Hernias Completo

HERNIA
Anatoma, tratamiento y complicaciones
ERWIN MONDRAGON PINZON R4
Introduccin y definicin
Hernia: rea de debilidad o interrupcin completa de tejidos fibromusculares
Estructuras contenidas en cavidades del cuerpo pueden pasar a travs del defecto Papiro de Ebers 1560 aC tumor en los genitales, en el que se mueven los intestinos
Zinner MJ, Ashley SW. Maingots Abdominal Operations, 11ed the Mc Graw-Hill HERNIA INGUINO CRURAL ETHICON Fernando Carbonell Tatay
Partes fundamentales de una hernia abdominal tpica.
Hernias abdominales
Kirschner, M.- Operaciones para la cura radical de las Hernias. Tomo VI, Ed. Labor, Barcelona.
Hernias de Pared abdominal

75%: Inguinales 2:1 Indirectas directas > Derechas Hombre - mujer: 7:1
Femorales 10% 40% complicadas Mujer - Hombre: 4:1
Carbonell Tatay Tratado de Hernia ingguino crural Ethicon 2001 1 Ed Madrid ISBN: 84-607-1850-6
Hernia inguinal
ERWIN MONDRAGN PINZN
Anatoma de la regin inguinal

Conducto inguinal

4cm de longitud 2-4cm por encima del ligamento inguinal Entre anillos: Externo (p) e Interno (s)
Skandalakis' Surgical Anatomy , Mc Graw-Hills Chapter 9. Abdominal Wall and Hernias
Planos superficiales
Piel / Celular subcutneo

Fascia de Camper
Fascia de Scarpa o de Cooper: >regin inguinal <costo ilaca y supraumbilical Adherida a lnea alba abajo lig suspensorio del pene

Fascia inominada o de Gallaudet

Irrigacin: Plano superficial
Femoral Lateral a medial:
Iliaca circunfleja superficial Epigstrica superficial Pudenda externa
http://www.websurg.com/doi-vd01es1167.htm
A. 1. Ligamento inguinal. 2. Aponeurosis del MOE. 3. Anillo inguinal superficial. 4. Cordn inguinal. B. 1. Aponeurosis del MOE seccionada. 2. MOM del abdomen. 3. Lig. Colles pilar posterior del AIS. 4. Msculo cremster. C 1. 2. 3. 4. 5. MOM dividido y rechazado. MT del abdomen. Arco aponeurtico del MTA. Tendn conjunto. Vasos femorales.
D 1. Msculo transverso del abdomen separado. 2. Fascia transversales. 3. Anillo inguinal profundo. 4. Cintilla iliopubiana
Gutierrez G, Hernias abdominales S. Cuba 2004 http://www.fcmcalixto.sld.cu
Conducto inguinal: Lmites
Anterior : MOE
Posterior : Lateral M. Trasnverso, resto Fascia Transversalis 75%, Slo por FT 25% Superior: Borde inferior del oblicuo interno Inferior: Ligamento inguinal y lacunar
Tringulo de Hesselbach
Franz Kaspar Hesselbach 1759-1816
Anillo inguinal interno

V invertida. Brazos: Engrosamiento de la fascia transversalis Borde inferior Tracto iliopubico
Anillo inguinal externo
Pilar superior (medial): abertura del MOE

Pilar inferior (lateral): Lig Inguinal 25-28mm x 1012mm
Cordn espermtico
Cubierto por Camper y Scarpa Deferente Plexo pampiniforme Regla 3 3 fascias: Espermtica externa (MOE) Cremastrica (MOI) Espermtica Interna (MT)
Cordn espermtico
3 arterias: Testicular, Cremastrica y deferente
3 venas: Vena testicular, cremastrica y deferente, Plexo Pampiniforme.
3 nervios Rama genital del GF, ilioinguinal y plexo testicular

Linfticos
Jl Bouillot, Enciclopedia mdico-quirurgica, tcnicas quirurgicas, Hernia Inguinal El Servier pp 40-145
Ligamento inguinal
De la espina iliaca anterosuperior a espina del pubis Relacin medial con v femorales
Ligamento Lacunar de Gimbernat
Antonio de Gimbernat y Arbs 1734-1816 Aponeurosis del oblicuo externo Extensin triangular del Lig. inguinal
Ligamento de Cooper
Condensacin de fascia transversalis y tracto iliopubico.

Cont del lacunar.
Periostio de la rama del pubis inserta la aponeurosis del transverso. Parte lateral del lacunar
Insercin del tendn del recto anterior, fascia transversalis Fibras de insercin del pectneo
Ligamento de Cooper
Ligamento de Cooper
Ligamento de Cooper
Tendn conjunto
Fusin de Fibras inferiores del MOI y MT Insercin en tubrculo pubis Pre5%
Zona conjunta
Ligamento de Henle
Expansin lateral vertical de la vaina del recto, insercin pubis. Presente en 1/3 -50% px.
Fusin con aponeurosis del transverso Falx inguinalis
Ligamento interfoveolar

Ligamento de Hesselbach Engrosamiento de fascia transversalis en cara medial del anillo inguinal interno Condensacin del Henle
Ligamento inguinal reflejo
Ligamento de Colles Fibras aponeurticas de la rama inferior del anillo inguinal externo Pilar posterior del anillo inguinal externo
Tracto iliopbico

Alexander Thomson 1836

Inicia cerca de la CIAS, unida a fascia iliaca y psoas Insercin en Cooper Margen inferior profundo de la capa musculoaponeurtica del transverso y la transversalis Borde inferior del anillo interno, borde medial del anillo femoral Margen anterior de la vaina femoral
Ligamento de Thomson
Fosa Piriforme
Orificio Miopectneo de Fruchaud
Henri Fruchaud 1894-1960
Abertura de la pared abdominal inferior Lmites: Superior: Tendn conjunto Inferior: Rama iliopubiana Medial: M. recto anterior del Abdomen Lateral: M. Psoas ilaco
Orificio Miopectneo de Fruchaud
Marco slido ingle:
X fuera Psoas iliaco X dentro recto mayor X abajo Cooper
Tunel Fascial abdominofemoral De Fruchaud
Irrigacin

Plano profundo: Vaina de los rectos x epigstricas superior e inferior: entran en linea de Douglas Epigstrica inferior y circunfleja ilaca profunda (Ramas de la ilaca externa)
Epigstrica Inferior
2 ramas
Espermtica externa (Parte del cordn) Pbica: Cruza el Cooper y se anastomosa con la obturatriz
Circunfleja profunda
Profunda a fascia iliopsoas

Por debajo del tracto iliopbico Rama ascendente: Entre MT y MOI
Inervacin de la regin inguinal
Nervio abdominogenital mayor ( iliohipogstrico) L1 entre el psoas Atraviesa el MT a 3 o 4 cm del cuadrado lumbar 2 ramas: La rama abdominal entre MT Y MOI La rama genital atraviesa el MOI
Nervio abdominogenital menor (N ilioinguinalis) Ausente en el 25 % Paralelo y anastomosado al mayor

Nervio femorocutneo
L2-L3, emerge del psoas Por la cara anterior del m ilaco X Abajo y dentro de la espina ilaca Anterosuperior a 1 - 4,5 cm
Nervio genitocrural (N genitofemoralis) L2 atraviesa el psoas 2 ramas:
Crural acompaa a la arteria iliofemoral Rama genital sigue a los vasos espermticos, atraviesa el anillo inguinal profundo y sigue el borde inferior del cordn espermtico, inerva al cremster y los tegumentos del escroto.
Nervio crural (N femoralis) L2-L3-L4, Surco formado de msculos psoas e ilaco X debajo de la fascia ilaca y la arcada crural
Nervio obturador (N obturatorius) L2-L3-L4, X detrs y dentro del psoas. debajo de los ilacos hacia el agujero obturador.
Schwartz's Surgery Part II. Specific Considerations, Chapter 36. Inguinal Hernias 2007 McGraw-Hill.
Espacios y Fosas
Espacio de Bogros
Grasa y tejido conectivo entre el peritoneo y lmina posterior de Fascia transversalis Lmites: Lateral: Fascia ilaca Anterior: Fascia transversalis Medial: Peritoneo parietal
Espacio de Bogros
Bendavid: Continuacin Del E Retzius

