam ruang gawat darurat, di kamaroperasi dan setelah operasi Segera lakukan debridemen dan irigasi yang baik Ulangi debrideman 24-72jam berikutnya Stabilisasi fraktur Biarkan luka terbuka antara 5-7 hari Lakukan bone graft autogenous secepatnya Rehabilitasi anggota gerak yang terkena

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Imobilisasi (menjaga posisi)

Fiksasi Eksternal Gips Roger Anderson
Fiksasi Internal Plate + Screw K-nail

Penyembuhan Fraktur
1. 2. 3. 4. 5. Destruksi jaringan dan pembentukan hematoma Inflamasi dan ploriferasi sel Pembentukan kalus Konsolidasi Remodelling

Fase Penyembuhan Fraktur

1. Fase Reaktif i. Fase fraktur dan inflamasi ii. Pembentukan jaringan granulasi 2. Fase Reparatif iii. Pembentukan Kalus Kartilago iv. Deposisi tulang lamellar 3. Fase Remodeling v. Remodelling membentuk kontur tulang normal

Fase Reaktif
Vasokonstriksi vaskular hingga perdarahan berhenti.
Sel darah ekstravaskular membentuk pembekuan = hematoma (sel-sel dalam bekuan darah berdegenerasi dan mati) Sel-sel di luar pembekuan darah, namun berada di sekitar daerah luka, juga mengalami degenerasi dan mati. Replikasi jaringan fibroblas diselingi vaskular-vaskular kecil = jaringan granulasi.

Fase Reparatif
Sel-sel periosteum pada daerah fraktur proksimal : periosteum chondroblasts kartilago hialin distal : periosteum osteoblasts woven bone fibroblasts pada jaringan granulasi chondroblasts kartilago hialin Kedua jaringan baru tumbuh hingga menyatu = callus

Penggantian kartilago hialin dan woven bone lamellar bone Osifikasi endochondral pada kartilago hialin Substitusi tulang pada woven bone
Lamellar bone terbentuk segera setelah matriks kolagen pada jaringan mengalami mineralisasi. Pada keadaan ini, matriks yang termineralisasi dimasuki oleh saluran yang terdiri dari pembuluh darah mikro dan sejumlah osteoblast.

Fase Remodeling
Substitusi tulang trabekular dengan tulang kompak dengan resorbsi oleh osteoclasts.
Callus fraktur mengalami remodelling ke bentuk baru yang dengan mirip menduplikasi bentuk dan kekuatan tulang sebelum fraktur.

Lamanya penyembuhan bergantung pada:

Tipe tulang (cancellous bone sembuh lebih cepat daripada cortical bone)
Tipe fraktur (fraktur transversal lebih lama sembuh daripada fraktur spiral) Suplai perdarahan (sirkulasi penyembuhan berjalan lambat) minimal menyebabkan

Keadaan umum (Tulang sehat sembuh lebih cepat)

Usia (anak-anak sembuh 2x lebih cepat)

Terapi Operatif
Harus diputuskan secepat mungkin intervensi berupa debridemen dan irigasi kurang dari 8 jam setelah cedera akan menurunkan insidensi infeksi dan osteomyelitis. Di ruang operasi luka harus diperluas pada proximal dan distal untuk memeriksa daerah yang cedera. Jaringan lunak termasuk kulit, lemak subkutan, dan otot sekitar harus didebridemen dengan cermat.

 Debridemen dilakukan dengan menghilangkan debris dan benda asing lain dari superfisial sampai ke dalam dan juga seluruh jaringan nekrotik. Fraktur dapat distabilisasi dengan fiksasi internal ataupun eksternal.

Fiksasi Eksternal
Biasa digunakan saat terdapat kontra indikasi untuk fiksasi internal seperti pasien dengan keadaan vital tidak stabil, fraktur terbuka yang berat dengan debridemen luka yang tidak adekuat, crushing injuries.

Stabilisasi fiksasi eksternal dapat dengan bidai, gips, atau fiksator external seperti pin fixator, ring, hybrid fixator. Untuk fraktur Gustilo-Anderson tipe IIIA dan IIIB

Indikasi: Fraktur terbuka Fraktur Peri-articular Fraktur pada pediatrik Keuntungan: Minimal invasif Flexibel Cepat Dapat digunakan untuk sementara atau terapi definitive

Kerugian: Imobilisasi tidak adekuat Berat Dapat terjadi refraktur Gangguan pada tempat fraktur

2 metode Fiksasi Eksternal:

1. Through-and-through masing-masing pin dimasukkan melalui kulit dan menembus fragmen tulang kemudian keluar menembus kulit pada sisi sebelahnya.

2. One-side (Cantilever system) pin dimasukkan melewati fragmen tulang tetapi tidak sampai menembus sampai pada sisi sebelah dan menonjol hanya pada salah satu sisi tubuh.

Pin Fiksator

Ring Fixator

Fiksasi Internal
Yaitu pemasangan suatu alat untuk menyatukan tulang yang patah selama kurun waktu tertentu. Dapat dengan tekhnik Open Reduction Internal Fixation (ORIF) atau Closed Reduction Internal Fixation (CRIF)

 Plate: sebuah plat panjang dipasang pada permukaan tulang, kemudian potongan-potongan tulang disatukan dengan menggunakan beberapa sekrup, metode ini cocok untuk fraktur Comminuted.

 Wire Tampak wire (kawat) digunakan bersama sekrup pada lutut. Gunanya wire ini adalah untuk meningkatkan tegangan pada tulang yang patah.

Pins Terdapat berbagai ukuran pin, pin ini dapat digunakan sebagai fiksasi temporer pada proses reduksi.

Intramedullary Nail
Nail dipasang dari puncak tulang, masuk melalui bagian tengah tulang melewati bagian yang patah, hingga ujung tulang yang satunya, kemudian difiksasi dengan menggunakan sekrup. Paling populer karena mempertahankan suplai darah periosteal yang mengoptimalisasikan penyembuhan fraktur.

Intramedullary nailing biasa digunakan pada fraktur Gustilo-Anderson tipe I, II, dan III

Screw (sekrup) Screw kadang dipakai sendiri atau kombinasi dengan alat lain seperti wire dan plate.

 Setelah difiksasi, luka tidak ditutup dan dilakukan pemeriksaan dan perawatan rutin.
Setelah memastikan luka bersih dan bergranulasi, cedera dapat ditutup dengan penjahitan atau cangkok kulit.

Fiksator dipertahankan sampai fraktur lengket dan dapat diganti dengan gips.
Gips dapat dilepas setelah terjadi konsolidasi.

Komplikasi
Compartment syndrome Kekakuan sendi Complex regional pain syndrome sympathetic dystrophy) Delayed union, mal union, atau non union Infeksi Gangren

(reflex

Fraktur yang Gagal Menyatu

Penyebab NON-UNION
Distraksi dan separasi fragmen tulang
Interposisi jaringan lunak antar fragmen tulang

Pergerakan yang berlebihan pada garis fraktur

Aliran darah yang minimal

Prognosis
Tergantung dari besarnya trauma jaringan lunak dan kominusi tulang.