FUNDAO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA PROGRAMA DE MESTRADO/DOUTORADO EM SADE PBLICA SUBREA DE PLANEJAMENTO E GESTO EM SADE

O TCNICO DE HIGIENE BUCAL: TRAJETRIA E TENDNCIAS DE UMA PROFISSO FUNDAMENTAL PARA O ACESSO AOS SERVIOS DE SADE BUCAL.

Jos Antnio Abreu de Oliveira

Candidato

Maria Helena Magalhes de Mendona

Orientadora

Tcnico em Higiene Dental no Brasil

O THD uma categoria auxiliar no setor sade, especificamente do mbito de sade bucal

a racionalizao do trabalho, o aumento da produtividade e da qualidade no trabalho, o desenvolvimento cientfico-tecnolgico as mudanas nas prticas e nos modelos de assistncia.
A incorporao destes trabalhadores permitiu tanto o aumento da cobertura quanto a modificao no quadro de recursos humanos dos servios de sade CARVALHO, 1998.

Foto: http://www.universidadesaudavel.com.br/sauco5/arq1.pdf

O THD na equipe de Sade Bucal do PSF :

Representa um elemento chave para auxiliar nas aes assistenciais e participar de aes de preveno e de promoo de sade bucal. Permite a ampliao do acesso aos servios de sade, num cenrio de marcada prevalncia das cries dentrias, que redundam, ao fim, nas mutilaes da arcada dental saudvel com as perdas de seus elementos hgidos.

Ordenamento administrativo federal para Sade Bucal no PSF. Portaria GM 648 de 28/03/2006, que revisou toda a regulamentao da Ateno Bsica e revogou 27 Portarias reunindo em um nico documento quase toda a regulamentao em vigor.

Poltica Nacional de Ateno Bsica

Manteve a incluso da THD na Modalidade II

(deveria ser recurso imprescindvel, e no facultativo como ficou a Portaria 1.444).

O THD beneficia a sociedade por: Eliminao de barreiras de acesso na utilizao dos servios Aumento de produtividade Planejamento e organizao dos servios Administrao de recursos sempre escassos

Resultados impactantes

2. Dificuldades e limites do trabalho

bibliografia escassa
implicaes polticas

polmicas doutrinrias
impreciso terminolgica nas fontes

insuficincia das fontes

2.1 Bibliografia escassa

A produo cientfica brasileira sobre Histria dos auxiliares no pas e no mundo apresenta imprecises e repeties de erro. Raros registros sobre o modo de concepo do perfil do THD apresentado pelo Parecer 460/75 que criou as ocupaes de THD e ACD. Raros registros memorialsticos em Odontologia que possam recuperar a histria sobre pessoal auxiliar.

2.2 Polmicas doutrinrias

Vises antagnicas entre Sade Coletiva X Associaes Corporativas em ambiente de pletora profissional (agudizao).
Vises antagnicas dentro da Sade Coletiva sobre a utilizao de pessoal auxiliar.

Induo a posicionamento (a favor ou contra).

Vrias vises no debate cultural.

A Favor e Contra o THD

O medo dos profissionais de Odontologia de que os auxiliares pudessem se tornar uma sub-especialidade engajada na prtica clnica odontolgica e na disputa de mercado to antiga quanto a prpria criao destes auxiliares
CARVALHO, 1998

A Favor e Contra o THD

1 No Brasil, a
polmica se mantm desde o incio dos anos 50, quando o ento Servio Especial de Sade Pblica (SESP) introduziu o auxiliar de higiene dentria (AHD) nos servios odontolgicos das suas unidades bsicas de sade. NARVAI, 1997

2 - Pontos polmicos:
remoo de trtaro e biofilme supragengival;
inserir, condensar, esculpir e polir substncias restauradoras.

- Disputa atual em torno do Projeto de Lei 00003/2007. Consenso momentneo.

A Favor e Contra o THD

Utilizao controversa na Preveno/Promoo X Assistncia

A Favor e Contra o THD

O debate no est conduzido por critrios tcnicos.

Induo por tradio, emoo e ideologias.

ZANETTI, 2007

2.3 Impreciso terminolgica nas fontes

Confuso sobre a origem histrica dos THDs. Diversos nomes para profissionais semelhantes na Amrica Latina e em outros pases de outras regies. Higienista Dental
Foto do livro Mouth hygiene, a course of instruction for dental hygienists; a text-book containing the fundamentals for prophylactic operators. Alfred C. Fones / 1916

Impreciso sobre o que seja um tcnico em operatria dental e profiltica em Odontologia.