Espacio de 12-14 mm donde termina la A. ilaca externa e inicia la epigstrica inferior.
Sitio actual de colocacin de materiales protsicos.
1 Fascia oblicua externa (fascia de Gallaudet) 2 Aponeurosis del MOE 3 MOI 4 MTA 5 Lmina anterior de la FT 6 Fascia espermtica externa 7 Ligamento de Cooper 8 Pubis 9 Msculo pectneo 10 Unin lminas de la FT 13 Peritoneo 14 Espacio de Bogros 15 Grasa preperitoneal 11 Lmina posterior de la FT 12 Vasos 16 Aponeurosis del MTAy la lmina anterior de la FT 17 Arteria femoral
VISTA POSTERIOR DE LA REGIN INGUINAL
http://www.websurg.com
Fosas
A Ombligo B Lig. umb. medio (uraco obliterado) C Lig. Umb. Medial (a umbilicales) D Lig Umb. Lat.(cont. a epigstricas) E Ligamento falciforme. Sitios posibles de hernias
1 2 3 4
Fosa lateral (indirecta); Fosa Medial (directa) Fosa Supravesical (supravesical) Anillo femoral (hernia femoral).
FOSAS

Fosa inguinal lateral: lateral a la A epigstrica inferior: Cont. anillo inguinal interno. (Hernia inguinal indirecta)
Fosa inguinal medial: Entre Arterias epigstrica inferior y ligamentos umbilicales mediales (Hernia inguinal directa) Fosa supravesical: Entre los ligamentos umbilicales mediales y medio
Regin Inguinal
A Hernia inguinal indirecta, anillo inguinal profundo (Fosa lateral) B. Hernia inguinal directa, tringulo de Hesselbach (Fosa Media) C. Hernia suprevesical (Fosa interna) D. Hernia crural tpica. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Vasos epigstricos profundos. A umbilicales obliteradas. Uraco. Vejiga. Vasos espermticos. Conducto deferente. Vasos femorales
Corona Mortis
Anastomosis arterial y venosa Ilaco Interno y Externo Vasos Obturatrices y epigstricos en un 61 a 96% Una o varias arterias anastomticas. (Florio et. al, 2008) Encima del pubis (33 a 64mm) y bordeando el Cooper
http://esplacnoedsca./2010/03/corona-mortis-ii.html
Clasificaciones

Congnitas Vs Adquiridas Anatmica o Tradicional (CooperHesselbach 1840):
Inguinales: indirectas y directas (en relacin a v epigstricos Femorales

Carbonell Tatay Tratado de Hernia ingguino crural Ethicon 2001 1 Ed Madrid ISBN: 84-607-1850-6|
CLASIFICACION DE LLOYD M. NYHUS (1991)

Tipo Tipo I: Descripcin Hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal. Hernia indirecta con anillo profundo dilatado, vasos epigstricos no desplazados y pared posterior intacta. Defectos de la pared posterior.
Tipo II: Tipo III:
A). Hernia Inguinal directa. B). Hernia inguinal indirecta con: - Anillo profundo muy dilatado. - Vasos epigstricos desplazados -Destruccin de la fascia transversalis. C). Hernia Femoral
Tipo IV: Hernia recurrente. A). Hernia recurrente directa. B). Hernia recurrente indirecta.
Souba, Wiley W. ACS Surgery: Principles & Practice, Cap 27 Open repair hernia 2007
CLASIFICACION DE ARTHUR J. GILBERT (1989)

Tipo Tipo 1: Descripcin Anillo profundo normal y presencia de saco indirecto Anillo profundo dilatado no ms de 4 centmetros y presencia de saco indirecto.
Tipo 2: Tipo 3: Tipo 4: Tipo 5:
Tipo 3: Anillo profundo dilatado con componente de deslizamiento o inguinoescrotal y vasos epigstricos desplazados Destruccin del piso del conducto inguinal. Anillo inguinal profundo de dimetro normal. (III a de Nyhus) Defecto diverticular de la pared posterior no mayor de 2 cm, generalmente suprapbica.
Esta clasificacin es modificada en 1993 por Rutkow y Robbins aadiendo dos nuevas categoras Tipo 6:
Tipo 7:
Hernia mixta o en Pantaln Hernia Crural
(III b de Nyhus)
(III c de Nyhus)
Souba, Wiley W. ACS Surgery: Principles & Practice, Cap 27 Open repair hernia 2007
CLASIFICACION DE BENDAVID (1993)

Tipo I Descripcin Antero lateral (indirecta). E1. Se extiende desde el anillo inguinal profundo hasta el anillo inguinal superficial E2. Va ms all del anillo inguinal superficial sin llegar al escroto. E3. Alcanza el escroto Antero medial (directa). E1. Permanece dentro de los confines del conducto inguinal. E2. Va ms all del anillo inguinal superficial sin llegar al escroto. E3. Alcanza el escroto. Posteromedial (femoral). E1. Ocupa una porcin del trayecto que hay entre la vena femoral y ligamento lacunar E2. Va en todo el trayecto entre la vena femoral y el ligamento lacunar. E3. Se extiende desde la vena femoral al tubrculo pbico (recurrencias, destrucciones del ligamento lacunar). Tipo IV. Posterolateral (prevascular). E1. Localizada medial a la vena femoral (hernia de Cloquet y Laugier) E2. Localizada a nivel de los vasos femorales (hernias de Velpeau y Serafini) E3. Localizada lateral a los vasos femorales (hernias de Hesselbach y Partridge) Tipo V. Antero posterior (inguinofemoral). E1. A levantado o destruido una porcin del lig. inguinal entre la cresta pbica y vena femoral. E2. A levantado o destruido el lig desde la cresta pubica hasta la vena femoral. E3. A destruido el lig. inguinal desde la cresta pubica hasta un punto lateral a la vena femoral.
II
III
IV
Carbonell TF:clasificacin. http://www.cirugest.com/revisiones/cir12-04/12-04-04.pdf
CLASIFICACION DE AACHEN-SCHUMPELICK(1995)
Localizacion anatmica L: lateral (indirecta) M: medial (directa) F: femoral C: Combinadas ORIFICIO Grado I Grado II Grado III < 1.5 cm 1.5 a 3 cm > 3 cm.
CLASIFICACION DE G. CAMPANELLI (1996)
Tipo R1
Descripcin Recidiva indirecta inicial: recomienda la tcnica de Lichtenstein.
R2
Recidiva directa inicial: propone la Tcnica de Wantz o Trabucco
R3
Todas las recidivas ms de una vez y las crurales: seala tcnica de Stoppa o la reparacin laparoscopica preperitoneal
CLASIFICACIN DE RENE E. STOPPA. (1998)

Tipo Tipo I: Descripcin Hernia indirecta con anillo profundo normal menor de 2 cm. paciente joven. Hernia indirecta. Anillo profundo mayor de 2 cm y pared posterior intacta. Hernia tipo I con factores agravantes locales o generales. Hernias inguinales indirectas o directas y crurales asociadas con debilidad de la pared posterior. Hernias tipo II complicadas con factores agravantes. Hernias recurrente, las del tipo III con factores agravantes A-Recurrencia por primera vez de hernia indirecta. B-Recurrencia por primera vez de hernia directa. C-Hernia multirecurrentes, recurrente bilaterales, recurrente femorales, recurrente complicadas y hernias tipo III asociadas a factores agravantes.
Tipo II: Tipo III:
Tipo IV:
CLASIFICACIN DE ZOLLINGER (1999)

