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CIRUGA CONTROL DE DAO

Dr. Jess Isaac de Armas Prado. Especialista de 2do Grado en Ciruga General. Profesor Auxiliar. Hospital Univ. Arnaldo Milian Castro. Santa Clara. Villa Clara 2007

Consideraciones generales TRAUMATISMOS


Principal causa de muerte en las primeras 4 dcadas de la vida. Tercera causa de muerte en general Originan ms de 148 millones de incapacitados anualmente.

TRAUMAS

EL TRMINO CONTROL DE DAO SURGE INICIALMENTE EN LA MARINA DE GUERRA NORTEAMERICANA EN REFERENCIA A: LA CAPACIDAD DE UN BUQUE DE ABSORBER EL DAO Y MANTENER LA INTEGRIDAD DE LA MISIN

Concepto
Se trata de medidas temporales, aplicadas como parte de un criterio escalonado ante un problema complejo.

No es un concepto nuevo, la terminologa y aplicacin de este mtodo son un redescubrimiento novedoso, subsecuentes a los progresos tecnolgicos nuevos en los ltimos 30 aos.

BREVE RESEA HISTRICA


En el papiro de Edwin Smith, escrito hace mas de 8000 aos, se describen tcnicas temporales (frulas, torniquetes, taponamientos, etc.). Pringle en 1908 es el primero en enunciar los principios de la compresin y el packing heptico para el control del sangrado venoso portal. Halsted en 1913 introduce la utilizacin de lminas de goma entre el hgado y los packings, para proteger el primero.

El desarrollo tecnolgico en Anestesiologa, tcnicas quirrgicas, UCI, etc, hace que el cirujano se sienta seguro al aplicar procedimientos operatorios iniciales cada vez mas complejos.

Durante dcadas se le ha solicitado al cirujano arte y destreza, ciruga enrgica y extensa en pacientes politraumatizados graves con acidosis, coagulopatias e hipotermia. Logrando en ocasiones reparar o reconstruir lesiones traumticas complejas.

Solo para que el paciente expire poco despus del acto operatorio

La

Ciruga de Control de Dao

Surge como una doctrina quirrgica valiosa en extremo para el cirujano que enfrenta problemas complejos.

Este mtodo es considerado como la manera eficaz en el tratamiento de heridos graves y muy especialmente en unidades quirrgicas de recursos humanos y materiales limitados, controlando la hemorragia y deteniendo las fugas intestinales sostenidas con operaciones secundarias y terciarias programadas para el segundo y tercer nivel de asistencia.

CIRUJANO DESAFO QUIRRGICO

CONCEPTOS DE RAZOCINIO

CONCEPTO DE RAZOCINIO

Evitacin
Negar que existe un problema quirrgico complejo (forma bsica) Solicitud automtica de consultas iniciales Transferencia rpida a otro centro de asistencia

Intentos enrgicos para controlar o corregir el trastorno


Consecuencias de los avances tecnolgicos(1970-1980) PERO Con una Elevada Mortalidad en el politraumatizado grave provocado por:

LA TRIADA LETAL

TRIADA LETAL
ACIDOSIS
MUERTE HIPOTERMIA CUAGULOPATA

CIRUGIA DE CONTROL DE DAOS o CCD


Acidosis Metablica
Hipoperfusin tisular

Acidosis lctica Relacin directamente proporcional con la mortalidad

Hipotermia
(temperatura menor de 35,1 oC durante 4 horas)

Causas:
Perdida de calor en el campo Maniobras de reanimacin Trastornos de la termognesis Suministro de lquidos fros Perdida de calor por conduccin Evaporacin de las superficies serosas expuestas

CIRUGIA DE CONTROL DE DAOS


Efectos adversos:
Arritmias cardiacas Reduccin del gasto cardiaco Aumento de la R.V.G. Desviacin a la izquierda de la curva de saturacin de la Hb x O2

CIRUGIA CD Coagulopatias:

Acidosis metablica Hipotermia Hemodilucion

SECUENCIA DEL CONTROL DE DAO


Parte I : Quirfano
Control de la hemorragia Control de la contaminacin Taponamiento intra-abdominal Cierre temporal

