SEMINAR INSOMNIA

Oleh: Yonatha Novara Pretysta 082011101025 Dokter Pembimbing: dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ dr. Alif Mardijana, Sp.KJ FK UJ-RSD dr Soebandi JEMBER

FISIOLOGI TIDUR

Makhluk hidup mempunyai irama sirkardian kehidupan yang sesuai dengan beredarnya waktu dalam siklus 24 jam.
Fase Tidur susunan saraf pusat masih bekerja dimana neuronneuron di substansia retikularis ventral batang otak melakukan sinkronisasi

Terletak pada substansia ventrikulo retikularis batang otak yang disebut sebagai pusat tidur (sleep center). Bagian susunan saraf pusat yang menghilangkan sinkronisasi/ desinkronisasi terdapat pada bagian rostral batang otak disebut sebagai pusat penggugah (arousal center).

FISIOLOGI TIDUR

PEMBAGIAN TIDUR

Tidur Dibagi Menjadi 2 Tipe Yaitu: 1. Tipe Rapid Eye Movement (REM) 2. Tipe Non Rapid Eye Movement (NREM) Fase awal tidur didahului oleh fase NREM yang terdiri dari 4 stadium, lalu diikuti oleh fase REM. Keadaan tidur normal antara fase NREM dan REM terjadi secara bergantian antara 4-6 kali siklus semalam.

Tidur NREM yang meliputi 75% dari keseluruhan waktu tidur dan dibagi emnjadi 4 stadium. Sedangkan tidur REM meliputi 25% dari keseluruhan waktu tidur. Tidak dibagi-bagi dalam stadium seperti dalm tidur NREM

PEMBAGIAN TIDUR (NREM)

PEMBAGIAN
Stadium 1

KETERANGAN
berlangsung selama 5% dari keseluruhan waktu tidur. Stadium ini dianggap stadium tidur paling ringan. EEG menggambarkan gambaran kumparan tidur yang khas, bervoltase rendah, dengan frekuensi 3 sampai 7 siklus perdetik, yang disebut gelombang teta

Stadium 2

berlangsung paling lama, yaitu 45% dari keseluruhan waktu tidur. EEG menggambarkan gelombang yang berbentuk pilin (spindle shaped) yang sering dengan frekuensi 12 sampai 14 siklus perdetik, lambat, dan trifasik yang dikenal sebagai kompleks K. Pada stadium ini, orang dapat dibangunkan dengan mudah

Stadium 3

berlangsung 12% dari keseluruhan waktu tidur. EEG menggambarkan gelombang bervoltase tinggi dengan frekuensi 0,5 hingga 2,5 siklus perdetik, yaitu gelombang delta. Orang tidur dengan sangat nyenyak, sehingga sukar dibangunkan berlangsung 13% dari keseluruhan waktu tidur. Gambaran EEG hampir sama dengan stadium 3 dengan perbedaan kuantitatif pada jumlah gelombang delta. Stadium 3 dan 4 juga dikenal dengan nama tidur dalam, atau delta sleep, atau Slow Wave Sleep (SWS)

Stadium 4

PEMBAGIAN TIDUR (REM)

POLA SIKLUS BANGUN DAN TIDUR

Kadar melatonin dalam darah mulai meningkat pada jam 9 malam, terus meningkat sepanjang malam dan menghilang pada jam 9 pagi.

PERUBAHAN TIDUR AKIBAT PROSES PENUAAN

Orang usia lanjut mengalami waktu tidur yang dalam lebih pendek, sedangkan tidur stadium 1 dan 2 lebih lama. Bila siang hari sibuk dan aktif sepanjang hari, pada malam hari tidak ada gangguan dalam tidurnya, sebaliknya bila siang hari tidak ada kegiatan dan cenderung tidak aktif, malamnya akan sulit tidur. Pada usia lanjut, ekskresi kortisol dan GH serta perubahan temperatur tubuh berfluktuasi dan kurang menonjol. Melatonin menurun dengan meningkatnya umur.