Tipo I INDIRECTAS Descripcin A - INDIRECTA PEQUEA Orificio interno normal menor de 1.5 cm. Permanecen reducidas. Saco dentro del canal tpicamente es un hombre joven B - INDIRECTA GRANDE Anillo interno dilatado y no competente de 1.5-4 cm. Pared posterior intacta. Saco puede extenderse ms all del anillo externo, raro en el escroto II DIRECTAS A- DIRECTA O MEDIAL PEQUEA:
Borde de la fascia transversalis intacta Defecto diverticular menor de 2.5 cm. La mayora recurrencias despus de Bassin
B - DIRECTA GRANDE Destruccin de todo el piso del canal Anillo interno funcional III COMBINADAS IV DIRECTAS + INDIRECTAS (EN PANTALN) FEMORALES
V OTRAS
FEMORAL + INGUINAL, PREVASCULAR, Y LA HERNIA INGUINAL ENORME
CLASIFICACIN DE H. CRURAL
Tipo a. Hernia crural prevascular o de Hesselbach (1806). Anomalas del orificio de salida La hernia penetra por fuera de los vasos femorales por la parte externa del anillo. Lo opuesto a la prevascular, donde el saco desciende por detrs de los vasos femorales y por dentro de la vaina de la vena femoral. Sale por un orificio labrado sobre el ligamento de Gimbernat o ligamento lacunar.
b. Hernia retrovascular de Serafini (1917) c. Hernias a travs del ligamento de Gimbernat, tambin llamadas de Laugier (1833) o de Velpeau (1839). Tipo a. Hernia pectnea o de Cloquet (1817).
Anomalas del trayecto Anomala de la insercin del msculo pectneo; entra primero por el conducto crural, pero cambia su trayecto; perfora la aponeurosis pectnea y se aloja entre esta y el msculo pectneo simulando una hernia obturatriz. El saco principal acompaa al conducto crural, pero sus lbulos o divertculos van hacia el foramen obturador, fascia cribiformis y preperitoneo.
b. Hernia bisacular o mulitlocular o de Astley Cooper (1804),
Hernias del anillo crural

1. Hernia femoral externa de Hesselbach 2 Hernia prevascular de Teale 3. Hernia femoral tpica 4.Hernia femoral a travs del ligamento lacunar de Laugier 5. Hernia pectnea de Callasen Cloquet 6. Hernia retrovascular de Serafn.
Hernia de Amyand
Hernia inguinal irreductible en la que el apndice forma parte del contenido herniario 1735:Claudius Amyand Apendicectoma en h. inguinal encarcelada.
Hall 1885: 1 apendicectomia EUAAmyand 0.13% de apendicitis, 1% apndice normal
Hutchinson R. Amyand's hernia. J R Soc Med. 1993;86(2):104-5
Hernia de Amyand
No malla protsica
Incisiones independientes No maniobra de taxia
Complicacin: Absceso testicular.
Hutchinson R. Amyand's hernia. J R Soc Med. 1993;86(2):104-5
Hernia de Amyand
Rodriguez Pedro, Rev Cubana Cir v.44 n.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 2005
Hernia de De Garengeot
Subtipo de H. Femoral con encarcelamiento del apndice cecal (1731) 1668-1759: Ren Jacques Croissant de Garengeot
<1% Hernias femorales .13% de apendicitis
Comman A, Gaetzscmann P, Hanner T, Behrend M (2007) De Garengeot hernia: transabdominal preperitoneal hernia repair and appendectomy. JSLS 11:496
Hernia de De Garengeot
Chung Augustine, De Garengeots Hernia, Images in clinical medicine, NEJM Case Western Reserve University Cleveland, OH.
Hernia de Littr
Presencia de un divertculo de Meckel en el saco herniario 1700 Alexis Littr 1809 Joan Meckel Inguinal 50%, Umbilical 20%, Femoral 20%
R. Villalonga, Del Agua Alarcon, Hernia de Littr: hallazgo inusitado en la reparacin de una hernia inguinoescrotal Rev. esp. enferm. dig. v.102 n.8 Madrid ago. 2010
Hernia de Littr
R. Villalonga, Del Agua Alarcon, Hernia de Littr: hallazgo inusitado en la reparacin de una hernia inguinoescrotal Rev. esp. enferm. dig. v.102 n.8 Madrid ago. 2010
Hernia de Richter
1785 August Gottlob Richter

Estrangulacin del borde antimesenterico del intestino Estrangulacin sin obstruccin > en hernia crural < 1% de Hernias de pared abdominal 14% Hernias encarceladas 17-24% mortalidad 50% reseccin intestinal
Del Agua Alarcon, Hernia de Richter como causa de obstruccin intestinal, Rev. esp. enferm. dig. v.102 n.10 Madrid out. 2010
Hernia de Richter
Del Agua Alarcon, Hernia de Richter como causa de obstruccin intestinal, Rev. esp. enferm. dig. v.102 n.10 Madrid out. 2010
Plastia inguinal con tensin

Erwin Mondragn Pinzn
Tcnica de Bassini
Reparacin de Bassini
Edoardo Bassini (1844-1924) 1887: Nuovo Metodo Operativo per la Cura Radicale dell'Ernia Inguinale 262 casos (251 no complicadas, 11 estranguladas)
5 recurrencias
El canal inguinal debe ser restaurado a su estructura fisiolgica
Fischer, Josef E. Mastery of Surgery, Nongastrointestinal Transabdominal, Surgery of Hernia Chapter 169 The Bassini Operation 5th Edition
Anestesia
Anestesia
Tcnica quirrgica
1. Incisin de la piel, tomando como referencia la espina ilaca anterosuperior y el pubis 2. Diseccin del tejido celular subcutneo. 3. Incisin de la aponeurosis del oblicuo mayor hasta el orificio inguinal superficial 4. Diseccin de los dos colgajos de la aponeurosis del oblicuo mayor 5. Aislamiento del cordn espermtico
Carbonell TF:clasificacin. http://www.cirugest.com/revisiones/cir12-04/12-04-04.pdf Fischer, Josef E. Mastery of Surgery, Nongastrointestinal Transabdominal, Surgery of Hernia Chapter 169 - The Bassini Operation 5th Edition
Tcnica quirrgica
Visibles: Cordn Espermtico Oblicuo interno (Sup) Fascia Transversalis (Profunda) Lig Inguinal (Abajo)
Tcnica quirrgica
6. Diseccin del msculo cremster y extirpacin del mismo
Tcnica quirrgica
7. Aislamiento del saco herniario 8. Ligadura y seccin del saco herniario a nivel del orificio inguinal interno
Tcnica quirrgica
9. Apertura completa de la fascia transversalis Desde el orificio inguinal profundo a la espina del pubis
Explora Regin femoral
Tcnica quirrgica
Visibles: 1 Venas iliopbicas
2 tracto iliopbico
3 MT del abdomen
4 Epigstricos
5 Recto del abdomen 6 Cooper
Tcnica quirrgica
Plano profundo: Primer punto

Vaina del Recto

Periostio del pubis (Tcnica original Ligamento Inguinal Tracto iliopbico
Tcnica quirrgica
Plano profundo:

1 Cooper 2 Tracto iliopbico
3 Inguinal
C Primera sutura
Tcnica quirrgica
Plano profundo:
Objetivo:
Aproximar triple capa al ligamento inguinal

Anudar sin tensin excesiva
El anillo inguinal profundo se reconstruye por el punto ms lateral

(6 a 8 puntos)
Tcnica quirrgica
Modificaciones: PseudoBassini: Tendn Conjunto a Lig. Inguinal
Suturas de absorcin lenta: Reduccin de granulomas, inguinodinia.

Antes de anudar los puntos: Incorporar sutura continua del plano profundo: Tracto iliopbico y fascia transversalis Medialmente incorporar al Cooper. Malla en el espacio preperitoneal.
Tcnica de Mc Vay
Plasta de Mc Vay
Mejorar resultados en regin femoral. Px con recidivas y destruccin de Ligamento inguinal George Lotheissen 1897 1 Tcnica 1892: Anton Wolfler Incisiones relajantes Chester Mc Vay (1942): A fundamental error in current methos of inguinal herniorraphy Las fibras mas inferiores del Transverso se insertan en el Cooper 300 cadveres, 25% rea dbil
Carbonell TF:clasificacin. http://www.cirugest.com/revisiones/cir12-04/12-04-04.pdf Fischer, Josef E. Mastery of Surgery, Nongastrointestinal Transabdominal, Surgery of Hernia Chapter 170 - Cooper Ligament Repair of Groin Hernias
Plasta de Mc Vay
NICA REPARACIN VA ANTERIOR QUE CIERRA TODO EL ORIFICIO MIOPECTINEO
Plasta de Mc Vay