CCD
Parte II : Unidad de cuidados intensivos Recalentamiento central Corregir la coagulopatia Volver mxima la hemodinmica Apoyo ventilatorio Identificacin de otras lesiones

CCD

Parte III : Quirfanos

Retiro de los taponamientos (BAJO AGUA) Reparaciones definitivas

Factores claves en la seleccin de los pacientes para:

CIRUGA CONTROL DE DAOS

Trastornos:

Traumatismo cerrado de alta energa del tronco Penetraciones mltiples del tronco Inestabilidad hemodinmica Coagulopatias, hipotermia o ambas

Complejos

Lesin vascular abdominal mayor con lesiones viscerales mltiples Desangramiento multifocal o multicavitario con lesiones viscerales concomitantes Lesin multiregional con prioridad competitiva

Factores crticos

Acidosis metablica grave ( pH menor de 7,35) Hipotermia ( temperatura menor de 35,1oC) Reanimacin y tiempo operatorio mayor de 90 minutos Coagulapatias (aparicin de hemorragia no mecnica) ) Transfusin masiva (mas de 10 unidades de eritrocitos concentrados)

Ejemplos de lesiones traumticas que indican la necesidad de control de daos


Traumatismos hepticos graves Traumatismos graves del complejo bilioduodeno-pancretico Hematomas plvicos rotos Fracturas plvicas abiertas.

CIRUGA DE CONTROL DE DAO EN TRAUMATISMOS ABDOMINALES

Indicaciones generales.
Necesidad de terminar con prontitud la laparotoma en un paciente que se desangra y esta punto de morir en el quirfano. Incapacidad para controlar la hemorragia mediante la hemostasia directa. Incapacidad para cerrar de manera formal sin tensin el abdomen a causa del edema visceral masivo en pared abdominal poco elstica.

MTODOS MS UTLIZADOS
1. TAPONAMIENTO CON COMPRESAS. 2. TAPONAMIENTO MEDIANTE SONDAS
CON GLOBOS: SONDA FOLEY GRANDE EN TRAYECTOS SANGRANTES DE LA PELVIS POR H.A.F. SONDA DE SENGSTAKENBLAKEMORE EN PENETRACIONES PROFUNDAS DE LADO A LADO EN LBULO DERECHO DEL HIGADO.

DESGARROS VENOSOS PUEDEN SER CONTROLADOS POR TAPONAMIENTO. LESIONES ARTERIALES MAYORES REQUIEREN REPARACIN. REALIZACION DE CORTOS CIRCUITOS VASCULARES TEMPORALES. EMBOLIZACIN ANGIOGRFICA.

CONTROL DE FUGAS CONTAMINANTES


PERFORACIN SIMPLE INTESTINAL. SE REALIZA SUTURA CONTNUA EN UN PLANO. SI TIENE INDICACIN DE RESECCIN INTESTINAL: LIGADURA DEL SEGMENTO EN AMBOS CABOS Y DEJAR IN SITU. EN CASO DE COLON PERFORADO SE SUGIERE: LIGADURA DE AMBOS CABOS Y DEJAR IN SITU. (LA COLOSTOMA PUEDE RETRAERSE POR EL EDEMA Y DISTENCIN DE LA PARED

ABDOMINAL)

TRAUMATISMOS BILIO-PANCRETICOS: USO DE SONDAS PARA CONTROLAR LAS FUGAS. EN LA DESTRUCCIN DEL COMPLEJO BILIO-DUODENOPANCRETICO CON SANGRAMIENTO IMPORTANTE: REALIZAR LA DIVERTICULIZACIN. LAS LESIONES TRAUMTICAS RENALES QUE NO DEN POR RESULTADO HEMORRAGIAS MAYORES PERSISTENTES, SON CANDIDATAS DE CONTROL DE DAO. LAS LESIONES URETERALES SE TRATAN CON SONDASFRULAS EXTERIORIZABLES. LAS LESIONES DE VEJIGA Y URETRA: CISTOSTOMA SUPRAPBICA O TRANSURETRAL DE FOLEY.

