Andrea Intriago Velez

DEFINICION

Alteraciones funcionales ocasionadas por la defectuosa capacidad de Defecto de absorcin que afecta el transporte de los nutrientes desde el absorber nutrimentos

borde apical del enterocito hasta su incorporacin a la linfa o al torrente circulatorio

Fase luminar

Las secreciones biliares y pancreticas hidrolizan las grasas, las protenas y los carbohidratos. Un dficit de tales secreciones produce malabsorcin y diarrea Se completa la hidrlisis de los principios inmediatos, los cuales son captados por el enterocito y se preparan para su transporte posterior. La lesin de la mucosa intestinal condiciona los trastornos Incorporacin de los nutrientes a la circulacin sangunea o linftica La insuficiencia vascular o la obstruccin linftica impiden el transporte desde la clula intestinal a los rganos donde se llevan a cabo el almacenamiento y el metabolismo.

Fase mucosa

Fase Posmuco so

Alteraciones de los mecanismos:

M. LUMINAL

dficit de secrecin de enzimas pancreticas o de Sales biliares

hidrlisis incompleta de las grasas y protenas

lesin del enterocito

a) la destruccin del borde en cepillo b) la alteracin del transporte a travs de la clula

de monosacridos, cidos grasos, monoglicridos, pequeos pptidos y aminocidos,

c) alteracin en la formacin de quilomicrones a partir de

los triglicridos y el colesterol.

FACTORES POSMUCOSOS

impide el transporte de los nutrientes desde la clula intestinal a los rganos donde se llevan a cabo el almacenamiento y el metabolismo

Vaciado gstrico rpido o transito intestinal rpido

Menor formacion de micelas Funcin exocrina disminuida secrecin de lipasa reduccin de hidrlisis luminal o ausencia de lipasa pancretica eliminacin de grasa + hipovitaminosis = ESTEATORREA

Reduccin de la superficie de la mucosa por un acortamiento de las vellosidades. Menor funcin de los enterocitos e inflamacin de la mucosa Trastorno de la formacin de quilomicrones y la acumulacin de lpidos dentro de los enterocitos

Vasos linfticos de la mucosa suelen dilatarse y los quilomicrones suelen perderse en la luz intestinal

Disminucin en la secrecin de las proteasas pancreticas ( esenciales en el mecanismo de la absorcin proteica)

Dficit de amilasa pancretica

Disminucin de enzimas en el borde de cepillo

Alteracin de la formacin de micelas debido a una deficiencia de sales biliares. Afectan la formacin y el transporte de quilomicrones
Menor secrecin de pepsina y acido Uso de frmacos inhibidores de la secrecin acida Menor secrecin de factor intrnseco por destruccin de clulas parietales gstricas y anticuerpos bloqueantes

Calcio Magnesio Hierro Cinc

Reduccin de la superficie de la mucosa de absorcin y a una unin luminal a los cidos grasos mal absorbidos

CLASIFICACIN

Hidrolisis intraluminal defectuosa o solubilizacin inadecuada A. Insuficiencia pancretica primaria B. Insuficiencia pancretica secundaria C. Deficiencia de cidos biliares conjugados D. Crecimiento bacteriano 1. Asas ciegas excesivo (desconjugacin 2. Estenosis mltiples de sales biliares) 3. Fstulas 4. Posgastrectomia 5. Esclerodermia y seudoobstruccin

Clula mucosa normal y superficie inadecuada. A. Trastornos primarios de clula mucosa 1. deficiencia de disacaridasa 2. abetalipoproteinemia 3. Malabsorcin de vit B12 4. cistinuria y enfermedad de Hartnup 1. Enfermedad celiaca 2. Enfermedad de Whipple 3. Ileoyeyunitis no granulomatosa 4. Amiloidosis 5. Isquemia del intestino delgado 6. Enfermedad de Crohn

B. Enfermedad del intestino delgado

C. Superficie inadecuada

Obstruccin linftica
a. Linfoma

b. Tuberculosis y linfadenitis tuberculosa

c. Linfangiectasia

Infeccin a. Esprue tropical b. Enteritis infecciosa aguda

c. Parasitosis

Defectos mltiples a. Gastrectoma subtotal b. Reseccin distal del leon, enfermedad o desviacin c. Enteritis por radiacin

De causa inexplicable A. Hipogammaglobulinemia B. Sndrome carcinoide C. Hipotiroidismo D. Diabetes mellitus E. Mastocitosis F. Hipertiroidismo e hipoadrenocorticismo

Malabsorcin causada por frmacos

A. Colestiramina B. Colchicina C. Laxantes irritantes D. Neomicina E. Acido p-aminosaliclico F. Fenindiona

Prdida de peso Esteatorrea >20g

Diarrea acuosa Distensin

Dolor abdominal Meteorismo Timpanismo Borborigmos

Eliminacin de heces voluminosas, de color claro, espumosas, brillantes, flotan en agua, de olor rancio. De 4 a 6 deposiciones en un da, dura semanas a meses

