Anda di halaman 1dari 33

JONGGI MATHIAS TAMBA 0861050043

CASE REPORT

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. F

Umur
Pekerjaan Alamat

: 32 tahun
: Karyawan Swasta : Semper

Agama
Pendidikan

: Islam
: S1

Status Pernikahan : Menikah

Tanggal diperiksa : 02 September 2013

ANAMNESIS
Keluhan Utama Hidung tersumbat sejak 4 hari yang lalu Keluhan Tambahan Meler

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan hidung tersumbat sejak 4 hari yang lalu, yang terjadi hilang timbul. Awalnya, pasien merasa hidungnya tersumbat saat bangun pagi atau menjelang tidur malam. Kemudian pasien mengatakan bahwa keluhan ini timbul kapan saja tanpa ada sebab yang jelas. Pasien juga mengatakan hidungnya tersumbat saat mencium bau yang menyengat. Pasien juga mengaku kadang hidungnya berair, dengan konsistensi cair, jernih, dan tidak berbau. Pasien belum menggunakan obat apapun untuk mengurangi keluhannya Pasien menyangkal adanya demam, maupun sakit pada wajah.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Pasien baru pertama kali mengalami keadaan seperti ini. Riwayat alergi, hipertensi, diabetes melitus disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien. Riwayat alergi, diabetes, hipertensi dalam keluarga disangkal

PEMERIKSAAN TELINGA
DEXTRA Normal Normotia Normal DEXTRA Lapang Merah muda TELINGA LUAR Bentuk telinga luar Daun telinga Retroaurikuler Radang Nyeri tarik Nyeri tragus LIANG TELINGA Kondisi Warna Hiperemis Edema SINISTRA Normal Normotia Normal SINISTRA Lapang Merah muda -

Massa

PEMERIKSAAN TELINGA
DEXTRA DEXTRA Putih + SEKRET Serumen Warna sekret Jumlah sekret Konsistensi sekret MEMBRANA TIMPANI Warna Refleks cahaya Bulging Retraksi Perforasi SINISTRA SINISTRA Putih + -

PEMERIKSAAN TELINGA
DEXTRA + Tidak ada lateralisasi TES GARPU TALA Rinne 512 Hz Weber SINISTRA + Tidak ada lateralisasi

Sama dengan Pemeriksa

Schwabach

Sama dengan Pemeriksa

tidak dilakukan
Normal

Tes berbisik
Kesimpulan

tidak dilakukan
Normal

PEMERIKSAAN HIDUNG
DEXTRA Normal HIDUNG Bentuk hidung SINISTRA Normal

Normal Normal DEXTRA -

Deformitas
Nyeri tekan Dahi Pipi Krepitasi SINUS PARANASAL Radang Trauma Massa Nyeri tekan Nyeri ketuk

Normal Normal SINISTRA -

Sikatriks

PEMERIKSAAN RHINOSKOPI ANTERIOR


DEXTRA Lapang Hipertrofi, hiperemis Hipertrofi, hiperemis Tidak terliat Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Edema, hiperemis RINOSKOPI ANTERIOR Vestibulum Konka inferior Konka media Konka superior Meatus nasi Kavum nasi Mukosa SINISTRA Lapang Hipertrofi, hiperemis Hipertrofi, hiperemis Tidak terlihat Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan hiperemis

Jernih Tidak ada deviasi

Sekret Septum

Jernih Tidak ada deviasi

PEMERIKSAAN TENGGOROK

DEXTRA

PALATUM MOLE & ARKUS FARING

SINISTRA

Simetris
Merah muda -

Posisi
Warna Edema Eksudat

Simetris
Merah muda -

PEMERIKSAAN TENGGOROK
DEXTRA Merah muda Licin OROFARING Warna faring Permukaan faring SINISTRA Merah muda Licin

T1
Merah muda Licin Tidak melebar -

Ukuran tonsil
Warna tonsil Permukaan tonsil Muara kripta Detritus Eksudat Perlengketan dengan pilar

T1
Merah muda Licin Tidak melebar -

RESUME
Pasien seorang laki-laki (32 tahun) datang dengan keluhan hidung tersumbat sejak 4 hari yang lalu, terjadi hilang timbul terutama pada pagi hari setelah bangun tidur atau saat mencium bau yang menyengat. Pasien mengeluh terkadang hidungnya berair. Pada pemeriksaan fisik ditemukan mukosa hidung yang hiperemis, konka hipertrofi dan hiperemis.