INSOMNIA

DEFINISI

Menurut DSM-IV, Insomnia didefinisikan sebagai keluhan dalam hal kesulitan untuk memulai atau mempertahankan tidur atau tidur nonrestoratif yang berlangsung setidaknya satu bulan dan menyebabkan gangguan signifikan atau gangguan dalam fungsi individu. The International Classification of Diseases mendefinisikan Insomnia sebagai kesulitan memulai atau mempertahankan tidur yang terjadi minimal 3 malam/minggu selama minimal satu bulan Menurut The International Classification of Sleep Disorders, insomnia adalah kesulitan tidur yang terjadi hampir setiap malam, disertai rasa tidak nyaman setelah episode tidur tersebut.

KLASIFIKASI INSOMNIA

Dalam ICD 10, insomnia dibagi menjadi 2 yaitu: Organik Non-organik Dyssomnias (gangguan pada lama, kualitas dan waktu tidur) Parasomnias (ada episode abnormal yang muncul selama tidur seperti mimpu buruk, berjalan sambil tidur, dll)
Dalam DSM IV, gangguan tidur (insomnia) dibagi menjadi 4 tipe yaitu: Gangguan tidur yang berkorelasi dengan gangguan mental lain Gangguan tidur yang disebabkan oleh kondisi medis umum Gangguan tidur yang diinduksi oleh bahan-bahan atau keadaan tertentu Gangguan tidur primer (gangguan tidur tidak berhubungan sama sekali dengan kondisi mental, penyakit, ataupun obat-obatan.) Gangguan ini menetap dan diderita minimal 1 bulan.

Menurut Liu et al:

EARLY Tidak dapat atau sulit masuk tidur (sleep onset insomnia) : Keadaan ini sering dijumpai pada ansietas pasien muda, ber-langsung 1 - 3 jam dan kemudian karena kelelahan a tertidur juga. MIDDLE Terbangun tengah malam beberapa kali (sleep maintenance insomnia): pasien ini dapat masuk tidur dengan mudah tetapi setelah 2-3 jam terbangun lagi, dan ini terulang beberapa kali dalam satu malam. LATE: Terbangun pada waktu pagi yang sangat dini (early awakening insomnia): pasien ini dapat tidur dengan mudah dan tidur dengan cukup nyenyak, tetapi pagi buta sudah terbangun lalu tidak dapat tidur lagi. Keadaan ini sering dijumpai pada keadaan depresi.

Insomnia Primer

Bukan merupakan gejala Penyebab idiopatik Perubahan dalam hidup trigger

Berdasarkan Penyebab

Insomnia Sekunder

Paling sering terjadi Sebagai gejala suatu gangguan lain yang mendasarinya

Akibat Psikoneurosis

Akibat Penyakit Organik

CONT. . .
Berdasarkan International Classification of Sleep Disordes yang direvisi, insomnia diklasifikasikan menjadi: a. Acute insomnia b. Psychophysiologic insomnia c. Paradoxical insomnia (sleep-state misperception) d. Idiopathic insomnia e. Insomnia due to mental disorder f. Inadequate sleep hygiene

g. Behavioral insomnia of childhood h. Insomnia due to drug or substance i. j. Insomnia due to medical condition Insomnia not due to substance or known physiologic condition, unspecified (nonorganic) k. Physiologic insomnia, unspecified (organic)
10

Berdasarkan waktu terjadinya:

1. Transient insomnia :
< 3 minggu berhubungan dengan kejadian-kejadian tertentu yang berlangsung sementara dan biasanya menimbulkan stress dan dapat dikenali dengan mudah oleh pasien sendiri. diagnosis dibuat secara retrospektif setelah keluhan pasien sudah hilang. insidensi pria = wanita episode berulang juga cukup sering faktor yang memicu antara lain akibat lingkungan tidur yang berbeda, gangguan irama sirkadian sementara akibat jet lag atau rotasi waktu kerja, stress situasional akibat lingkungan kerja baru, dan lain-lainnya. tidak memerlukan terapi khusus dan jarang membawa pasien ke dokter.

2. Short-term insomnia:
Berlangsung 1-6 bulan dan biasanya disebabkan oleh kejadian-kejadian stress yang lebih persisten, seperti kematian salah satu anggota keluarga.