Tetania
Debilidad muscular Parestesias Osteomalacia Hematomas

Equimosis
Glositis Estomatitis Retardo de crecimiento Calculos renales

Amenorrea

Manifestaciones Clnicas por Deficiencias de Vitaminas y Minerales

Vitamina B12 y Folatos Anemia megaloblstica Microctica Glositis Quelosis Estomatitis Vitamina D y Ca Tetania Parestesia Osteomalacia Fracturas patolgicas Vitamina A Ceguera Nocturna Xeroftalmia Xerodermia Vitamina K Equimosis Epistaxis Gingivorragias Zinc Acrodermatitis

Fisiopatologa
Defectos en la digestin y absorcin de los hidratos de carbono. Alteracin del metabolismo de las protenas

Datos clnicos
Diarrea, meteorismo, flatulencia, curva de tolerancia a la glucosa aplanada, deficiente absorcin de la d-xilosa Atrofia muscular, hipodesarrollo, edemas, deformacin esqueltica, fracturas, desmineralizacin, hipoproteinemia. Heces grasientas, plidas y voluminosas. Colesterol srico bajo. Parestesias, tetania, astenia, calambres, signos de Chvostek y Trousseau, osteomalacia, calcio srico bajo Hemorragias, petequias, equimosis. Tiempo de protrombina alargado. Sndrome anmico, parestesia,

Manejo deficiente de las grasas y aumento de sus prdidas, Falla en la absorcin de vitaminas liposolubles y calcio:

Vitamina D y calcio Vitamina A Vitamina K

Fisiopatologa
Vitamina B12

Datos clnicos
Anemia macroctica, bajo nivel srico de B12 y bajo nivel de su absorcin.

cido flico

Anemia macroctica, elevacin del cido flico en el suero

Anemia hipocrmica microctica, hierro srico bajo y baja saturacin de protena fijadora del hierro. Deshidratacin, nicturia, disminucin del volumen plasmtico. Debilidad. calambres musculares, sodio plasmtico bajo. Debilidad. flaccidez muscular, disminucin de reflejos, arritmias, Hipodinamia, tetania, parestesias

Hierro

Perturbacin en el aprovechamiento de las vitaminas del complejo B

Deficiente manejo del agua y sales minerales:

CAUSAS ENTIDADES QUE OCASIONAN SMA

1. Digestin inadecuada por enfermedad heptica y del tracto biliar

2. Sx posgastrectomia

3. Parasitosis intestinal por Giardia lamblia

4. Diabetes mellitus

5. Enfermedad inflamatoria del intestino secundaria a tuberculosis intestinal; recientemente, SIDA.

7. Procesos infiltrativos

6. Sx de intestino corto

8. Deficiencia disacaridasas

de

9. Linfomas

10. Enteropata perdedora de protena

ANATOMA
Datos de estudio histopatlgico de biopsias

PATOLGICA

Infiltrado de macrfagos en lamina propia y tincin PAS

Vellosidades planas o ausentes Infiltrado de linfocitos Ausencia de cel. plasmticas

Infiltracin de la lamina propia y la submucosa con cel. Malignas

Granulomas no caseosos

Invasin de la mucosa por parsitos y adherencia de trofozotos

DIAGNOSTICO

Historia clnica

Antecedentes quirrgicos carencias fsicas de estructuras causantes de proceso motor, secretor y absorcin

Defectos Trastornos de la fisiopatolo funcin gicos mucosa Trastornos inflamatorios o Diabetes infiltrativos Esprue no mellitus tropical Hper/hipopar Enteritis regional Mastocitosis atiroidismo sistmica Sx de Tuberculosis intestinal Deficiencia Estudios Zollingerde de Ellison Amiloidosis disacaridasas laboratorio I. Suprarrenal Enteritis por radiacin o eosinoflica

ALTERACIONES DE LABORATORIO
DEFICIENCIA Hierro Vitamina B12 Vitamina K Vitamina D y Ca Protenas ALTERACIN Anemia Microctica Anemia megaloblstica TP prolongado Hipocalcemia Hipoprotena

 Determinacin de grasa en heces es el estndar de oro para esteatorrea

Mtodo cuantitativo de van de Kamer

Dieta con 100 g/dl de grasa durante 4-5 das

Recoleccin de materia fecal ltimos 3 das

Excrecin de grasa mayor a 5 g/dl es anormal y diagnostica de SAID

Equivale a perdida mayor al 5% de grasa ingerida

 Prueba de tolerancia oral a D- xilosa Provee informacin sobre integridad de mucosa intestinal

Se administran por va oral 25 g de D-xilosa

Se recolecta orina de paciente por 5 horas

Enfermedades de la mucosa de intestino delgado, por alteracin de la absorcin se acompaa de niveles bajos de excrecin urinaria de D-xilosa (<5g)

 Mala absorcin de vitamina B12 se comprueba con la prueba de Schilling

Administracin de vitamina B12 marcada con cobalto por va oral

Se cuantifica excrecin en orina

Si es <8% se confirma diagnostico

 El examen radiolgico mas til en diagnostico es el transito intestinal Hallazgos clsicos:

Moldeamiento

Distencin de asas intestinales

 Puede presentarse endoscopicamente con:

Aplanamiento de valvulas

Toma de biopsia es la mayor utilidad

 Hallazgos mas comunes:

Aplanamiento de vellosidades intestinales

Infiltrado linfoplasmocitario de submucosa

Hiperplasia de criptas

Sobrepoblacin bacteriana
Existe perdida de nutrimentos como:

Carbohidratos

Lpidos

Protenas

Vitamina B12

Enfermedades que comprometen leo terminal

Se ve afectada la absorcin de cidos biliares

flujo hacia circulacin portal e hgado

concentracin en colon y heces

Causan de secrecin de agua y electrolitos

Se produce diarrea

 Causa mala absorcin resultado de capacidad absortiva insuficiente Pacientes sufren principalmente de:

Esteatorrea (por perdida de absorcin de agua, electrolitos y nutrimentos)

Mala absorcin proteica

Mala absorcin de carbohidratos

Mala absorcin de grasas (dficit de vitaminas A, D, E y K)

Dficit de calcio, magnesio, zinc y selenio

Osteoporosis

Por intolerancia a lactosa Dficit de vitamina D Dficit de calcio

Litiasis vesicular

de produccin de sales biliares lleva a una bilis litognica Estasis biliar por de sntesis de colecistocinina

Nefrolitiasis

Ante presencia cidos grasos no absorbidos calcio forma complejos con oxalatos Causa litiasis renal por sales de oxalato de calcio

Es la presencia de malabsorcion intestinal de nutrientes despus de la ingesta de gluten de trigo o protenas derivadas del centeno o la cebada

Anatoma patolgica.
Afecta

la mucosa del intestino delgado

Las lesiones epiteliales Mucosa plana con ausencia completa de vellosidades intestinales Hiperplasia crptica (alargadas)

Perdida polaridad basal y los bordes en cepillo muy atenuados

Celulas de escamosas absorcion cuboides o

Citoplasma mas basofilo Aumenta la celularidad IgA, IgM, IgG

Gluten
a) Fenmenos inmunes
b) Deficiencia enzimtica c) Factores genticos

Enfermedades Autoinmunes ( Sjogren, DM1)

Lipasa, Disacridos Fosfatasa Alcalina Adenosin Trifosfato

HLA DQ2 Y DQ8

diarrea esteatorreica

adelgazamiento progresivo

astenia

Sntomas digestivos

estreimiento

retraso del crecimiento

Ditesis hemorrgica

Insuficiencia corticosuprarrenal

Hipocalcemia

Sntomas Extradigestivos

Hipopituitarismo

Edemas

Osteomalacia y Osteoporosis

a) La biopsia intestinal

Alteraciones caractersticas de la enfermedad

b)

de una alteracin en la absorcin de la mucosa intestinal de uno o ms nutrientes

Debe

demostrarse

la

existencia

c) Las lesiones histolgicas de la mucosa intestinal deben

remitir tras un perodo prudente de tratamiento especfico, que consiste en la supresin del gluten de la dieta.

No puede establecerse por clnica Realizacin de biopsia y estudio histolgico Atrofia vellositaria severa con hiperplasia de las criptas y aumento de linfocitos intraepiteliales

Al menos 3 biopsias intestinales

1 Biopsia
2 Biopsia 3 Biopsia

Atrofia intestinal severa Dieta con gluten

2 aos de dieta sin gluten Normalizacin histolgica

Reaparicin de lesin vellositaria Tras reintroduccin de gluten

Marcadores serolgicos
Antigliadina Antiendomisio Transglutaminasa

Elevados en fase activa

Desaparicin tras suprimir gluten

Nunca debe excluirse el gluten de la dieta sin biopsia previa.

TRATAMIENTO

Supresin de gluten de la dieta

Recuperacin histolgica: 2 aos en adultos, 1 ao en infantes

Excluir temporalmente la lactosa Recomendar una dieta hipoalergnica, hipercalrica o pobre en fibra Suplementos slo en deterioro nutricional importante

TABLA DE ALIMENTOS CON GLUTEN

Lipodistrofia intestinal o granulomatosis intestinal lipofgica

Etiopatogenia
Actinomyces
grampositivo paredes intestinales edematosas y engrosadas

Tropheryma whippelii

Los vasos linfticos de la mucosa y de la submucosa estn dilatados y traducen la obstruccin linftica causada por los ndulos linfticos mesentricos engrosados.

CUADRO

CLNICO
Fiebre

diarrea esteatorreica Dolor Clico abdominal

Prpura

Tetania

Parestesias

DIAGNSTICO
Biopsia Microscopia electrnica.

TRATAMIENTO

Penicilina procana 600.000 U 2 vd, IM/ 10 das

trimetoprima-sulfametoxazol, eritromicina, tetraciclinas y cloramfenicol

BIBLIOGRAFIA
GASTROENTEROLOGIA, Vargas Dominguez GASTROENTEROLOGIA, J.J. Villalobos MEDICINA INTERNA, Farreras

GRACIAS