Dos viejos aforismos en la jerga quirrgica continan vigentes hoy en da:

El duodeno es pequeo, pero letal" y El pncreas no es un amigo".

PROCEDER OPERATORIO

Diverticulizacin de Berne: Sutura de la lesin


duodenal, si la hubiera, antrectoma ms gastroenteroanastomosis y duodenostoma.

El objetivo de esta ciruga es derivar el contenido digestivo de las lesiones para evitar la activacin de las enzimas pancreticas al convertir al duodeno en un divertculo. Se prefiere este mtodo cuando hay injuria duodenal importante o en lesiones combinadas del pncreas y el duodeno.

Exclusin pilrica: se realiza sutura de la lesin duodenal, si la hubiera, gastrotoma en curvatura mayor y a su travs se efecta cierre del ploro con material irreabsorbible, y gastroyeyunoanastomosis . Recomendamos la colocacin de sonda en t de Kehr. Tiene mayor indicacin cuando tanto el pncreas como el duodeno estn lesionados.

CIERRE ABDOMINAL
SE SUGIERE CIERRE RPIDO DE LA PIEL CON SUTURA MONOFILAMENTOSA GRUESA, PRESERVANDO LA APONEUROSIS PARA EL CIERRE DEFINITIVO.

BOLSA DE BOGOT

CIERRE ABDOMINAL CON PINZAS

CONTROL MASIVO DE DAO MLTIPLE LAPAROTOMA

MEDIANA AMPLIA
EXTENSIONES COMPRESIN ARTICA EMPAQUETAMIENTOS EN CUADRANTES CONTROL RPIDO TRAUMA VASCULAR EMPAQUETAMIENTO DE HGADO PLVIS O RETROPERITONEO SUTURA INTESTINAL RPIDA CIERRE RPIDO

PARA EL CIERRE ABDOMINAL PREFERIMOS LA SUTURA CONTNUA DE LA PIEL CON HILOS GRUESOS, SIN COMPROMETER EL PLANO MUSCULOAPONEURTICO

EMPAQUETAMIENTO SUPRAHEPTICO

USO DE LA SONDA DE FOLEY EN LESIONES HEPTICAS

FACTORES QUE AUMENTAN LA PRESIN INTRABDOMINAL

ACUMULO DE SANGRE O COAGULOS EXCESIVA RESUCITACION CON FLUIDOS EDEMA DE LA PARED INTESTINAL PACKING

CONGESTIN DE VASOS MESENTERICOS

CONTROL MASIVO DE DAO MLTIPLE REINTERVENCIN: ESTRATEGIAS

EXTRACCIN DE APSITOS ( BAJO AGUA )


REEXAMINAR TRAUMATISMOS CONTROL DE LA HEMORRAGIA DEBRIDAMIENTOS CONSIDERAR SONDAS DE ALIMENTACIN REESTABLECIMIENTO DE LA CONTINUIDAD INTESTINAL CIERRE DE PARED ABDOMINAL APOYO DE OTRAS ESPECIALIDADES

CIRUGIA DE CONTROL DEL DAO


COMPLICACIONES

LESIONES OLVIDADAS HEMORRAGIAS SEPSIS SINDROME COMPARTIMENTAL INFARTO VISCERAL

CONCLUSIONES
RECOMENDAMOS AL CIRUJANO QUE ENFRENTA ESTOS PROBLEMAS QUIRRGICOS COMPLEJOS CONSIDERAR LA CIRUGA CONTROL DE DAOS COMO UN ARMA TERAPUTICA VALIOSA, DONDE LOS RESULTADOS DEPENDEN DE LA FISIOLOGA Y NO DE LA INTEGRIDAD ANATMICA DEL PACIENTE, INCREMENTANDOSE LA MORBILIDAD PARA LOGRAR MAYOR SUPERVIVENCIA. ESTO PERMITE LA ACEPTACIN DE INTERVENCIONES INCOMPLETAS, EVOLUCIONES COMPLICADAS EN LA U.T.I. Y PROCEDIMIENTOS OPERTORIOS MLTIPLES.

Es necesario atenerse a la evidencia y no a la autoridad mdica"


Descartes

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