3. Cyclical insomnia ( recurrent insomnia ):

Kondisi ini lebih jarang daripada transient insomnia. Akibat ketidakseimbangan antara tidur dan bangun. Ketidakseimbangan ini dapat terjadi sementara ataupun seumur hidup. Berulang perubahan fisiologis seperti siklus premenstrual ataupun perubahan psikologik (manik depresif, anorexia nervosa, atau kambuhnya perubahan perilaku tertentu seperti kecanduan obat, dsb) 4. Chronic insomnia ( persistent insomnia ) : Berlangsung lebih dari 6 bulan. Dibagi menjadi 2, yaitu insomnia primer dan sekunder

PENYEBAB INSOMNIA
Stress
Kafein, nikotin, alkohol Kecemasan dan depresi Kondisi medis

Perubahan lingkungan

Belajar insomnia

INSOMNIA

CONT. . .

Stres : Kekhawatiran tentang pekerjaan, kesehatan sekolah, atau keluarga dapat membuat pikiran menjadi aktif di malam hari, sehingga sulit untuk tidur. Peristiwa kehidupan yang penuh stres, seperti kematian atau penyakit dari orang yang dicintai, perceraian atau kehilangan pekerjaan, dapat menyebabkan insomnia. Kecemasan Dan Depresi : Hal ini mungkin disebabkan ketidakseimbangan kimia dalam otak atau karena kekhawatiran yang menyertai depresi. Obat-obatan : Beberapa resep obat dapat mempengaruhi proses tidur, termasuk beberapa antidepresan, obat jantung dan tekanan darah, obat alergi, stimulan (seperti Ritalin) dan kortikosteroid.

CONT. . .

Kafein, Nikotin Dan Alkohol : Kopi, teh, cola dan minuman yang mengandung kafein adalah stimulan yang terkenal. Nikotin merupakan stimulan yang dapat menyebabkan insomnia. Alkohol adalah obat penenang yang dapat membantu seseorang jatuh tertidur, tetapi mencegah tahap lebih dalam tidur dan sering menyebabkan terbangun di tengah malam. Kondisi Medis : Jika seseorang memiliki gejala nyeri kronis, kesulitan bernapas dan sering buang air kecil, kemungkinan mereka untuk mengalami insomnia lebih besar dibandingkan mereka yang tanpa gejala tersebut. Kondisi ini dikaitkan dengan insomnia akibat artritis, kanker, gagal jantung, penyakit paru-paru, gastroesophageal reflux disease (GERD), stroke, penyakit Parkinson dan penyakit Alzheimer.

CONT. . .

Perubahan Lingkungan Atau Jadwal Kerja : Kelelahan akibat perjalanan jauh atau pergeseran waktu kerja dapat menyebabkan terganggunya irama sirkadian tubuh, sehingga sulit untuk tidur. Ritme sirkadian bertindak sebagai jam internal, mengatur siklus tidurbangun, metabolisme, dan suhu tubuh. Belajar' Insomnia : Hal ini dapat terjadi ketika Anda khawatir berlebihan tentang tidak bisa tidur dengan baik dan berusaha terlalu keras untuk jatuh tertidur. Kebanyakan orang dengan kondisi ini tidur lebih baik ketika mereka berada jauh dari lingkungan tidur yang biasa atau ketika mereka tidak mencoba untuk tidur, seperti ketika mereka menonton TV atau membaca.

FAKTOR RESIKO

CONT. . .

Wanita : Perempuan lebih mungkin mengalami insomnia. Perubahan hormon selama siklus menstruasi dan menopause mungkin memainkan peran. Selama menopause, sering berkeringat pada malam hari dan hot flashes sering mengganggu tidur. Usia Lebih Dari 60 Tahun : Karena terjadi perubahan dalam pola tidur, insomnia meningkat sejalan dengan usia. Memiliki Gangguan Kesehatan Mental : Banyak gangguan, termasuk depresi, kecemasan, gangguan bipolar dan post-traumatic stress disorder, mengganggu tidur. Stres : Stres dapat menyebabkan insomnia sementara, stress jangka panjang seperti kematian orang yang dikasihi atau perceraian, dapat menyebabkan insomnia kronis. Menjadi miskin atau pengangguran juga meningkatkan risiko terjadinya insomnia. Perjalanan jauh (Jet lag) dan Perubahan jadwal kerja : Bekerja di malam hari sering meningkatkan resiko insomnia.