1. Incisin oblicua baja. 2. Apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor. 3. Preservacin del nervio ilioinguinal. 4. Movilizacin del cordn espermtico. 5. Se abre la pared posterior del conducto inguinal, se controlan las venas iliopbicas y se diseca el ligamento de Cooper. 6. Identificacin de los vasos femorales y la fascia crural anterior
Plasta de Mc Vay
7. Se retiran grasa y los ganglios linfticos , se reduce un posible saco crural.
8. Seccin de las conexiones vasculares con la circulacin obturatriz.
9. Extirpacin de la fascia transversalis adelgazada.
Plasta de Mc Vay
10. Incisin relajante a nivel del punto de unin de la aponeurosis del oblicuo mayor y la vaina del recto anterior, en una distancia de 10-12 cm desde el tubrculo pbico
11. Apertura del cordn espermtico y seccin del cremster a nivel del anillo interno
Plasta de Mc Vay
12. Seccin de la arteria espermtica externa para poder retraer el cordn en sentido lateral durante la reparacin
Plasta de Mc Vay
13. Diseccin del saco herniario respecto al cordn espermtico con exploracin y reseccin de grandes sacos indirectos. La reparacin se inicia invirtiendo los tejidos preperitoneales con continua de crmico del 1
Plasta de Mc Vay
14. La reparacin contina con una capa de puntos separados entre el tubrculo pbico y el borde medial de la vena femoral.
En las suturas se incluyen el arco abdominal transverso y el ligamento de Cooper
Plasta de Mc Vay
15. Cierre del anillo crural mediante tres puntos (de transicin) entre el ligamento de Cooper y la fascia femoral o aponeurosis crural posterior
Plasta de Mc Vay
16 Se continua con una aguja mas grande posterior a los puntos de transicin entre la aponeurosis del transverso y la fascia femoral
Plasta de Mc Vay
Resultados: 2% Recurrencias (seguimiento a 7.5 aos) Cordn in situ 0.13% de 759 reparaciones (seguimiento a 7.4 aos) cordn subcutneo 1652 reparaciones
Tcnica de Shouldice
Plasta de Shouldice
Gold estndar de las tcnicas anatmicas a. Arco aponeurtico del transverso del abdmen. b. Msculo oblicuo menor. c. Tracto iliopbico. d. Ligamento inguinal.
Carbonell TF:clasificacin. http://www.cirugest.com/revisiones/cir12-04/12-04-04.pdf Fischer, Josef E. Mastery of Surgery, Nongastrointestinal Transabdominal, Surgery of Hernia Chapter 171 - The Shouldice Method of Inguinal Herniorrhaphy
Plasta de Shouldice
Objetivos

1. Bajo ndice de recidivas < 2-3% 2. Deambulacin precoz
3. Rpida reincorporacin a las actividades sociales y laborales.
Plasta de Shouldice
Abierta la AOE: Extirpacin de la musculatura cremastrica. Perfecta visualizacin de los elementos del cordn, sacos y ofrece una perfecta pared posterior de la regin inguinal.
Plasta de Shouldice
Exploracin de anillo femoral
Fascia cribiforme
Debajo del ligamento inguinal
Plasta de Shouldice
1. Primera lnea de sutura de ida y vuelta (espina pubis, orificio inguinal profundo, espina del pubis).
La reparacin se inicia con una sutura continua de monofilamento 00, de espina del pubis, aproximando el tracto iliopubiano y el arco aponeurtico del transverso del abdomen
Esta sutura progresa hasta el orificio inguinal profundo a cuyo nivel incorpora el mun cremastrico realizando una corbata al cordn y regresa
Plasta de Shouldice
2. Segunda lnea de sutura de ida y vuelta (orificio inguinal profundo, espina del pubis, orificio inguinal profundo).
Se aproxima el msculo oblicuo menor al ligamento inguinal. Reduce el espacio muerto y redistribuye las lneas de fuerza.
Plasta de Shouldice
Plasta de Shouldice
Plasta de Shouldice
Plasta de Shouldice

Resultados Recurrencias:
17.8%
3.2% 1.4% 0.3%
1945
1950 1955 1980
7500 procedimientos anuales
Tcnica de Condon
Fischer, Josef E. Mastery of Surgery, Nongastrointestinal Transabdominal, Surgery of Hernia pter 172 - Iliopubic Tract Repair of Inguina Hernia: The Anterior (Inguinal Canal) Approach
Tcnica de Nyhus
Fischer, Josef E. Mastery of Surgery, Nongastrointestinal Transabdominal, Surgery of Hernia Chapter 173 - Iliopubic Tract Repair of Inguinal and Femoral Hernia: The Posterior (Preperitoneal) Approach
Tcnica de Nyhus
Indicaciones
Hernias recurrentes
Hernias por deslizamiento N IIIB

Hernias encarceladas y estranguladas Hernias N IIIC
3 cm por arriba del ligamento inguinal
Tcnica de Nyhus
La incisin comienza a nivel del m. recto del abdomen

Lateral incluyendo MOE, MOI y transverso. Exposicin de fascia transversalis
Incisin de Fascia transversalis: Acceso a espacio preperitoneal.
Carbonell TF: Hernia inguinocrural, La reparacin de las hernias de la ingle por la va preperitoneal corta. Tcnica de Nyhus Captulo 15
Tcnica de Nyhus
Diseccin del saco y separacin del cordn espermtico

En caso contrario ligadura y deja in situ en espacio preperitoneal Identificacin de cintilla iliopubiana y referencia con Allis
Lateralizacin de cordn e inicio de plastia
Tcnica de Nyhus
Puntos separados
Monofilamento no absorbible del 0
De arco del Transverso a Cintilla iliopubiana De espina iliaca a Anillo inguinal profundo
Tcnica de Nyhus
Hernia directa
Nyhus
Tcnica de Nyhus
Hernia indirecta
Tcnica de Nyhus
Hernia indirecta
Tcnica de Nyhus
Hernia Femoral
Tcnica de Nyhus
Hernia femoral
De Cintilla iliopubiana a Ligamento de Cooper
Tcnica de Nyhus
En Hernias recidivantes o complejas:

Uso de malla de polipropileno
Primero realiza la herniorafia.

Fija la Malla al Cooper con Monofilamento 0 con plicatura de la malla rodeando al cordn.
Raymond C. Read, Preperitoneal Herniorrhaphy: A Historical ReviewWorld J. Surg. 13, 532--540, 1989 World
Hernias inguinales complejas

Cefazolina Profilaxis
Foley Preperitoneal abierto Nyhus Unilateral Stoppa Bilateral
C. Beitler S. M. Gomes Complex inguinal hernia repairs Hernia (2009) 13:6166 DOI 10.1007/s10029-008-
Plastia inguinal con malla

Plastia Lichtenstein
16cm
8cm
Femoral
Iliohipogastrico
Ilioinguinal
Ligamento Pectneo (de Cooper)

Tcnica de Rutkow.
Mondragn
Historia
Francis Usher malla merlex
Lichtenstein cilindros / cigarro
Shockett Teora fibroblastos intersticio

Gilbert 1980 malla en forma de cono sin fijar en anillo interno Rutkow Sutura el cono, malla en forma de cono con 8 ptalos
Rutkow Ira M. The PerFix plug repair for groin hernias. Surg Clin N Am 83 (2003) 1079 1098.
Protocolo preoperatorio
PX mas de 50 aos: Val preoperatoria
Admisin 60 minutos previos a la cx.

Egreso: 2 hrs posteriores al evento quirrgico Anestesia epidural eleccin Tos. Cloroprocana rpido efecto y corta duracin deambulan 60 min post qx. Midazolam. No Infiltra No antimicrobianos (edo. inmunolgico, enfermedad artificial, diabetes)
Tcnica
Incisin oblicua de 4 a 6cm a partir del tubrculo pbico y dirigido hacia la cresta ilaca.
Toda la diseccin con electrocauterio solo bistur en la piel. Sangrado inferior a 5ml MOE Adson Beckmann automtico
N. ilioinguinal y genitofemoral solo conservarlos en caso de encontrarlos.
Tcnica
Separacin longitudinal de las fibras del cremster

Diseccin alta del saco + bolsa preperitoneal para el cono Sutura apertura del saco paso inecesario saco peritoneo dolor Fijacion con vycril 3-0 a los pilares.
Tcnica
Tcnica
No visualizar cono con valsalva

Es posible colocar cono en defectos directos Toda hernia se refuerza con piso de marlex Tcnica Plugstein (Lichtenstein + cono)
Tcnica
Tcnica
Tcnica
Aponeurosis del oblicuo externo con absorbible

Facias de scarpa con absorbible Subcuticular + steri strips Aplicable a plastia femoral Recurrentes diseccin mnima posible
Postquirurgico

36 mg de ketorolaco trometamina IM
Trabajo pesado hasta 2 semanas postqx (directas y 3 semanas indirectas)
15 aos 89-2003 4404 px 3904 (89%) primarias y 497 (11%) recurrentes.