Impreciso na literatura sobre a AHD, especialmente nos anos 50 e 60. Dvidas sobre influncias no desenho do perfil do THD conforme estabelecido pelo Parecer 460/75.

Enfermeiras Dentais
Foto: Coleo Betty Garcia

2.4 Insuficincia das fontes

Produo bibliogrfica (levantada de acordo com a metodologia proposta) de 1960 at 2007 no foi suficiente para detalhar as dcadas de 50, 60 e 70. Necessidade de complementao da investigao atravs de depoimentos por telefone e internet, no previstas originalmente. Reduzido nmero de pessoas (ainda vivas) envolvidas no processo. Demanda por aprofundamento e melhor detalhamento, em especial, sobre o perodo de emergncia do Parecer 460/75.

3. Aspectos do trabalho

Marco Terico

amplitude da pesquisa

discussao e concluso

Marco Terico

Principal fonte de inspirao: estudos de ZANETTI a respeito do THD que associam uma premissa de gesto com uma preocupao com o usurio dos servios de sade bucal pblicos.
Embora no descritos na metodologia, ao longo do texto utilizou-se recursos tericos diversos e fundamentais que validaram e reforaram os argumentos da fonte principal, quais sejam: DUNNING GARZA SOUZA ET AL NOGUEIRA FEENBERG

3 Amplitude da pesquisa
A) Levantamento da produo intelectual brasileira sobre pessoal auxiliar em odontologia (PAO) a partir dos anos 60.
A pesquisa dirigiu-se para as dissertaes de mestrado acadmico e profissionalizante, as teses de doutoramento, peridicos da Plataforma Capes ou disponveis na Internet e em bibliografias da produo estudada. Para a aquisio dos artigos, dissertaes e teses no disponveis na Internet, e que se encontram dispersos nas vrias bibliotecas do pas, utilizamos o sistema SCAD, Ariel e Commut da BVS. B) Levantamento da produo intelectual sobre PAO nos EUA no incio do sculo vinte at os anos de 1970, encontradas no MEDLINE. C) Pginas institucionais neozelandesas (internet) sobre a Enfermeira Dental). Seleo dos textos que permitissem a construo historiogrfica dos auxiliares e/ou que descrevessem com clareza os perfis de cada poca.
Enfermeira Dental da Nova Zelndia (anos 20) Betty Hammond

Higienista Dental nas escolas

Foto do livro Mouth hygiene, a course of instruction for dental hygienists; a text-book containing the fundamentals for prophylactic operators. Alfred C. Fones / 1916

 Uma vez levantada a produo selecionou-se 5 textos (3 da dcada de 60 e 2 da dcada de 70) que permitissem uma anlise acurada do pensamento que se construiu e se est construindo ao longo das dcadas sobre auxiliares e, especificamente, sobre o tcnico em higiene bucal. Reforo dos depoimentos no previstos inicialmente.

O levantamento histrico serviu de guia para compreender em profundidade o que se consolidou no perodo de tempo pesquisado, as rupturas contra-hegemnicas ao longo do percurso e as tendncias do momento presente. Elaborou-se um quadro que permitisse identificar os tipos bsicos de auxiliar odontolgico no mundo, o pas de origem e o paradigma de trabalho.

TRAJETRIA E TENDNCIAS DE PESSOAL AUXILIAR EM ODONTOLOGIA NO BRASIL E NO MUNDO

DCADA Anos 1910 Anos 1920 Anos 1940 Anos 1950 Anos 1960 Anos 1970 Anos 1980 -1990 Anos 2000 TIPO DE AUXILIAR ODONTOLGICO Higienista Dental Enfermeira Dental Instrumentadora AHD MIX AHD + Instrumentadora THD THD TSB PAS DE ORIGEM EUA Nova Zelndia EUA Brasil Brasil Brasil Brasil Brasil PARADIGMA DO TRABALHO Preventivismo Assistncia restauradora Assistncia restauradora Peventivismo Preventivismo e Assistncia restauradora Preventivismo e Assistncia restauradora Preventivismo, Assistncia restauradora e Promoo da Sade Promoo da Sade com tendncia a eliminar as atividades de Assistncia restauradora

O QUE OS TEXTOS SELECIONADOS (e os depoimentos) REVELARAM:

Anos 50: assunto tabu, o pas formou auxiliares com funes limitadas (AHD). Anos 60: Percepo aumentada da importncia dos auxiliares. Primeiros estudos experimentais no Brasil de utilizao de auxiliares (especialmente sobre o Modelo Richmond). Base para a criao da atual ACD. Anos 70: Aconteceu a 7. Reunio da Comisso de Laboratrio de Currculos, na Universidade do Trabalho de Minas Gerais (ULTRAMIG). Emergncia do Parecer 460/75. Surgem o THD e ACD. Em suas funes do tcnico, no h vedao escultura dental. A criao de um auxiliar com funes ampliadas no causou, naquele momento, nenhuma objeo.a.