TANDA DAN GEJALA

Kesulitan untuk memulai tidur pada malam hari Sering terbangun pada malam hari Bangun tidur terlalu awal Kelelahan atau mengantuk pada siang hari Iritabilitas, depresi atau kecemasan Konsentrasi dan perhatian berkurang Peningkatan kesalahan dan kecelakaan Ketegangan dan sakit kepala

Gejala gastrointestinal

DIAGNOSIS
Untuk mendiagnosis insomnia, dilakukan penilaian terhadap:

Riwayat kesehatan Riwayat tidur

Pemeriksaan fisik-tambahan
Sleep Study (Polysomnogram)

1. RIWAYAT KESEHATAN
Apakah ada masalah kesehatan lain

Adakah rasa sakit akibat luka atau gangguan kesehatan Apakah sebelumnya mengkonsumsi obat yang tidak sesuai dengan yang sudah diresepkan dokter
Tentang aktivitas kerja sehari-hari

Tentang konsumsi alcohol, kafein, perokok

Tentang riwayat perjalanan jauH

2. RIWAYAT TIDUR

Seberapa sering dan lama gangguan tersebut terjadi Kapan waktu pergi untuk tidur, jam berapa bangun saat kerja dan libur Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk memulai tidur, seberapa sering terbangun pada malam hari, berapa lama waktu dari bangun dan memulai tidur lagi Bugar setelah tidur? Bagaimana kelelahan yg di rasakan seharian? Seberapa sering mengantuk atau kesulitan untuk tidak tertidur saat melakukan pekerjaan rutin, terutama saat menyetir

3. PEMERIKSAAN
Untuk mencari penyakit yang bisa menyebabkan gangguan insomnia Pemeriksaan tes darah untuk cek gangguan pd tiroid atau masalah lainnya yang bisa menyebabkan insomnia

KRITERIA DIAGNOSIS INSOMNIA PRIMER (DSM IV-TR)

Keluhan utama adalah kesulitan untuk memulai atau mempertahankan tidur atau kualitas tidur yang buruk. Keluhan ini paling sedikit selama satu bulan Gangguan tidur menyebabkan penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi sosial dan pekerjaan Gangguan ini tidak terjadi bersamaan dengan narkolepsi, breathingrelating sleep disorders, atau parasomnia Gangguan ini tidak terjadi bersamaan dengan gangguan mental lainnya (depresi) Gangguan ini tidak berhubungan dengan efek fisiologis bahan-bahan kimia (alcohol, obat-obatan ) atau kondisi kesehatan seseorang

DIAGNOSIS MENURUT PPDGJ F51.0 INSOMNIA NON-ORGANIK

Hal tersebut di bawah ini diperlukan untuk membuat diagnosis pasti:

Keluhan adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur, atau kualitas tidur yang buruk

Gangguan minimal terjadi 3 kali dalam seminggu selama minimal 1 bulan

Adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur dan peduli yang berlebihan terhadap akibatnya pada malam hari dan sepanjang siang hari Ketidakpuasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menyebabkan penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan pekerjaan

Adanya gangguan jiwa lain seperti depresi dan anxietas tidak menyebabkan diagnosis insomnia diabaikan. Kriteria lama tidur (kuantitas) tidak diguankan untuk menentukan adanya gangguan, oleh karena luasnya variasi individual. Lama gangguan yang tidak memenuhi kriteria di atas (seperti pada transient insomnia) tidak didiagnosis di sini, dapat dimasukkan dalam reaksi stres akut (F43.0) atau gangguan penyesuaian (F43.2)