Tiempo 24 minutos
Recurrente 30 minutos
Seguimiento 99% 1 semana 50% 4 aos
Resultados

Recurrencias 2% pantaln 1% primarias indirectas 0% femorales 62% en el 1er ao 22% 2do ao 12% 3 o > aos
Resultados

Infecciones graves que requirieron tx 1% Ninguna relacionada con malla 2 casos de orquitis isqumica 1 inguinodinia 52% no requiri analgsico 95% reanudo actividades en 3 das
Hernia femoral
ERWIN MONDRAGON PINZON
Anatoma de regin Femoral
Vaina femoral (fascia transversalis): Envuelve arteria, vena y canal femoral (medial) 4cm caudal--adventicia v.fem Canal femoral (comp. Medial): Cnico, 1.25 a 2cm linticos y glndulas
Anillo (dimetro):
Transversal: 8-27mm (10-14) Anteroposterior: 9-19mm (12-16)

Takehiro Hachisuka,Femoral hernia Repair, Surg Clin N Am 83 (2003) 11891205
Hernia femoral
Lmites del canal femoral
Anterior (sup): Tracto iliopubico (interno) y ligamento inguinal (externo) Posterior (inf): Fascia iliaca y ligamento de Cooper Medial: Fascia Transversalis, insercin del MT y L. lacunar.
Hernia Inguinal Vs Femoral
Skandalakis' Surgical Anatomy , Mc Graw-Hills Chapter 9. Abdominal Wall and Hernias Jl Bouillot, Enciclopedia mdico-quirurgica, tcnicas quirurgicas, Hernia Inguinal El Servier pp 40-145
Hernia femoral

2-8% de hernias > en mujeres (4-5:1) multparas adquirida? > derecha

Poco Fc en nios, edad 40-70aos Dx dif: lipoma, ganglio de cloquet > fc encarcelamiento estructura rgida (14-56% vs 6-10% en Inguinales)
Hernia de Cloquet
Variedad de hernia femoral

Saco perfora la aponeurosis pectnea y se aloja entre esta y el msculo pectneo Anomala en la insercin del msculo pectneo Rara
Bishop, W.J. Jules Germain Cloquet; 1790-1883, Med Biol Illus. 1954 Jul;4(3):141-3
Hernia de Cloquet
Borde superior: Ligamento inguinal.

Borde Medial: Msculo aductor largo o mediano Borde Lateral: Msculo Sartorio Piso:Pectineus
Medial por el Msculo pectneo Lateral por el Msculo psoas ilaco
Techo: Tapando el techo se encuentra la Fascia Lata, Fascia Cribiforme o Cribosa. Contenido: Vena, Arteria y Nervio femoral
Tringulo de Scarpa
Hernias del anillo crural

1. Hernia femoral externa de Hesselbach 2 Hernia prevascular de Teale 3. Hernia femoral tpica 4.Hernia femoral a travs del ligamento lacunar de Laugier 5. Hernia pectnea de Callasen Cloquet 6. Hernia retrovascular de Serafn.
Principios de Reparacin de Hernias
MATERIALES PROTSICOS
Antecedentes histricos
Si pudiramos producir un tejido artificial de la densidad y la dureza de la facia y del tendn, descubriramos el secreto de la curacin radical de la hernia " 1878
Theodor Billroth
Earle D, Mark L, Material protsico en la reparacin de la hernia inguinal: cmo elegirlo? Surg Clin N Am 88 (2008) 179201
Materiales protsicos
Basini Tcnica con tensin Lichtenstein sin tensin

Biomaterial: sustancia de origen natural o sinttico sola en combinacin usada en tiempo variable que puede tratar, aumentar o sustituir una funcin del cuerpo
25 a de C gasa de celulosa sumergida en vinagre incisin inguinal 1958 Natta Premio Nobel (Usher) Polipropileno 50
Reaccin fibroblstica porosidad del material > poros > reaccin

50-200 micras
< 10 micras proliferacin bacteriana

Modificaciones con el tiempo Polipropileno: coartacin 75%
Idnea: Tcnica qx

No absorbibles: Dacrn: Polister
Tolerancia biolgica excelente
Moderada respuesta Inflamatoria
Vsceras: Intensa reaccin fibroblstica Adherencias -- Fstulas
Polipropileno (mono)
> usado
Fcil esterilizar Confort Resiste tensin Porosidad Efecto Velcro (aspereza)

Materiales mixtos
Polipropilenopoliglactina 910 Vypro

Materiales compuestos Capa superior: reaccin fibroblstica. polipropileno Capa inferior: Contacto con visceras: colgeno + polister -Sofradim , Proceed
Clasificacin de las mallas
Forma
Forma in situ Preformadas
Forma espacial
Bidimencional Tridimencional
Plastias inguinales
REGIN UMBILICAL
INDICACIONES

Orificio herniario mayor a 10cm2 Perdida del derecho a domicilio Prevencin de tensin excesiva (1.5kg) Evitar incisiones complementarias Cierre temporal o definitivo de la pared Hernias recidivantes Todas las hernias
CONTRAINDICACIONES
Relativas
Infeccin Contaminacin
TECNICA
Nivel de la pared Supraponeurotico Infraponeurotico Extraperitoneal Intraperitoneal
Principios de reparacin
Bassini 1885 cierra anillo femoral suturando el lig inguinal a la fascia pectnea Marcy 1892bolsa de tabaco. Lichtenstein 1974 Cilindro de polipropileno. Gilbert cono o sombrilla Rutcow y Robbins cono y malla
Shackelfords Surgery of the alimentary Tract 5a Edicin Copyright 2002 W. B. Saunders Company
Hernias grandes 30-50% de recidiva 3 en frecuencia > en mujeres
Hernia pequea: Cuello <2cm Agrandamiento del anillo
Incisin: Semicircular inferior o lateral izquierda
Zinner MJ, Ashley SW. Maingots Abdominal Operations, 11ed the Mc Graw-Hill
Diseccin del cuello
Hematoma: >fc.
Jl Bouillot, Enciclopedia mdico-quirurgica, tcnicas quirurgicas, Hernia umbilical, El Servier pp 40-145
OTRAS HERNIAS POCO COMUNES

HERNIA EPIGASTRICA
Descripcin Villeneuve 1285

Epigastrica Leville 1812 Reparacin Maunior 1802 Frecuencia 2-5%
Apertura eliptica / en diamante

Reparacin
HERNIA DE SPIEGEL
Hernia de Spiegel
Protrusin a travs de un defecto congnito o adquirido en la lnea de Spiegel hernias ventrales laterales espontneas Hernia de la lnea semilunar Hernias a travs del tendn conjunto
Sanchez, Irma Surg Clin N Am 83 (2003) 12351253
Antecedentes
Adrian Van Der Spiegel (1576-1625) Brucelas,
Padua, describi la lnea semilunar.