O QUE OS TEXTOS SELECIONADOS (e os depoimentos) REVELARAM:

Influncias na formao do THD: experincia de Alabama e AHD nacional. Treinamento de PAO no Brasil estava sendo feito por centros de preparao localizados nas capitais de alguns estados e formava basicamente auxiliares para o desempenho de funes que resultam em prestao de servios quase que exclusivamente ao dentista (sem interveno direta na boca do paciente).

Pioneiro inqurito de Botti constatou o receio de ampliao do perfil de auxiliares entre profissionais de odontologia. Fins dos anos 70: PISE (Utilizao de THD, incio das polmicas em mbito nacional)

Diversos perfis atuais

luz de referenciais tericos, buscou-se comparar os perfis para identificar se contemplam os objetivos do SUS

se valorizam ou desvalorizam o auxiliar

e em que medida se inserem dentro de um debate cultural que privilegie todas as vises em disputas.

Perfil Proposto pelo Plano de Reorganizao da Sade Bucal na Ateno Bsica

As atribuies comuns todos os membros do PSF tornam este perfil significativamente ampliado em relao aos demais perfis, e que inserem o tcnico dentro do discurso da sade bucal coletiva, notadamente em sua vertente preventivo-promocional. Nas atribuies especficas do THD, o discurso se volta com mais nfase para a assistncia.

Realizao de procedimentos reversveis nestas aes (o que se pode entender como insero de materiais na cavidade, condensao, polimento e escultura, todos reversveis

Perfil Descrito na Consolidao das Normas De Procedimento do CFO

Em relao s atividades preventivas ou promocionais na clnica: atribuies para realizar a remoo de indutos, placas e clculos supragengivais.

E confere a estas atividades individualizadas assim como s coletivas, as atribuies de executar a aplicao de substncias para a preveno da crie dental, fazer a demonstrao de tcnicas de escovao, colaborar nos programas educativos de sade bucal, educar e orientar os pacientes ou grupos de pacientes sobre preveno e tratamento das doenas bucais.

Na assistncia, o perfil habilita o THD para inserir e condensar substncias restauradoras e polir restauraes, vedando-se a escultura.

Perfil Descrito na Classificao Brasileira das Ocupaes

um perfil to ampliado ao ponto de incluir exorbitncias. o que mais claramente explicita as fundamentais habilitaes auxiliares para se obter ganhos em sade bucal, referidos assistncia restauradora. Ou seja, inserir materiais; condensar materiais; esculpir materiais; polir dentes e restauraes. Sobre as atribuies preventivo-promocionais, o perfil do tcnico desenhado pela CBO inclui remoo de clculo (trtaro) supragengival, que uma das atribuies clssicas para auxiliares com funes ampliadas, alm de trazer uma lista de atividades para procedimentos individuais e coletivos que se poderia dizer completa, por um lado, e exorbitante por outro.

Perfil Descrito no Projeto de Lei 00003/2007, que Tramita no Senado Este um perfil que resultou do consenso entre a Federao Interestadual dos Odontologistas (FIO), o Conselho Federal de Odontologia (CFO), a Associao Brasileira de Odontologia (ABO Nacional) e a Associao Brasileira de Cirurgies-Dentistas (ABCD). Sobre a assistncia, a autorizao das aes do THD se resume em inserir e distribuir no preparo cavitrio materiais odontolgicos na restaurao dentria direta. Fazer a remoo do biofilme, de acordo com a indicao tcnica definida pelo Cirurgio-Dentista. Em preveno e promoo: Funes restritas de higienista. Participao em aes educativas.

Discusso

Verificou-se em qual das situaes apresentadas o tcnico representou um potente e valorizado componente de uma equipe de sade bucal ou se, ao contrrio, teve suas atribuies amputadas e/ou desvalorizadas, restringindo seu campo de atuao para ganhos econmicos e universalizao do acesso e utilizao dos servios de sade bucal.