DIAGNOSIS
Diagnosa kerja : Rhinitis Vasomotor Diagnosa banding : Rhinitis Alergi

TATALAKSANA
Rhinofed 3 x 1 tab Cetirizine 1 x 1 tab

PROGNOSIS
Ad vitam Ad sanationum Ad fungtionum

: Ad Bonam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Bonam

RHINITIS VASOMOTOR

DEFINISI
Rhinitis vasomotor adalah suatu keadaan idiopatik yang didiagnosis tanpa adanya indeksi, alergi, eosinofillia, perubahan hormonal, dan pajanan obat. Rhinitis ini digolongkan sebagai non-alergi.

ETIOLOGI & PATOFISIOLOGI


Neurogenik Disebabkan oleh ketidakseimbangan sistem saraf otonom, yang meningkatkan kerja serabut saraf parasimpatis, yang berasal dari nukleus saivatori superior dan membentuk n.Vidianus lalu menginervasi pembuluh darah dan kelenjar eksokrin. Pada rangsangan terjadi pelepasan asetilkolin dan vasoaktif intestinal peptida yang menyebabkan peningkatan sekresi hidung dan vasodilatasi, sehingga terjadi kongesti hidung.

Neuropeptida Terjadi disfungsi hidung oleh meningkatnya rangsangan terhadap saraf sensoris serabit C di hidung diikuti dengan pelepasan neuropeptida (substance P & calcitonin Gene related), menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular dan sekresi kelenjar.

Nitrik Oksida Kadar NO yang tinggi di lapisan epitel hidung menyebabkan kerusakan atau nekrosis epitel seingga rangsangan non spesifik berinteraksi langsug dengan lapisan subepitel. Akibatnya terjadi peningkatan reaktifitas serabut trigeminal dab refkleks vaskular dan kelenjar mukosa hidung

Trauma Rhinitis vasomotor dapat disebabkan oleh komplikasi trauma yang nantinya melalui mekanisme neurogenik atau neuropeptida.

GEJALA KLINIS
Rhinitis vasomotor mempunyai gejala yang mirip dengan Rhinitis alergi. Gejala yang dominan adalah hidung tersumbat Terdapat Rinore yang mukoid atau serosa

Gejala sering dicetuskan oleh rangsangan non spesifik seperti: Asap Minuman beralkohol Makanan pedas Udara dingin Bau yang menyengat Kelembaban Faktor stres dan emosi

Berdasarkan gejala yang menonjol, kelainan dibedakan menjadi 3 golongan 1. Golongan bersin (sneezer) 2. Golongan rinore (runners) 3. Golongan tersumbat (blockers) Pada penderita bisa lebih dari 1 golongan

Pada pemeriksaan fisik didapatkan: 1. Edema mukosa hidung 2. Konka berwarna merah gelap/terang 3. Konka hipertrofi 4. Sekresi mukoid atau serosa

DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan dengan cara ekslusi, yaitu menyingkirkan adanya infeksi, alergi, hormonal, dan akibat obat

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan rinitis alergi, misalnya: Skin prick test Kadar eosinofil Kadar Ig E

PENATALAKSANAAN
Edukasi : menghindari stimulus/ faktor pencetus Medikamentosa : 1. Simtomatis dengan obat-obatan misalnya dekongestan oral, kortikosteroid topikal, atau antikolinergik topikal (bila rinore berat) Operatif : Neurektomi n.Vidianus. Jarang dilakukan karena komplikasi yang berat sperti diplopia, kebutaan, gangguan lakrimasi, neuralgia.

PEMBAHASAN
Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada anamnesis didapatkan keluhan hidung tersumbat saat terutama saat pagi hari dan bila mencium bau yang menyengat tanpa adanya riwayat alergi maupun infeksi Dari pemeriksaan fisik ditemukan mukosa yang hiperemis, juga konka yang hipertrofi serta hiperemi, sedikit sekret yang jernih dan tidak berbau.

PEMBAHASAN
Penatalaksanaan yang diberikan sudah tepat yaitu memberikan dekongestan oral untuk hidung yang tersumbat. Pemberian antihistamin adalah untuk mengobati apabila ternyata merupakan Rhinitis Alergi Dapat dipertimbangkan pemberian antikolinergik topikal apabila rinore semakin berat

TERIMA KASIH