1764, Klinklosch las llam ''hernias de la lnea de Spiegel' 0,12% a 2% de las hernias de pared abdominal 50 y 60 aos de edad, Mujer.
H de Spiegel

Congnita o adquirida Vasos perforantes obesidad mrbida, embarazo mltiple, HPB o EPOC, cicatrices de la pared abdominal, H inguinales que podran debilitar la lnea semilunar Cx previas se encuentran en el 50% de los casos.
Anatoma
Fascia de Spiegel: aponeurosis formada por la fusin de la aponeurosis del oblicuo interno y el m. transverso del abdomen Se extiende desde el 8vo cartlago costal hasta el pubis
Limite lateral lnea semilunar

Lmite medial borde del msculo recto abdominal.
Anatoma
la h. de Spiegel puede ocurrir en cualquier punto de la lnea semilunar

90% ''Cinturn de Spiegel >Intramural, penetra a travs del oblicuo externo y el msculos transverso
MOE- H. Interparietal
Diagnstico

Dx difcil
50% son diagnosticadas antes de la cx
Dolor abdominal + tumor palpable

Desaparece en posicin supina
20-30% encarceladas 14% estranguladas

Radiologa

Placas de abdomen obstruccin intestinal Ecografa til durante el embarazo La Tomografa axial computarizada (TAC) define las diferentes capas de la pared abdominal
Tratamiento
Aproximacin con sutura tensin

Recurrencia del 40% Conos de polipropileno.
Tratamiento

Anestesia local + sedacin intravenosa

Incisin horizontal. Incide la aponeurosis del OE y saco Se invagina y coloca un cono La fascia del OE se cierra polipropileno de 00 Subcutneo con polipropileno 000
Incisin de Jalaguier
Hernia Oburatriz
Hernia Obturatriz

1724 Arnaud de Ronsil .05 1.4% de HPA 0.2 a 1.6% de Obstruccin Intestinal
43 px en 30 aos (Maingot)
61 PX series ms grandes.
> derechas 50-60% Richter, ileon.
Piego P. Diagnosis and management of obturator hernia: ev. Chilena de Ciruga. Vol 62 - N 2, Abril 2010; pg. 131-137 Rev. Chilena de Ciruga. Vol 62 - N 2, Abril 2010; pg. 131-137
J Med Assoc Thai Vol. 89 No. 12 2006
J Med Assoc Thai Vol. 89 No. 12 2006
Hernia Obturatriz

Rara 43 px en 30 aos > en mujeres 6:1, ancianas, delgadas multparas Agujero Obturador entre rama iquitica y pbica.
Disminucin del tejido graso y linftico
GRAY. 2 Edicin. Drake RL; Vogl AW, Mitchel AW. (Anatoma). 2010
Hernia Obturatriz

Cx Urg en 94% Estrangulamiento 47% Mortalidad 12 70%
Clnica

Obstruccin intestinal cuadro >fc >80% Dolor en cadera irradiado a la cara interna del muslo y rodilla ipsilaterales (signo de Howship-Romberg) 50% Masa palpable 20% Recurrencia 10% (met. Protsico)
Borde superior: Ligamento inguinal.

Borde Medial: Msculo aductor largo o mediano Borde Lateral: Msculo Sartorio Piso:Pectineus
Medial por el Msculo pectneo Lateral por el Msculo psoas ilaco
Techo: Tapando el techo se encuentra la Fascia Lata, Fascia Cribiforme o Cribosa. Contenido: Vena, Arteria y Nervio femoral
Tringulo de Scarpa
GRAY. 2 Edicin. Drake RL; Vogl AW, Mitchel AW. (Anatoma). 2010
Diagnstico
EF USG - TAC
Hernia obturatriz izquierda entre el msculo pectneo y el obturador externo.

Dra. Carmen Nofuentes Riera | Publicado: 15/11/2010 | Cirugia General y Digestiva , Imagenes de Cirugia General y Digestiva , Casos Clinicos de Cirugia General y Digestiva | |
Tratamiento
Quirrgico, temprano.
Difcil diagnstico.
Cuadro tpico: OI aguda
Jl Bouillot, Enciclopedia mdico-quirurgica, tcnicas quirurgicas, Hernia Obturatriz El Servier pp 40-145
Tratamiento
Abordaje: Laparotoma media

Liberar intestino encarcelado, incisin de la membrana obturatriz. Cierre de defecto herniario con puntos separados o surjete Reparacin material protsico canal obturador Cierre con material protsico fijo al ligamento de Copper.
YOKOYAMA. Thirty-six Cases of Obturator Hernia: Does Computed Tomography Contribute to Postoperative Outcome? World J. Surg. 23, 214217, 1999
Incisin vertical , 12 cm parte interna del T. Scarpa

Incisin ilaca: 10cm paralela a la arcada crural

Hernias de la Pared Posterior
Hernia de Petit

Defecto en tringulo lumbar inferior.

Petit 1738 Lmites:
Cresta ilaca (por debajo) MOE (por delante) dorsal ancho (por detrs).
H. Astarcog lu S. Sokmen Hernia (2003) 7: 158160 Incarcerated inferior lumbar (Petits) hernia
Hernias de Petit y Grynfeltt
1. Erector spinae muscle; 2. Psoas muscle; 3. Quadratus lumborum muscle; 4. Transversalis fascia; 5. Transversus abdominis muscle; 6. Internal oblique muscle; 7. External oblique muscle; 8. Latissimus dorsi muscle; 9. Descending colon; 10. Posterior lumbodorsal fascia
Hernia de Petit
Piso; MOI MT
Causas: Sepsis, tuberculosis de la cresta ilaca (fascia lumbodorsal) Cx Renal rganos involucrados: Colon, intestino delgado, estmago, bazo
Hernia de Petit
Espontnea 75%
Encarcelamiento / estrangulacin 10% Dx dificil EF. USG, TAC Diferencial: Hematoma, lipoma, absceso renal.
Hernia de Petit
Tratamiento
Defectos pequeos: Cierre simple de fascia transversalis y MT Defectos grandes: Malla polipropileno sobre cierre previo circunferencialmente
Jl Bouillot, Enciclopedia mdico-quirurgica, tcnicas quirurgicas, Hernias lumbares, El Servier pp 40-145
Hernia de Grynfelt
Grynfelt 1866
Cuadriltero de Grynfelt
Tringulo lumbar superior
Limites: Arriba y detrs: M serrato
Arriba y delante: 12 costilla

Debajo y delante: MO menor
Debajo y medialmente: M. cuadrado lumbar
Hernia de Grynfelt

Origen congnito > fc que Petit Adquiridas (posquirrgicas, postraumticas,
Espontneas.
Mismo manejo que Petit.
Hernia del Trcar

Hernia del trcar
De asintomtico
Cuadros de oclusin intestinal Prevalencia 0-5.2% (total de hernias en procedimientos realizados)
H. A. Swank1, I. M. Mulder3 , Systematic review of trocar-site hernia, British Journal of Surgery 2012;,
Prevalencia
Por Ciruga
GI: funduplicatura / colecistectomia 1.5% Baritrica: 0.2% - 1.2% Hernioplasta: 1.2% Urolgica 0.7% Peditrica 0.3%
Factores de riesgo
Dx Datos de oclusin o hallazgo.

Sexo femenino
Edad > 60 aos

IMC > 28 Cx abdominal previa. Sin relacin a Cx.
Factores de riesgo
Veress VS Hasson 0.2 / 3 Vs 0%

Tipos de Trocar: menor en cnico. .02 Vs 1.2 Piramidal Colocacin umbilical Tamao del trcar > 12 mm no 5-10mm
http://www.dannikmed.com
Factores de riesgo
Cierre de facias en 12mm

Tiempo de ciruga .. > 80min > Tcnica Paciente Hernia subfacial Cierre total
Hernias Ventrales Reparacin Laparoscpica
Generalidades
Incidencia hernias postincisionales 3-20%. Generalmente dentro de los primeros 5 aos postqx. Factores de riesgo: Infeccion de sitio quirurgico. Obesidad. Inmunosupresion. Cirugias previas. Prostatismo. Cirugia por aneurisma.
Read RC, Yoder G. Recent trends in the management of incisional herniation. Arch Surg. 1989; 124: 485-488.
Tecnicas Tradicionales
Cierre primario aponeurotico. Recurrencia 41-52 % a largo plazo. * Cierre aponeurtico y colocacin de injerto protsico. Recurrencia 12-24%. Complicaciones asociadas 12%.**
* Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP, et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med. 2000; 343: 392-398. ** Leber GE, Garb JL, Alexander AI, et al. Long-term complications associated with prosthetic repair of incisional hernias. Arch Surg. 1998; 133: 378-382.
Principios plastia laparoscpica
Se basa en tcnicas abiertas con prtesis (Stoppa, Rives y Wantz). Primer reporte en 1992 (Leblanc) *
Ventajas VS tecnica abierta: Disminuye EIH. Menor dolor postqx. Menor incidencia de infeccin y recidivas.
* LeBlanc KA, Booth WV. Laparoscopic repair of incisional abdominal hernias using expanded polytetrafluoroethylene: preliminary findings. Surg Laparosc Endosc. 1993; 3: 39-41.
Tcnica
Imagen preoperatoria:
Defecto ventral postincisional. Contenido intestinal del saco.
Tcnica
Abordaje laparoscpico:
Neumoperitoneo. Colocacin de Trcares periherniarios.
Tcnica
Diseccin y retraccin del contenido:

Diseccin roma / reduccin del saco. Preparacin del sitio de fijacin de la prtesis.
Tcnica
Reparacin del defecto aponeurtico:

Colocacin de malla.
Fijacin a la pared.
Malla doble.
HERNIAS INTERNAS
Hernias Internas

A travs de orificio natural A travs de orificio anmalo Retroperitoneales 0.5-1% Oclusiones intestinales
Jl Bouillot, Enciclopedia mdico-quirurgica, tcnicas quirurgicas, Hernias poco frecuentes , El Servier pp 40-145
Orificio Natural
H. de Winslow 8% de H internas Tipo I : Intestino delgado 2/3 Tipo II: leon distal, ascendente, ciego, Tipo III: Transverso? Tipo IV: Vescula Biliar?
Clnica

Sx oclusivo agudo. Hiperglucemia x oclusion vena porta Rx rechazo cmara gstrica a izq. TrnsitoTAC.
Reduccin

Traccin. Maniobra Koher Despegamiento coloepiploico Seccin del gastroclico
Liberacin de an. Clico derecho + fijacin a pared abdominal..?
Hernias transepiploicas
1-4% H. Internas. Epipln Mayor: lig. Gastroclico
Sx Oclusivo agudo. Rx niveles HA. TrnsitoTAC
Reduccin
Traccin Incidir el ligamento Gastroclico

Cierre del defecto con ptos separados.
Hernias transmesentricas

Pb origen congnito rea avascular de Treves Orificio nico Hernia sin saco Cuadro oclusivo agudo Asas fijas en FID
Incisin lnea media
Reduccin: Traccin suave. Incidir mesenterio sin arteria
Prevencin: Obturar ptos reabsorbibles transversal vs vlvulo.
Hernias transmesoclicas

+ raras Mesocolon Transverso Izq de clica media Sin saco o con saco (+raras) Rx Estmago a la izq, Trnsito-TAC Poco oclusivas
Reduccin

Traccin suave Despegamiento coloepiploicotranscavidad Prevencin: Obturar ptos reabsorbibles
Hernias a traves del lig ancho

4.7% de h internas Mujer multpara Tipo I: debajo del lig redondo Tipo II: encima del mesosalpinx Tipo III: en mesovario
Congnito: Ruptura de quistes o vestigios mullerianos Adquiridos: Trauma obsttrico

Hernias a traves del lig ancho

Cuadro oclusivo agudo Rx Oclusin distal
Incisin media Reduccin: anexectomia, seccin del L. redondo.

Prevencin: Obturar ptos reabsorbibles
Hernias retroperitoneales

Paraduodenales 50% h internas Pericecales Intersigmoideas
Hernias paraduodenales izquierdas
+fc (75%) 3-1 > en hombres. 40-60 aos Teora embrionaria. 11 Semana Cuadro oclusivo agudo TAC con contraste Reduccin: Traccin. Reseccin econmica
o
Hernias paraduodenales derechas
<fc (25%) > en hombres. 36 aos Defecto de rotacin del intestino 180 Cuadro oclusivo agudo, Dolor previo Trnsito y TAC con contraste Reduccin: Localizar leon-Traccin Reseccin econmica
Complicaciones de reparacin de hernias

INGUINODINIA
Guas internacionales para la prevencin y manejo del dolor post-operatorio crnico despus de la ciruga de hernia inguinal
Hernia March 2011 15:239249 S. Alfieri P. K. Amid G. Campanelli G. Izard H. Kehlet A. R. Wijsmuller D. Di Miceli G. B. Doglietto
Hay alguna diferencia entre dolor nociceptivo y dolor neuroptico?

Dolor neuroptico: dolor causado por una lesin nerviosa directa (hiperalgesia, hipoestesia). 10% dolor crnico.
Dolor nociceptivo: dolor debido a lesin tisular o reaccin inflamatoria. Malla
Hernia March 2011 15:239249 Guias internacionales para la prevencin y manejo del dolor post-operatorio crnico despus de la ciruga de hernia inguinal
Definicin de dolor neuroptico postherniorrafia.
Dolor secundario a lesin nerviosa en px que NO tienen dolor previo a la ciruga o ste es diferente del pre-operatorio.
Incidencia y terminologa
0.7 43% .? - 0.5 a 6% Afecta labores diarias o el trabajo
Cortar o dividir interrupcin de la continuidad del nervio Reseccin eliminacin de un segmento
Px con 4 semanas dolor 3-10 veces Riesgo
Dolor crnico postherniorrafia
Asociacin internacional para el estudio del dolor dolor crnico = 3 meses posterior a la lesin
Grupo de expertos solo en cx inguinal dolor crnico = 6 meses postcx 6 aos post cx disminucin del 50%
Neuroanatomia inguinal
Frente a la fascia transversalis:
3 nervios sensoriales: Ilioinguinal Iliohipogstrico Rama genital del genito femoral

Ramas del plexo lumbar. Nervio abdominogenital mayor ( iliohipogstrico) L1 entre el psoas Atraviesa el MT a 3 o 4 cm del borde externo del msculo cuadrado lumbar 1 rama se dirige al glteo : 2 ramas La rama abdominal discurre entre los MT Y MOI La rama genital atraviesa el MOI cerca de la espina ilaca anterosuperior y discurre paralela al cordn espermtico Se aleja del conducto inguinal a la altura del anillo inguinal SUPERFICIAL

Nervio abdominogenital menor (N ilioinguinalis) Ausente en el 25 % Paralelo y anastomosado al precedente

Nervio genitocrural (N genitofemoralis) L2 atraviesa el psoas Discurre hacia abajo y afuera debajo de la fascia ilaca. Cruza los vasos espermticos y el urter, sigue por el lado externo de la arteria ilaca 2 ramas:
Crural acompaa a la arteria iliofemoral

Rama genital sigue a los vasos espermticos, atraviesa el anillo inguinal profundo y sigue el borde inferior del cordn espermtico, inerva al cremster y los tegumentos del escroto.
Neuroanatomia inguinal
Detrs de la fascia transversalis 2 compartimietos en el espacio preperitoneal: Parietal: entre fascia transversalis y septum. Tronco principal del Genitofemoral, R femoral Visceral (vejiga y prstata) Septum y peritoneo
Es posible ver los 3 nervios?
Ilioinguinal, iliohipogastrico y rama genital del GF, 96-94-90% 70-90% Es posible 3 nervios individuales
40% audiencia internacional
Estn los nervios cubiertos por una fascia?
Ilioinguinal Fascia del oblicuo interno

Illiohipogstrico Fascia del oblicuo interno Rama genital del GF Fascia del M. cremster
Tronco principal del Genitofemoral, R femoral sin proteccin Ver lnea azul (v esperm)
Puede la fascia ser daada o se recomienda protegerla?
Disecar los mas cercano posible la aponeurosis del MOE para evitar lesionar la fascia
Recomendaciones
Identificar y preservar los tres nervios inguinales Reseccin de nervio lesionado El manejo quirurgico (incluidos los 3 nervios) debe ser sugerido en falta de respuesta al tx. Es aconsejable esperar 1 ao
Recomendaciones
Disecar los mas cercano posible la aponeurosis del MOE para evitar lesionar la fascia
El segmento intramuscular del ilio hipogastrico es un riesgo cuando la sutura pasa a travs del oblicuo interno?
2.4 cm craneal al anillo interno