Plano de Reorganizao da Sade Bucal na Ateno Bsica

Visitas domiciliares de THDs e CDs devem ser avaliadas com critrios. Para ZANETTI (2007), rotinas de escovao supervisionada realizadas por THDs e CDs, por exemplo, s se justificam para prestigiar, corrigir, qualificar as rotinas dos multiplicadores e dos ACS

Rotinas de escovao supervisionadas feitas por THD e CD s se justificam quando elas participam como acabamento, como adio, como empenho no aumento global da qualidade da rotina despendida estruturalmente por multiplicadores e ACS. H que se acrescentar que, no existindo ACS, ou multiplicadores, est claro que nesta circunstncia, o THD dever realizar as escovaes.

Na assistncia, o perfil se ajusta Categoria 5, de Garza, e das propostas por Dunning. O desenho propicia, como j citado, um aumento considervel de produtividade e nmero de pessoas atendidas at mesmo com ganhos de produo acima do auxiliar do tipo enfermeira dental. Tambm no fragmenta o trabalho, permitindo-lhe direcionalidade e efeito til. Assim, para que o THD cumprisse otimamente sua funo dentro da equipe de sade bucal, sob o ponto de vista da universalizao do acesso, seu papel fundamental deveria ser, fora da clnica, o de formador de multiplicadores e reforador. E, dentro da clnica, cumprir inteiramente seu papel de operador e terapeuta (seja realizando integralmente os procedimentos reversveis em restauraes, seja os procedimentos bsicos preventivos de periodontia, como os descritos no prprio perfil).

Sob esta viso, as habilitaes do THD no perfil proposto pelo Plano de reorganizao da Sade Bucal na Ateno Bsica so um rol de atributos que valorizam o THD e o inserem como agente importante de sade na equipe, capacitado para introduzir na equipe de sade resultados tcnicos impactantes.

Consolidao das Normas De Procedimento do CFO

A fragmentao do trabalho e a interrupo de sua direcionalidade tcnica (um trabalho comporta incio, meio e fim) retira do profissional sua principal caracterstica de ser um agente promotor de ganhos econmicos, uma vez que a lgica do atendimento se altera completamente em relao s experincias em que o tcnico foi fundamental no aumento de produtividade. Dilema de administrabilidade: ou se obedece ao regulamento do CFO e aloca-se o THD em outras funes, que no as de assistncia restauradora, ou se incorre em descumprimento da norma, ignorando a vedao da escultura. Neste ltimo caso, o gestor, para manter a alta produtividade, estimula o THD para fazer a escultura, e se submete a uma infrao perante o CRO, correndo riscos. O perfil no produz um artefato racional capaz de atuar resultando em um efeito til. Ele um exemplo concreto de que o imperativo tecnolgico no foi o responsvel para a elaborao da norma, mas sim os imperativos sociais, notadamente corporativos. A escolha recaiu sobre critrios sociais conservadores, e no considerou as necessidades objetivas de assistncia da populao que dependem do sistema de sade pblico.

Classificao Brasileira das Ocupaes

Habilita procedimentos privativos do cirurgio-dentista.

Entretanto, se em alguns deles houve exorbitncia nas delegaes, outros poderiam fazer parte das habilitaes do THD, uma vez que o nvel de avano tecnolgico relega tais procedimentos para a seara das atividades delegveis.
Contudo, esto fora do debate atual, sob o aspecto de mais delegaes que as dos outros perfis. Exemplo: a atribuio para sondar a profundidade da bolsa periodontal , que pode carrear para o debate cultural atual mais polmicas desnecessrias. Ainda que nada impea que um auxiliar bem treinado possa atuar propedeuticamente, objetivando coletar informaes para que o CD estabelea um diagnstico, a atribuio em pauta encontra-se em descompasso com o universo simblico dos profissionais graduados. um perfil que plenamente se encaixa na Categoria V, de Garza, e que insere o tcnico na lgica que preside a organizao de servios complexos, e que expressa sua capacidade de cumprir uma finalidade til.