4. SLEEP STUDY (POLYSOMNOGRAM)

Mencatat pernafasan, pergerakan, fungsi jantung, dan aktivitas otak selama pasien tidur Polysomnogram diindikasikan jika pasien mempunyai gangguan tidur yang lain seperti sleep apnea atau restless leg syndrome Diindikasikan terutama untuk Parasomnia, karena pada insomnia biasanya tidak terlalu tampak

PENATALAKSANAAN NON-FARMAKO
Trap Tingkah Laku :
Edukasi tentang kebiasaan tidur yang baik, Teknik Relaksasi Terapi kognitif Restriksi Tidur Kontrol stimulus

CONT. . .
Gaya Hidup Dan Pengobatan Di Rumah Mengatur jadwal tidur yang konsisten termasuk pada hari libur Tidak berada di tempat tidur ketika tidak tidur. Tidak memaksakan diri untuk tidur jika tidak bisa. Hanya menggunakan tempat tidur hanya untuk tidur. Relaksasi sebelum tidur, seperti mandi air hangat, membaca, latihan pernapasan atau beribadah Menghindari atau membatasi tidur siang karena akan menyulitkan tidur pada malam hari. Menyiapkan suasana nyaman pada kamar untuk tidur, seperti menghindari kebisingan Olahraga dan tetap aktif, seperti olahraga selama 20 hingga 30 menit setiap hari sekitar lima hingga enam jam sebelum tidur. Menghindari kafein, alkohol, dan nikotin Menghindari makan besar sebelum tidur Cek kesehatan secara rutin Jika terdapat nyeri dapat digunakan analgesik

PENATALAKSANAAN FARMAKOLOGI

Benzodiazepine (Nitrazepam,Trizolam, dan Estazolam) Non benzodiazepine (Chloral-hydrate, Phenobarbital)

Pemilihan obat, ditinjau dari sifat gangguan tidur :

Initial Insomnia (sulit masuk ke dalam proses tidur) Obat yang dibutuhkan adalah bersifat Sleep inducing anti-insomnia yaitu golongan benzodiazepine (Short Acting) Misalnya pada gangguan anxietas Delayed Insomnia (proses tidur terlalu cepat berakhir dan sulit masuk kembali ke proses tidur selanjutnya) Obat yang dibutuhkan adalah bersifat Prolong latent phase Anti-Insomnia, yaitu golongan heterosiklik antidepresan (Trisiklik dan Tetrasiklik) Misalnya pada gangguan depresi Broken Insomnia (siklus proses tidur yang normal tidak utuh dan terpecahpecah menjadi beberapa bagian (multiple awakening). Obat yang dibutuhkan adalah bersifat Sleep Maintining Anti-Insomnia, yaitu golongan phenobarbital atau golongan benzodiazepine (Long acting).

CONT. . .

PEMILIHAN OBAT
Inisial Insomnia Delayed Insomnia Broken Insomnia Siklus proses yang tidur normal tidak utuh dan terpecahpecah menjadi beberapa bagian Stress Psikososial

Sulit masuk ke dalam proses tidur Anxietas

Proses tidur terlalu cepat berakhir dan sulit masuk kembali untuk tidur Depresi

Sleep Inducting AntiInsomnia

-Gol. Benzodiazepine (Short Acting)

Prolong latent phase Anti-Insomnia

-Trisiklik -Tertrasiklik

Sleep Maintaining Anti-Insomnia

-Gol. Phenobarbital -Gol. Benzodiazepine (Long Acting)

WARNING !!!

Kontraindikasi : Sleep apneu syndrome Congestive Heart Failure Chronic Respiratory Disease Penggunaan Benzodiazepine pada wanita hamil mempunyai risiko menimbulkan teratogenic effect (e.g.cleft-palate abnormalities) khususnya pada trimester pertama. Juga benzodiazepine dieksresikan melalui ASI, berefek pada bayi (penekanan fungsi SSP)

KOMPLIKASI

PROGNOSIS

Prognosis umumnya baik dengan terapi yang adekuat dan juga terapi pada gangguan lain spt depresi dll. Lebih buruk jika gangguan ini disertai skizophrenia