Segmento mas vulnerable evitar la fijacin en tendon conjunto
Existe alguna correlacin entre identificacin vs no identificacin de los tres nervios inguinales y el dolor crnico?
La identificacin y preservacin de los 3 nervios inguinales reduce el dolor crnico incapacitante a menos del 1%
La divisin de los nervios se correlacion con dolor crnico.
Si el nervio es manipulado sin ser lesionado debe resercarse, dividirse o preservarse?
Preservarse y evitar la lesion de su fascia.
En sospecha de nervio lesionado debe resercarse, dividirse o preservarse?
La divisin no es suficiente posible desarrollo de neuroma y dolor crnico Eliminar por completo e implantar el segmento proximal en el musculo. Si el nervio es lesionado o se encuentra en el camino de una reparacin debe ser eliminado
Como puede ser protegido el segmento inguinal de la rama genital del genitofemoral?
Identificar la lnea azul (v. espermatica)
La fascia cremasterica debe ser protegida o resecada?
Se recomienda preservarla para proteger el nervio ilioinguinal y la rama genital
Recomendaciones
Eliminar por completo e implantar el segmento proximal en el musculo. Si el nervio es lesionado o se encuentra en el camino de una reparacin debe ser eliminado
Recomendaciones
No hay evidencia de que la neurectoma profilctica disminuya el dolor crnico postherniorrafia Hay evidencia de que la identificacin y preservacin del nervio disminuye el dolor crnico
Tratamiento quirurgico
Tx mdico 1a eleccin
Considerar tx quirurgicos posterior a 1 ao Triple neurectomia 80 - 95% incluyendo el segmento intramuscular del iliohipogstrico
http://www.surgery.medsch.ucla.edu/general/clinical_lichtenstein_hernia_institut
Inguinodinia en plastia laparoscpica
Inguinodinia
Triple neurectoma pobre resultado en inguinodinia laparoscpica No til para tx de la neuropata del N genitofemoral y del segmento preperitoneal de su rama genital
Parviz K Amid, Chen David. Surgical Treatment of Chronic Groin and Testicular Pain after Laparoscopic and Open Preperitoneal Inguinal Hernia Repair J Am Coll Surg 2011 oct
Inguinodinia
Reseccin del tronco principal del genitofemoral sobre el m psoas dentro del espacio preperitoneal
Tratamiento
Abordaje Px con cx previa abierta misma incisin Px con cx laparos previa 8cm inguinal Abrir apo OE Inspeccin nervios. Identificar (en caso de uso de malla, atrapamiento de los mismos)
Inguinodinia
Si atrapamiento reseccin de nervio ilioinguinal (proximal y distal) Iliohipogstrico reseccin incluyendo segmento intramuscular Posterior a la reseccin ligadura para cierre de neurilema
Inguinodinia
El acceso al tronco del nervio genitofemoral: Divisin del MT por misma incisin que el oblicuo interno (para seg iliohipogstrico) Incisin tipo Mc Burney 2-3 cm espacio preperitoneal
Inguinodinia
Retraccin con Deaver o Richardson para exponer peritoneo parietal. Diseccin roma Continuar diseccin en plano avascular expuesto el msculo psoas y el tronco principal del nervio genito-femoral que cubre el msculo Envo a patologa para la confirmacin histolgica.
Al finalizar Plastia Lichtenstein

Resultados Sin mallla previa 90min Con malla previa 2-3 hrs.
Tronco principal del nervio genito-femoral (GFN)

Msculo oblicuo interno para exponer el segmento intramuscular del iliohipogstrico

Nervio iliohipogstrico atrapado por reparacin laparoscpica de hernia inguinal.

Orquitis isqumica
Orquitis Isqumica

Tpicamente presentada 2-3 dias postqx Aumento de tamao del testculo dolor a la palpacin, febrcula. Trombosis plexo venoso VS lesin arterial iatrognica La atrofia testicular y necrosis (1% en cx abierta)
B Moore, Orchiectomy as a result of ischemic orchitis after laparoscopic inguinal hernia repair:2007 Moore and Hasenboehler
Orquitis isqumica 0.49%. Atrofia testicular 0.09 % Trauma quirrgico de las venas espermticas. Ms en diseccin de hernia indirecta
Testicular atrophy and chronic residual neuralgia as risks of inguinal hernioplasty. Wantz, GE, Surg Clin North Am 1993 Jun;73(3):571-81.
Dx / Tx

Exploracin fisica USG Orquiectoma Limitar la diseccin del cordn espermtico.
B Moore, Orchiectomy as a result of ischemic orchitis after laparoscopic inguinal hernia repair:2007 Moore and Hasenboehler
Seromas en plasta con malla

100% seroma 90 das 80% se reabsorben 2.6% Seroma persistente
Paul D. Scott, Postoperative Seroma Deep to Mesh after Laparoscopic Ventral Hernia Repair: Computed Tomography Appearance and Implications for Treatment, Published: January 13, 2008, Department of Radiology, Mayo Clinic
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Paul D. Scott, Postoperative Seroma Deep to Mesh after Laparoscopic Ventral Hernia Repair: Computed Tomography Appearance and Implications for Treatment, Published: January 13, 2008, Department of Radiology, Mayo Clinic
La mayora no requieren manejo Aspiracin de infectados o dolorosos PTFEe
Shannon C. Lehr, A Minimally Invasive Approach For Treating Postoperative Seromas After Incisional Hernia Repair JSLS (2001)5:267-271
Drenaje Laparoscopico

3 puertos 2 de 5 mm superior e inferior 10 mm al centro
Drenaje Laparoscopico
4gr de talco en 30 cc de bupivacaina dentro de la cavidad del seroma

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HERNIA

Anatoma, tratamiento y complicaciones

ERWIN MONDRAGON PINZON R4

Partes fundamentales de una hernia abdominal tpica.

Hernias de Pared abdominal

Femorales 10% 40% complicadas Mujer - Hombre: 4:1

Anatoma de la regin inguinal

Skandalakis' Surgical Anatomy , Mc Graw-Hills Chapter 9. Abdominal Wall and Hernias

Piel / Celular subcutneo

Fascia inominada o de Gallaudet

Irrigacin: Plano superficial

Femoral Lateral a medial:

Iliaca circunfleja superficial Epigstrica superficial Pudenda externa

Gutierrez G, Hernias abdominales S. Cuba 2004 http://www.fcmcalixto.sld.cu

Conducto inguinal: Lmites

Skandalakis' Surgical Anatomy , Mc Graw-Hills Chapter 9. Abdominal Wall and Hernias

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Anillo inguinal interno

Skandalakis' Surgical Anatomy , Mc Graw-Hills Chapter 9. Abdominal Wall and Hernias

Anillo inguinal externo

Pilar superior (medial): abertura del MOE

Skandalakis' Surgical Anatomy , Mc Graw-Hills Chapter 9. Abdominal Wall and Hernias

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3 venas: Vena testicular, cremastrica y deferente, Plexo Pampiniforme.

3 nervios Rama genital del GF, ilioinguinal y plexo testicular

Jl Bouillot, Enciclopedia mdico-quirurgica, tcnicas quirurgicas, Hernia Inguinal El Servier pp 40-145

Skandalakis' Surgical Anatomy , Mc Graw-Hills Chapter 9. Abdominal Wall and Hernias

Ligamento Lacunar de Gimbernat

Skandalakis' Surgical Anatomy , Mc Graw-Hills Chapter 9. Abdominal Wall and Hernias

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Condensacin de fascia transversalis y tracto iliopubico.

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Fusin con aponeurosis del transverso Falx inguinalis

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Ligamento inguinal reflejo

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Alexander Thomson 1836

Jl Bouillot, Enciclopedia mdico-quirurgica, tcnicas quirurgicas, Hernia Inguinal El Servier pp 40-145

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Orificio Miopectneo de Fruchaud

Henri Fruchaud 1894-1960

Jl Bouillot, Enciclopedia mdico-quirurgica, tcnicas quirurgicas, Hernia Inguinal El Servier pp 40-145

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Orificio Miopectneo de Fruchaud

Marco slido ingle:

X fuera Psoas iliaco X dentro recto mayor X abajo Cooper

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Tunel Fascial abdominofemoral De Fruchaud

Jl Bouillot, Enciclopedia mdico-quirurgica, tcnicas quirurgicas, Hernia Inguinal El Servier pp 40-145

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Skandalakis' Surgical Anatomy , Mc Graw-Hills Chapter 9. Abdominal Wall and Hernias

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Profunda a fascia iliopsoas

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Inervacin de la regin inguinal

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