Projeto de Lei 00003/2007, que Tramita no Senado

Novamente se repete aqui a fragmentao do trabalho, onde o princpio da direcionalidade tcnica exige que um trabalho tenha incio, meio e fim. Com a redao do Projeto de Lei, o procedimento s poder ter incio, vedados os demais processos subseqentes. No se baseou em critrios tcnicos, no h indicaes de estudos que afirmem que um auxiliar somente inserindo e distribuindo no preparo cavitrio materiais odontolgicos colaborem para a produtividade. Ao contrrio, a habilitao, como foi redigida, pode resultar em deseconomia, posto que no libera o CD para se ocupar de outra atividade. Significa uma interrupo de processos, que demandar trocas de cadeiras em curto espao de tempo, desnecessariamente. Trata-se de um falseamento, no sentido de que a redao cria efeitos ilusrios de um fim til, mas que, na realidade, remove resultados almejados e nega uma ao inteligente como ardil da razo.

Tambm no campo dos procedimentos preventivos individuais, a atribuio fazer a remoo do biofilme, de acordo com a indicao tcnica definida pelo Cirurgio-Dentista, retira do THD a possibilidade de remoo de trtaros, outra fragilizao do perfil, alm de ser negao acintosa de todas as pesquisas envolvendo auxiliares de higiene dental no mundo. Negao tambm da complexidade da odontologia brasileira, que se apega a atributos simples diante da expanso tecnolgica da rea, por motivos claramente explcitos corporativistas, que visa impor ao sistema pblico de sade um nus pelo fracasso corporativo em controlar uma situao de pletora profissional. Para os procedimentos coletivos, o texto do projeto deixou subentendido uma ampla utilizao do tcnico, que sob a frase participar das aes educativas atuando na promoo da sade e na preveno das doenas bucais, cria condies de atuao do THD como multiplicador e at mesmo de supervisor, uma vez que no se imps vedaes especficas

As caractersticas deste perfil imputam ao THD uma fragilidade tcnica que vai de encontro com as conquistas do sanitarismo brasileiro, que, desde os anos 70, conseguiu inegveis avanos na incorporao de auxiliares na equipe de sade bucal e na definio de seus atributos. Compromete a atuao das equipes de sade do PSF que contam com THD e que se preocupam com ampliao do acesso. Desenhado sob o manto de proteo corporativa, o perfil optou por ser perverso com as necessidades de sade da populao. E, sob a gide de um consenso, negou no debate cultural as valiosas experincias mundiais que so a utilizao dos auxiliares. Acredita-se, que, na prtica dos servios, logo se ver a insuficincia econmica de tal artefato jurdico, se vier a ser aprovado, principalmente nos municpios que utilizam THD em funes de assistncia restauradora e em procedimentos preventivos individuais.

Os perfis se apresentam diversificados, conclamando reparos. O Perfil do PLC 00003/2007, que tramita no Senado, o que aniquila ampliaes delegadas, no levando em conta razes tcnicas embasadas em experincias bem conduzidas. Proporciona limitaes severas na oferta de ganhos econmicos, pois inviabiliza a utilizao do tcnico na assistncia restauradora e limita sua interveno em procedimentos preventivos individuais. Desvaloriza o THD, que deixa de atuar at mesmo como um Higienista Dental pleno, nos moldes consagrados por entidades internacionais. Est em descompasso com as novas diretrizes educativas do ensino tcnico, impingindo a este profissional de nvel mdio um retrocesso considervel, por romper com a direcionalidade tcnica de seu ofcio. Isto significa maior alienao do mesmo em relao ao seu trabalho e cria entraves ao planejamento dos municpios preocupados com a questo de oferta de sade. Possui caractersticas perversas, ao impedir ampliao do acesso, e, se aprovado, dificultar a organizao de programas de sade bucal nos municpios que, porventura contam com o THD na equipe de sade bucal e dele se utilizam plenamente em aes de assistncia e procedimentos preventivos individuais, objetivando ganhos de produtividade.

 Para o PSF, dois perfis se mostraram adequados, embora merecessem reparos: o perfil do Plano de Reorganizao da Sade Bucal na Ateno Bsica.

o perfil proposto pela CBO

Concluso
A pesquisa permitiu ressaltar que os conflitos referentes ao THD ainda no foram superados desde as polmicas envolvendo os THDs treinados para utilizao no PISE, em fins da dcada de 70. Entretanto, no atual momento, a reao ao tcnico veio se mostrar intensificada, capaz de amputar delegaes que j se encontram no imaginrio da prpria Odontologia brasileira, em especial, da Sade Bucal Coletiva.

As caractersticas de pletora da profisso de cirurgio-dentista parece ser o mote que se invoca para aniquilar as habilitaes do tcnico e imputar ao servio pblico o nus de absoro de parcela do contingente excessivo de cirurgies-dentistas formados a cada ano.